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Publicaciones de Estudiantes
Autor: Lilian Flores-Beltran
Titulo:
The Auditory-Verbal
Therapy: a Trainning Program for
Professionals in the Field of Hearing
Disorders
Area:
Pais:
Perfil:
Programa: Doctorado en Sociología
Available for Download:
Yes
Diseminar información, ideas innovadoras y
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Sumario
Con base en dos cuestionarios hechos
en los años 2001 y 2004 en 60
centros de
implantes cocleares (IC) en 16
países de América Latina, pudimos
observar un
crecimiento muy rápido de los
programas de IC en nuestra área. A
pesar de tener
problemas demográficos, económicos y
sociales similares, hay diferencias
en la
disponibilidad de recursos entre los
países más ricos o más pobres de la
región, en
donde el idioma Español es el común
denominador. Estos hechos han
implicado un
reto para los profesionales
involucrados en el seguimiento de
los niños con implante
coclear, desde los puntos de vista
de la adquisición de habilidades de
habla y lenguaje
y educativos.
Tradicionalmente la mayoría de los
niños sordos asistían a escuelas
especiales para
sordos, pero el IC ha cambiado los
patrones educativos hacia una fuerte
tendencia
2
hacia la inclusión. No obstante, la
maravillosa tecnología, el
compromiso de los
padres, el interés de los
profesionales y de los maestros de
la escuela en las
necesidades de los niños implantados,
hay muchos factores muy relacionados
con su
desarrollo educativo y por ello, con
la posibilidad de darles el mejor
éxito comunicativo.
Basándonos en nuestra experiencia,
uno de los primeros pasos que se
necesitan para
obtener resultados exitosos, es
contar con profesionales bien
preparados en el área de
rehabilitación. Estamos seguros que
esta parte es actualmente deficiente,
por lo que
queremos conocer el punto de vista
de los padres de los resultados de
sus hijos
implantados en muchas áreas, razón
para llevar a cabo esta
investigación en el área.
Los resultados del tipo de terapia
recibida, las opciones comunicativas,
el
emplazamiento escolar, el tipo de
servicios proporcionados y recibidos,
la facilidad de
acceso a esos servicios, las
actitudes de los padres, los niveles
de desarrollo de
habilidades auditivas y del habla y
lenguaje y las habilidades
educativas, ligadas o no
con la edad y con el tiempo después
de la implantación, el compromiso de
los maestros
de escuela en las necesidades de los
niños implantados, las relaciones
entre maestros
de escuela y terapeutas y otros
aspectos socio-culturales,
económicos y de políticas
educativas, son discutidos. Estos
resultados realzan la necesidad de
implementar
programas y estrategias comunes para
preparar a los profesionales en el
área y
mejorar la situación actual desde
una perspectiva internacional.
Agradecimientos
Este trabajo final es producto de
muchos años de trabajo y esfuerzo en
el campo de
los problemas de audición y lenguaje.
Esto es lo que me ha permitido
crecer y al mismo
tiempo, tener la seguridad de que
nunca terminaré de aprender y de
adquirir todos los
conocimientos que me hacen falta
para ser mejor profesional y mejorar
mis habilidades
y capacidades con los niños sordos.
A ellos les agradezco el impulso que
me han dado
siempre en continuar mi preparación
y estudios, y en tener muy claro que
mientras
sigamos ejerciendo la profesión, ese
compromiso no debe terminar nunca.
Así como
tampoco perder la visión clarísima
de que lo que estudiamos, sirve y
servirá de base
para ajustarnos y aceptar los
cambios, viendo hacia el futuro y no
viviendo del pasado.
Le agradezco muchísimo a mi asesor y
mentor, Dr. Franklin Valcin por la
oportuna y
pronta corrección de todos los
trabajos, motivando así mis deseos
de cumplir y terminar
oportunamente esta importante etapa
de mi vida.
Gracias también a mi mamá y hermanas
por ofrecerme siempre su amor
incondicional y apoyo en todos los
momentos de mi vida.
A las personas a las que les robé
tiempo y atención por cumplir este
deseo, y que
siempre han impulsado y llenado de
amor, comprensión y alegría mi vida:
gracias
Pedro y Viviane.
Finalmente, no puedo dejar de
ofrecer todo mi reconocimiento y
agradecimiento a
todos los padres de niños sordos que
me han enseñado y compartido lo que
no se
aprende en ningún libro o
universidad. Ellos, con sus
experiencias y vivencias me han
hecho, si no una mejor profesional,
sí un mejore ser humano.
4
INDICE
Sumario/Abstract
Agradecimientos
Prólogo
1. Introducción
1.1. Análisis retrospectivo
1.2. Similitudes y diferencias entre
el normoyente y el sordo
1.3. Receptores sensoriales y
niveles psicológicos de la audición
1.4. Los cuatro niveles psicológicos
de la audición
1.5. Efectos de la deprivación
sensorial auditiva
1.6. Identificación y diagnóstico
temprano en los problemas auditivos
1.7. Diagnóstico temprano
1.7.1 Aspectos médicos
1.7.2 Tipos y causas de sordera
1.8. La prevención de los problemas
auditivos
1,8.1. Prevención primaria
1.8.2 . Prevención secundaria
1.8.3. Prevención terciaria
2. Marco conceptual
2.1. Diagnóstico
2.1.1. Aspectos técnicos
2.1.2. Clasificación cuantitativa de
las pérdidas auditivas
2.1.2.1 Investigación del umbral del
reflejo estapedial (URE)
2.1.2.2. Potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC)
2.1.2.3. Electrococleografía
(EcochG)
2.1.2.4
El registro de las emisiones
otoacústicas (EOA)
2.1.2.5
Potenciales evocados auditivos de
estado estable
(PEAEE)
2.2. Adaptación de auxiliares
auditivos
2.2.1. Indicaciones médicas de los
auxiliares auditivos
2.2.2. Prescripción de aparatos
auditivos
2.2.3. Selección del tipo de aparato
2.2.3.1. Auxiliares auditivos
digitales
2.2.3.2. Auxiliares auditivos
osteointegrados
3.
El implante coclear
3.1. Componentes y funcionamiento de
los IC
3.2. Principales desafíos para los
IC
3.2.1. Estimulación acústica vs.
estimulación eléctrica
3.2.2. Interfase bioeléctrica
3.2.3. Complejidad del sistema
auditivo
3.2.4. Destrucción de elementos
anatómicos
5
3.2.5. Complejidad del
lenguaje
3.2.6. Insuficiencia de fibras
nerviosas residuales
3.2.7. Conexiones nervio-cerebro
insuficientes en el niño sordo
3.3. Las etapas de los programas de
IC
3.3.1. Selección de candidatos
3.3.1.1 Protocolo de evaluación de
la percepción auditiva
3.3.2. Implantación Quirúrgica
3.3.3. Activación del Implante
Coclear: mapas y programas
3.3.4. Habilitación o Rehabilitación
3.4. Consideraciones sobre
indicaciones y contraindicaciones
3.5. Consideraciones socio-médicas
3.6. Aspectos éticos del implante
coclear
4.
Desarrollo del lenguaje y el
pensamiento. Aspectos cognitivos
4.1. Pensamiento y lenguaje.
Lenguaje y pensamiento
4.2. Algunos puntos de vista sobre
la adquisición del lenguaje
4.2.1.Teoría de Chomsky
4.2.2. Teoría de Bruner
4.2.3. Teoría de Piaget
4.2.4.- Teoría de Vigotsky
4.3 Algunos aspectos cognitivos
4.3.1 Jean Piaget.
4.3.2 Robert Gagne.
4.3.3 Ausubel.
4.3.3.1 Algunas ideas de aplicación
y comprensión en la teoría de
Ausubel
5. Desarrollo del protocolo
5.1 Objetivos
5.1.1 Objetivos generales
5.1.2 Objetivos específicos
5.2 Justificación
5.3 Material y método
6. Resultados y discusión
6.1. Resultados
6.2 . Discusión
7. Propuesta de acción
8. Fuentes de información
9. Anexos
6
Prólogo
Hace ya varios años que me inicié en
el trabajo con los problemas de
audición y
lenguaje. Este campo de trabajo
implica retos, saber involucrarse
todos los días con los
avances, y por lo tanto, estar
abierto y preparado a los cambios.
No es aplicar los
conocimientos que se obtienen de
base, sino ir mejorando, conforme
van
desarrollándose la ciencia y la
tecnología.
En nada se parecen las sesiones de
trabajo que realizábamos dentro de
los salones
de clases, a las sesiones
individuales de hoy en día, con la
asistencia y el trabajo
paralelo de los padres. Son
justamente ellos los que me han
permitido cambiar
totalmente mi óptica y perspectiva
de trabajo. Son ellos los que nos
permiten crecer y
mejorar nuestra práctica
profesional.
Es con base en esto, que las
personas que trabajamos en este
campo, tenemos la
necesidad y la obligación de
prepararnos siempre y de estar al
día. Estudiar sin
importar la edad mientras estemos en
"activo". Avanzar conforme este
campo crece día
a día. De ahí mi inquietud por
estudiar todo lo relacionado a la
Terapia Auditiva-Verbal,
desde sus inicios con los que fueron
sus fundadores y pioneros: Doreen
Polack, Helen
Beebe y Daniel Ling, entre otros
grandes maestros de la filosofía
auditiva-verbal. Y de
ahí también mi compromiso por
motivar y ayudar a otros
profesionales a que obtengan
esa preparación, convencida además
de que hay muchísima gente con
enormes
capacidades, conocimientos y
entusiasmo.
La historia de la educación del
sordo y del hipoacúsico centrada en
el entrenamiento
de los restos auditivos, es una
historia de siglos. De las épocas de
Ponce de León, del
Abate LEpée o de Samuel Heinecke,
llegamos a Urbantschisch, quien en
1895 public
su libro "Auditory Training for Deaf
Mutism and Acquired Deafness". Poco
después,
Max Goldstein, fundador del
Instituto Central del Sordo (CID) en
1914, desarrolló el
"Método Acústico". No obstante, lo
que verdaderamente revolucion la
atenci n
integral de las personas sordas o
hipoacúsicas fue el desarrollo
comercial intensivo de
los auxiliares auditivos, a partir
de 1940. La miniaturización de
componentes, el
surgimiento del transistor y los
progresos de la tecnología
electroacústica, nos han
conducido más recientemente a los
auxiliares digitales y a los
implantes cocleares.
Es así como de la llamada
"desmutizaci n" de hace mucho, hemos
pasado a la
estimulación integral de la audición
y del lenguaje. El trabajo auditivo
verbal fue
apoyado por la Alexander Graham Bell
Association for the Deaf a través de
George
Fellendorf desde 1978. Después, en
1986, se fundó la organización
Auditory-Verbal
International, Inc. Y hoy en día es
la Alexander Graham Bell Academy for
Listening and
Spoken Language.
Vale la pena subrayar en este
contexto histórico y a propósito de
los contenidos y
de los objetivos de este trabajo,
que no es lo mismo hablar de Terapia
Auditiva-Verbal
(TAV) o de terapia auditivo-oral,
ésta última muy extendida en nuestro
medio. La TAV,
en la que se basan hoy en día
nuestras propuestas, se desarrolla
en ambientes
7
normales y cotidianos, por
lo que en ella, el trabajo de
percepción auditiva no es sólo
un segmento de las sesiones de
trabajo en donde se busca alcanzar
objetivos
específicos practicados
aisladamente, sino la base primaria
que permite el
aprendizaje del lenguaje oral
gracias a experiencias auditivas
específicas, constantes y
siempre significativas.
La filosofía de la Terapia
Auditiva-Verbal (TAV) se centra en
la defensa de los
derechos básicos de los niños para
darles la oportunidad de desarrollar
la habilidad de
escuchar y de usar la comunicación
verbal. La TAV, por lo tanto, se
basa en la
identificación temprana de los
problemas de audición, en el acceso
inmediato a la
mejor tecnología para la
recuperación de la función auditiva,
sea con auxiliares
auditivos o con implantes cocleares
y en el trabajo comprometido con los
niños para
que entiendan el significado de lo
que oye, para que respondan y usen
lo que oyen
como base de sus mensajes, para que
sus padres sean los modelos
primarios y más
importantes en el desarrollo de su
oralización y para que con todo
ello, puedan
insertarse en los ambientes social y
educativo a los que tienen derecho.
Los más importantes órganos de los
sentidos del ser humano son los
telerreceptores: la vista y el oído.
La vista nos pone en contacto con
objetos, con cosas,
con elementos concretos que nos
llegan en una dimensión
específicamente espacial.
El oído nos pone en contacto con
personas, con ideas, con elementos
abstractos que
se dan en secuencias y en una
dimensión temporal. El oído capta el
lenguaje y al
hacerlo, nos permite desarrollar el
propio, porque oír es hablar.
Después, el lenguaje
oral se convierte en la base para
acceder a la lectura y la escritura,
puerta de entrada
de los conocimientos y de la
cultura. Al incrementarse
conocimientos, al establecerse
alianzas y al perfeccionarse el
pensamiento gracias al lenguaje, se
inició el viaje del
hombre hacia la aventura
intelectual. Por ello nuestro
compromiso es muy grande:
porque no solamente manejamos
personas con daños orgánicos o
funcionales sino
porque tenemos en nuestras manos la
posibilidad de reducir o eliminar en
ellos su
discapacidad y su desventaja; porque
de acuerdo con la OMS hay en América
Latina y
en México, respectivamente, 50 y 10
millones de personas con algún tipo
o grado de
problema auditivo y alrededor de un
millón o 200,000 sordos y porque al
actual ritmo
promedio de crecimiento poblacional
en nuestra región, cada año nacerán
o se
convertirán en sordas 10,000 o 2,000
personas más, de las cuales no menos
de la
cuarta parte son candidatas a un
implante coclear (IC). Si sabemos
que desde 1986 en
América Latina y en México se han
implantado alrededor de 5,000 y 1100
personas,
respectivamente, y al mismo tiempo
que cada año hay 2,500 o 500 nuevos
candidatos
a implante coclear, podemos imaginar
el tamaño del desafío.
Hablar de "Terapia", por otra
parte, no es algo que, como
ciertamente ha sucedido,
deba superficialmente satanizarse.
Se ha dicho mucho que el ni o sordo
"no está
enfermo" y que por lo tanto, "no
necesita terapia". Este punto de
vista no solamente es
err neo sino también auto limitante
y obtuso, porque si por "terapia"
entendemos todo
lo que se relaciona con
"tratamiento", con "atenci n",
cualquier ni o, sordo u oyente,
debe ser "tratado o atendido", para
lograr su desarrollo integral y por
supuesto también
su educaci n. Atribuir a la palabra
"terapia" un significado que
únicamente hace pensar
en "medicamentos", es minimizar el
trabajo de los educadores y los
terapeutas de
audición y lenguaje y por eso, no
cabe ninguna duda en la
justificación del término y los
8
propósitos de la Terapia
Auditiva-Verbal en la que se centra
nuestro trabajo. Por todo
ello, ponemos al alcance de los
interesados este texto con la idea
de cumplir con lo que
hace explícito uno de tantos
proverbios chinos: si dos personas
intercambian una
moneda, cada una se queda con una,
pero si dos personas intercambian
una idea,
cada una se queda con dos.
Hellen Keller hace poco más de 50
años nos dijo sabiamente que la
vista acerca las
cosas a las personas, pero que el
oído acerca las personas a las
personas. Por ello,
con el constante compromiso de
consolidar el espíritu que debe
prevalecer en nuestro
campo, se entrega este trabajo con
gran respeto a los terapeutas y a
los educadores,
sin cuya sabiduría, conocimientos,
visión, experiencia y amor por su
profesión, no se
habrían beneficiado miles y miles de
niños hacia los cuales, hoy y
siempre, debemos
seguir manifestando con acciones,
nuestra profunda fe en el poder y en
el milagro de
la audición.
9
Capítulo 1
1.1 Introducción
El sonido implica movimiento. El
mundo está en movimiento. El mundo
es
sonido. El ser humano está rodeado
por fenómenos sonoros que, al
captarse, lo ponen
en comunicación con su medio. Para
los animales, el sonido es fuente
primordial de
información, pues los condiciona
para desplazarse, buscar el
alimento, huir del peligro,
sobrevivir y perpetuar la especie.
En el hombre, el sonido permite la
realización de
conductas no sólo reflejas o
instintivas, sino también
intelectuales. Esto se realiza
fundamentalmente por la modulación
de los sonidos que el ser humano
transforma en
símbolos lingüísticos. Los sonidos
sin lenguaje llevan a la realización
de hechos
precisos frente a situaciones
concretas. El lenguaje permite la
evolución del
pensamiento y la posibilidad de
abstracción.
Nada de esto es posible si el oído
no funciona o funciona
defectuosamente. Más
aún, el oído es la puerta de entrada
y el punto de partida de la
comunicación lingüística
oral, pero no debemos olvidar que es
básicamente por medio del oído como
puede
adquirirse el gran código
comunicativo: el lenguaje escrito.
La mejor demostración de lo
anterior se encuentra en el hecho
bien conocido de que un niño que
nace ciego pero
con su audición intacta, puede
aprender a hablar y tiene acceso a
la lectura y a la
escritura; por el contrario, un niño
que nace sordo no puede aprender a
hablar a
menos que reciba un tratamiento
especializado-, con lo que le
resultará imposible
integrar el aprendizaje de la
lectura y de la escritura. Es así
como el carácter distintivo
humano por excelencia, el lenguaje,
está profundamente limitado en el
sordo, en sus
formas oral y escrita, por lo que
quien se encuentra en esta situación
afronta una
condición que lo coloca en abierta
desventaja en relación con sus
semejantes.
1.1.2 Análisis retrospectivo
La verdadera historia de la raza
humana se inició con el hallazgo de
los signos
vocales. Cuando el hombre pudo
balbucear obtuvo la posibilidad de
alcanzar el
pensamiento abstracto, al igual que
pasar de la simple captación
sensorial a la
contemplación ilimitada de infinito.
Con el lenguaje, descubrió su mundo
interior, se
adentró en el medio y pudo abrir
brecha en los senderos de la
aventura intelectual. No
fue el fuego, ni la rueda, ni los
utensilios primitivos los que
permitieron el avance del
hombre. Es cierto que mientras más
perfeccionados fueron los
instrumentos se
obtuvieron mejores resultados, pero
también lo es que pudieron
compartirse
experiencias, con más detalle,
conforme se desarrolló el lenguaje.
El hombre destacó entre las especies
por el uso inteligente de la mano,
por la
posición erecta y por la oposición
del pulgar, pero principalmente por
la transformación
de la comunicación primitiva en el
medio sutil y refinado que es el
lenguaje. Con este
gran instrumento fue posible
modificar costumbres, fortalecer
conocimientos, establecer
10
alianzas y perfeccionar el
pensamiento. Pero nada de esto
habría sido posible sin la
participación de las complejas
funciones que realiza el aparato
auditivo.
Si preguntamos en cualquier
auditorio qué se prefiere perder, la
vista o el oído, la
mayoría contestará sin duda, que el
oído. Pero esa mayoría responde con
palabras, las
cuales adquirió precisamente gracias
al mecanismo sensorial auditivo. La
vista y el
oído son las dos grandes puertas de
ingreso de la información para el
ser humano y
ninguna de éstas predomina sobre la
otra; cumplen funciones diferentes
pero
complementarias. La vista nos
informa de cosas concretas que se
proyectan en una
dimensión básicamente espacial y
tiene límites como la distancia y la
oscuridad. El oído
está abierto a los estímulos las 24
horas del día y recibe información
en una dimensión
básicamente temporal. Después de
este fundamento sería mejor
preguntar a quien ha
carecido de esos dos sistemas
sensoriales, cuál de los dos
preferiría poseer.
En 1952, Hellen Keller, la
maravillosa mujer sorda y ciega dio
la respuesta en una
visita que realizó a nuestro país.
Expresó que podía imaginar las cosas
que a su vista
estaban vedadas, porque mediante el
tacto sentía las formas, la
consistencia y el
tamaño de múltiples objetos. Agregó
que sabía lo que eran los colores
porque vivía en
el negro e imaginaba el blanco como
el color opuesto a su condición; el
azul era la
brisa fresca de la mañana; el verde,
la consistencia tierna de las hojas
y de los pétalos
de plantas y flores; el rojo el
calor de la mano de un niño entre
las suyas. Sin embargo,
aclaró que nunca había podido
imaginar cómo era el canto de un
pájaro o la risa de un
niño.
El oído es un instrumento básico
para la comunicación. Es inútil
hablar del oído, de
sus enfermedades y de los mecanismos
que las determinan, o hacer
consideraciones
acerca de su identificación,
diagnóstico y tratamiento, si no
pensamos en la
consecuencia funcional de la
audición que es el lenguaje. Es
inútil intentar definir con
exactitud cuánto oye un niño si no
pensamos en sus consecuencias
comunicativas,
tanto en las dificultades de
recepción como en la posibilidad de
expresión. Hablar
significa accionar mecanismos
intelectuales, de memoria,
selectivos, decisivos y
volitivos que matizan, filtran,
modulan y permiten la transmisión
final de impulsos
nerviosos a los órganos expresivos
del lenguaje. Es así como el papel
extraordinariamente complejo que se
realiza en el sistema nervioso
central y en los
campos psicológicos superiores para
expresa una idea, permite la
contrapartida
aferente que origina la
comunicación.
La trascendencia del exclusivo
mecanismo lingüístico del hombre
tiene
implicaciones familiares, laborales
y sociales que deben ser estudiadas
desde
diferentes puntos de vista. De aquí
la importancia y la complejidad de
la comunicación
por medio del lenguaje.
Los problemas de lenguaje son
múltiples y hay una gran variedad de
facetas en los
trastornos de la expresión oral.
Recordemos, a título de ejemplo, las
diferencias que
existen en la recepción y expresión
del lenguaje en niños con menor o
mayor grado de
dificultades auditivas de acuerdo
con el registro cuantitativo de las
pérdidas auditivas
11
periféricas. No es lo mismo un
problema superficial, que uno medio
o profundo de
audición, ni tampoco que este
problema se presente antes, durante,
después o mucho
después del logro del lenguaje.
Tampoco es lo mismo hablar de un
niño sordo de
nacimiento, que de un adulto que ha
perdido la audición. Este último
tiene la ventaja de
haber adquirido el lenguaje, aunque
carga con la enorme desventaja,
fundamentalmente psicológica, de
sentir la privación de algo que
antes disfrutó. Por el
contrario, el niño sordo no sufre
tanto como el adulto la ausencia del
sonido porque no
puede comparar su situación con otra
anterior, pero tiene la enorme
desventaja de la
incapacidad para integrar su
lenguaje o desarrollarlo
normalmente, debido a su
carencia sensorial.
Frente a esta situación se impone,
en primer término, tratar de evitar
que el daño
aparezca, y si esto no fue posible,
identificar el problema. Una vez que
se confirme, es
necesario cumplir, de manera precisa
y concreta, un programa de
diagnóstico. Éste
puede realizarse en los servicios
especializados que existen en
nuestro medio, los
cuales deben estar bien equipados en
lo humano y en lo instrumental para
obtener
resultados útiles y prácticos. Cabe
anotar que el equipo
multidisciplinario dedicado a la
atención del niño sordo no puede
detenerse en el diagnóstico: es
necesario pasar al
aspecto concreto del tratamiento.
En nuestro medio, el objetivo
fundamental del tratamiento debe
tender al
establecimiento del lenguaje oral,
para que el sordo pueda comprender
la palabra
hablada y adquirir los mecanismos
necesarios para la expresión.
La adquisición del lenguaje permite
realizar una secuencia de eventos
acústicos que
obedecen a reglas lingüísticas
perfectamente delimitadas. En
condiciones normales, el
oído analiza y transmite el
lenguaje, con lo cual se logra la
identificación lingüística en
los niveles superiores del sistema
nervioso central. La ausencia o el
deterioro de la
función auditiva limita el
aprendizaje de la correcta expresión
y es así como se
correlacionan los mecanismos de
ingreso y egreso del fenómeno
comunicativo. Oír es
hablar. Quien no oye antes de
adquirir el lenguaje, no lo
desarrolla; quien oye mal,
hablará mal; quien oye poco, hablará
poco. La interrelación entre
audición y lenguaje
es absoluta. Resulta obvio que la
identificación temprana de los
problemas auditivos
lleva a la habilitación o a la
rehabilitación, oportunas, con lo
que se adquieren o
recuperan las funciones ausentes o
limitadas y se permite la mejor
incorporación o
reincorporación social, humana y
afectiva de quienes padecen estos
problemas.
Cabe destacar que el aprovechamiento
de la enorme maleabilidad de la
corteza
cerebral del niño para el
aprendizaje, y fundamentalmente para
el aprendizaje por
medio de una metodología especial,
es lo más importante: mientras más
temprano se
detecte el problema, mayores
posibilidades de reincorporación
integral tendrá quien lo
padece.
Desde el punto de vista psicológico,
la seguridad que da a los padres
saber que
están en el camino correcto,
disminuye la angustia, la sensación
de vacío, la
inseguridad y la frustración,
actitudes que pueden repercutir en
el desarrollo del niño.
12
Además, la posibilidad de un ajuste
temprano a los auxiliares auditivos
eléctricos
permite una mejor aceptación por
parte del propio niño como elemento
integrador de su
esquema corporal y favorece la
adquisición del lenguaje mediante la
metodología
Auditiva-Verbal.
Esta metodología toma al lenguaje
como la clave del éxito de la
enseñanza del niño
sordo. Mientras más rápido se
comunique oralmente un niño, con
mayor facilidad podrá
tener acceso al desarrollo del
pensamiento y a las posibilidades de
evolución
intelectual.
Ahora bien, antes de comenzar con
cualquier tipo de metodología dentro
del trabajo
rehabilitatorio, necesitamos
confirmar el diagnóstico en un
centro especializado. Cada
vez son menos los casos en los que
no se puede integrar un diagnóstico
muy preciso,
por lo que se puede informar a los
padres con exactitud cuál es la
causa de la sordera
de su hijo. No obstante, tanto o más
importante que el diagnóstico es el
programa de
habilitación que el niño debe
cumplir con sus padres. Si la mayor
dificultad del niño
estriba en la recepción de
información acústica y lingüística.
Es primordial dársela por
cualquier medio posible, pero sobre
todo, dados los adelantos
tecnológicos de los que
ahora disponemos, por medio de la
audición residual, sea a través de
la amplificación
auditiva tradicional o a través de
los implantes cocleares. En resumen,
un niño sordo
requerirá de un diagnóstico
temprano, de una eficaz y oportuna
adaptación de prótesis
auditivas o implantación coclear, de
un programa de rehabilitación
Auditiva-Verbal
guiado por terapeutas competentes y
de la participación perseverante,
comprensiva,
paciente y amorosa de sus padres. Es
así como en un trabajo integral,
habrán de
sumarse en beneficio del niño las
habilidades y conocimientos de los
padres, los
médicos y los terapeutas.
1.2 Similitudes y diferencias
entre el normoyente y el sordo
Es importante comparar el desarrollo
de un niño normoyente con el de un
niño
sordo. Desde los primeros días de
nacido, el niño oyente reacciona
ante ciertos
sonidos de manera refleja. En
cambio, el niño sordo no reacciona
ante el ruido, pero
esta ausencia de respuesta no es
captada de inmediato por sus padres.
Éstos
empiezan a inquietarse cuando el
niño, ya más maduro, no responde de
acuerdo con lo
esperado.
A los dos o tres meses de edad, el
niño oyente fija su mirada en los
labios del adulto
que le habla y esboza movimientos
labiales con o sin emisión de voz;
el niño sordo, a
esa edad, presenta características
similares. A los tres o cuatro meses
existen ruidos
que tienen significación propia para
el niño oyente: sabe bien si alguien
entra a su
habitación, si se le está preparando
el biberón o si la madre lo llama,
más adelante,
distingue los ruidos familiares: la
campana, el grifo del agua, la llave
de la cerradura de
la puerta que se abre. En la misma
edad, el niño sordo es indiferente a
los ruidos del
medio. A los cuatro o cinco meses el
niño oyente comienza a distinguir la
entonación
de la voz de los adultos: será
distinto el llamado del regaño; la
mímica que acompaña a
13
algunas palabras es una información
complementaria que el niño recibe y
cataloga en
su corteza cerebral. El niño sordo
de esta edad, percibe poco las
entonaciones de los
adultos, aunque por lo general, los
restos auditivos que tiene, es lo
que más le facilita,
la percepción de los suprasegmentos.
Capta la expresividad de los gestos
y la
acentuación mímica; por ejemplo,
disgustos, alegrías o las llamadas
de atención. A los
cinco o seis meses el niño oyente
comienza a balbucear y emite
numerosos sonidos al
azar; oye al adulto y tata de
imitarlo. Repite sus vocalizaciones
y les añade otros
elementos sonoros. El resultado es
una selección de sonidos que poco a
poco se
aproxima a los modelos del sistema
fonético de la lengua materna. En
ese momento el
niño abandona algunos sonidos
extraños que emitía al azar y que no
pertenecen a su
sistema fonético o fonológico, y
produce otros que se van cargando de
significado. En
la misma edad, el niño sordo que en
ocasiones balbucea de manera similar
al oyente,
lo hace de una manera sensiblemente
menos rica; no comprende los juegos
vocálicos
del adulto y sus sonidos no
evolucionan ni concuerdan con los
modelos del idioma
materno; tampoco significan nada
para él las tonalidades de la voz de
los adultos. A
partir de los 10 o 12 meses el ni o
oyente comprende palabras
familiares: "mamá",
"papá", "leche", "calle", "pasear",
al igual que rdenes simples como:
"dame", "ven",
"párate", "siéntate". El ni o sordo
de la misma edad no comprende las
palabras ni las
órdenes sencillas, a menos que estén
ligadas a la mímica y a los gestos;
por ejemplo,
ofrece un juguete porque el adulto
extiende la mano para pedírselo. Al
año de edad, el
niño oyente amplía considerablemente
su comprensión e incrementa su
vocabulario;
empieza la asociación de dos o tres
palabras; pero la parte fundamental
de la
estructura del idioma se consolida
más tarde., entre los tres y los
cuatro años y medio.
El niño sordo tiene, al año de edad,
una evolución lingüística muy pobre
y sin
consecuencias comunicativas
específicas. Si nadie le presta
particular atención las
emisiones sonora que había hincado
se detienen y el niño empieza a
sumergirse en el
silencio, a manifestarse ajeno a la
palabra y a los ruidos y a no
mostrar ningún interés
por ellos.
La diferencia esencial con el adulto
ensordecido radica en que en el niño
sordo la
audición, mediante la cual germina y
florece la comprensión y después la
expresión del
lenguaje, se afecta desde su
nacimiento o antes de adquirir el
propio lenguaje.
Hoy sabemos que la identificación y
el diagnóstico se pueden hacer muy
tempranamente y que la amplificación
digital o la muy amplia restauración
del canal
auditivo con los implantes
cocleares, permite hoy en día que
los niños sordos aprendan
a escuchar reciban imiten y
adquieran cada vez mas integralmente
sus propios
recursos expresivos.
1.3 Receptores sensoriales y
niveles psicológicos de la audición
Los órganos de los sentidos son para
el ser humano los mediadores entre
las
necesidades internas y las
circunstancias externas. Se les
divide en sentidos
"cercanos", como el olfato el gusto,
y el tacto y en sentidos "lejanos"
como la vista y el
oído. Los primeros reciben
información por medo de los llamados
exteroreceptores; es
decir, los receptores situados en
una particular condición de la
superficie del cuerpo
14
humano. Los segundo reciben
información mediante los
telerreceptores; es decir,
aquellos sistemas sensoriales que
permiten la captación de hechos que
suceden a
distancia. Los órganos de los
sentidos tienen como misión
fundamental mantener al ser
humano en contacto con el medio. No
obstante, el olfato, el gusto y el
tacto son más
primitivos e inmaduros que la vista
y el oído. Como prueba de esta
afirmación
encontramos que en el hombre
primitivo la dependencia de esos
sentidos era mayor
que en el hombre del siglo XXI.
Además, un sujeto afectado en sus
facultades mentales
tiene el olfato como principal
sentido para explorar lo que le
rodea, un recién nacido,
cuyo sistema nervioso es inmaduro,
también se relaciona con el medio
básicamente
por medio del tacto, el gusto y el
olfato.
La vista y el oído son sentidos
bidimensionales, pero el oído
analiza más
parámetros temporales y secuencias
que la vista, y ésta, más parámetros
espaciales
que el oído.
Visión
Audición
Unidireccional.
Multidireccional.
Ausente en el sueño.
Presente en el sueño.
Interrupción de contactos con el
Contactos ininterrumpidos.
medio.
Ausencia con párpados cerrados.
Siempre abierto.
Función ocasional de alerta.
Función de alerta constante.
Campo visual frontal.
Escenario auditivo envolvente.
Concentración de la atención al
Aumento de la atención con
cerrar los ojos.
"apertura" mayor del oído.
Los estímulos permanecen.
Los estímulos son pasajeros.
Sentido espacial.
Sentido temporal.
Cuadro 1. Actuación recíproca
y equipotencial de la vista y el
oído, específica en el ser
humano
Un estímulo visual, por ejemplo, una
pintura, suele ser más duradero que
un
estímulo auditivo: un sonido viene y
se va. El oído capta agrupaciones y
secuencias de
sonidos; en cambio, la letra escrita
se agrupa de manera estable y fija.
1.4 Los cuatro niveles
psicológicos de la audición
1,- Nivel estético.
Aquí se analizan las experiencias
musicales en un plano de
absoluta abstracción.
2.- Nivel simbólico.
Las experiencias lingüísticas
comprendidas en los símbolos que
son las palabras, ofrecen una
especial dimensión a la
potencialidad auditiva. Si
decimos árbol o lápiz,
nos referimos a objetos concretos
conocidos mediante las
experiencias visuales y
auditivo-lingüísticas; en cambio,
conceptos abstractos como fe,
amor, amistad, patria o dios,
adquieren significado solamente por
medio de
explicaciones que requieren del
lenguaje.
15
3.-
Nivel de avisos o de alarma: En este
nivel obtenemos señales de sucesos
cotidianos que se desarrollan a
nuestro alrededor y una información
específica que es
algo más que la sola estimulación
acústica. En el mensaje hay una
carga de
información que podemos analizar en
función de experiencias pasadas. El
zumbido de
una abeja, el timbre de un teléfono
o la sirena de una ambulancia no son
solamente
ruidos o fenómenos acústicos, sino
también algo adicional que nos
informa de otro tipo
de situaciones, relacionadas con las
fuentes sonoras que las producen.
4,- Nivel biológico. Este nos
da el fondo que constituye nuestro
escenario cotidiano:
el ruido del tráfico, de la lluvia o
del viento, los murmullos de la
gente a nuestro
alrededor o os pasos en habitaciones
vecinas. Estos sonidos nos permiten
tener la
sensación de que estamos vivos en un
mundo vivo. Pero carecemos de una
real
conciencia de ese algo, porque lo
captamos de manera automática. Por
su parte, el
sujeto privado de la audici n vive
en un mundo "muerto" y pierde, con
ello, la
posibilidad de establece el binomio
sujeto-hombre.
El sonido es un signo inequívoco de
actividad de la naturaleza que nos
aporta
información acerca del medio y sus
cambios. El sordo privado de esta
información no
tiene ningún mecanismo de vigilancia
que lo advierta. La audici n es un
"perro
guardián" o, más bien, un "perro
escucha" que oye a un extra o en la
oscuridad, aún
antes de verlo. Cuando la audición
se pierde, desaparece uno o varios
de los niveles
mencionados. La audición o la
sordera enriquecen o empobrecen la
vida del hombre,
ya que por ejemplo, la función
simbólica que se realiza a partir de
la audición permite:
a) La comunicación mediante el
lenguaje, tan flexible y rico como
la
compleja carga de experiencias que
se presentan.
b) La clara organización del
pensamiento por medio del esquema
lógico
gramatical del código lingüístico y
de la adquisición de conocimientos y
conceptos superiores.
c) La formalización y la agrupación
con el lenguaje de las libertades y
las
prohibiciones implícitas en un
código moral y en una formación
social y
comunitaria.
1.5 Efectos de la deprivación
sensorial auditiva
No resulta fácil entender los
efectos de la deprivación sensorial
auditiva para quien
es normoyente. Con frecuencia se
sobreestiman o se ignoran sus
facetas. Los efectos
generales de la deprivación auditiva
se relacionan con el grado de
pérdida y con el
momento en que ésta aparece. En el
niño puede afectar gravemente su
maduración, su
crecimiento psicológico y emocional
y sus mecanismos de ajuste con el
medio. El
adulto sordo es pesimista,
manifiesta desconfianza, y se
deprime con facilidad, no por
un rasgo de su carácter, sino por la
pérdida de su relación con el medio.
Si observamos a un niño sordo,
veremos que al jugar, en muchas
ocasiones voltea
con insistencia la cabeza para mirar
lo que sucede a su alrededor,
incluso, sin la
presencia de estímulos específicos.
Solamente puede mantener su
equilibrio
psicológico por medio del constante
control de las circunstancias
externas mediante la
vista, aunque también intervienen el
tacto y la sensibilidad a las
vibraciones. Esta
situación tiene que ser
correctamente encauzada para
concentrar a su atención, con el
16
fin de evitar la dispersión,
mejorar su comportamiento y obtener
los mejores logros en
su proceso de educación y
aprendizaje.
La deprivación sensorial auditiva
muestra efectos evidentes en el
comportamiento.
La pérdida de información en un
canal sensorial reduce las
experiencias preceptúales
recíprocas. El oído capta estímulos
en un fondo envolvente, pero cuando
no existe, la
vista se convierte en muchas
ocasiones en el sentido "líder", ya
no solamente para lo
que el sujeto tiene enfrente, sino
también para lo que está detrás de
él.
En el niño afecta:
En el adulto genera:
-Maduración psicológica
-Pesimismo
-Maduración motora
-Desconfianza
-Crecimiento intelectual
-Inseguridad
-Mecanismos de ajuste
-Depresión
-Desarrollo del lenguaje
-Reducción de experiencias
perceptuales recíprocas
Cuadro 2. Efectos de la
deprivación sensorial auditiva.
Existen muchos estudios acerca de la
relación entre la sordera y la
inteligencia y entre
sordera y desarrollo mental. A pesar
de que el término sordo
proviene del latín surdus,
que significa torpe, y de que
durante muchos años en Estados
Unidos se utilizó el
término "deaf and dumb", que
significa "sordo y tonto", "sordo y
torpe", se ha
demostrado que la repercusión de la
sordera en el desarrollo mental
radica únicamente
en la falta de desarrollo de
lenguaje. La sordera influye también
en la memoria, en la
capacidad de asociar, retener y
evocar contextos. Cuando no existe
un canal auditivo
que permita la recepción y el
registro de experiencias para su
posterior asociación y
evocación, las que llegan al sistema
nervioso central varían en calidad y
en cantidad, al
mismo tiempo, los patrones de los
canales sensoriales que permiten la
activación de
los mecanismos de la memoria tienen
que alterarse y ceder lugares y
posiciones, lo
cual retrasa la evolución de la
misma.
La sordera implica conductas
concretas. Los sujetos normales o
los ciegos pueden
desarrollar conductas más abstractas
que el sordo si no ha sido
rehabilitado, ya que,
por lógica, la abstracción solo es
posible mediante el lenguaje. De
todas maneras, las
dificultades de abstracción del
sordo
deberán considerarse como
secundarias a su limitación
lingüística, pero nunca como
secundarias a una limitación
intelectual.
La sordera influye en la educación,
en el aprendizaje y en el ajuste
psicológico,
emocional y social de quien la
padece. Las operaciones mentales
básicas, como la
cognición, la memoria, el
pensamiento convergente o mecanismo
de deducción, el
pensamiento divergente o mecanismo
de inducción y la evaluación,
también se ven
afectados por la limitación del
lenguaje, con repercusiones en la
educación y en el
aprendizaje, así como en el
desarrollo de la personalidad y el
equilibrio emocional.
17
1.6 Identificación y
diagnóstico temprano en los
problemas
auditivos
Es muy importante distinguir entre
identificación y diagnóstico.
Identificación o
detección- significa la búsqueda
sistemática de problemas en este
caso auditivos- en
una localidad predeterminada.
Diagnosticar significa valorar,
definir y cuantificar las
causas del problema que llevan a la
implantación consecuente de
programas
terapéutico-rehabilitatorios.
En pocas palabras, podríamos decir
que identificar significa separar,
en una
determinada población, los casos en
los que se sospecha la existencia de
problemas
auditivos de aquellos que no los
presentan. Con el diagnóstico, en
cambio, se precisan
las características de un problema
previamente identificado.
La identificación debe ser temprana;
es decir, que los problemas de
audición deben
estudiarse lo más rápidamente
posible cuando son congénitos, esto
es, cuando los
niños nacen con el problema o cuando
éste ha sido adquirido después del
nacimiento.
Existen razones neurofisiológicas,
psicológicas y de índole práctico
que
fundamentan la identificación
temprana: el aprovechamiento de la
enorme maleabilidad
del niño implica que mientras más
temprano se detecte el problema,
existirán mayores
posibilidades de recuperación
integral. Cuando la identificación
se realiza
tempranamente, se facilita la
adaptación oportuna de las prótesis
auditivas.
La identificación puede realizarse
en la época prenatal, perinatal o
postnatal. La
identificación prenatal se hace en
general con base en las llamadas
listas de alto
riesgo, en las cuales se incluyen la
mayoría de las causas posibles de un
problema
auditivo. Si se cuenta con la ayuda
de estas listas y se interroga a los
familiares de un
niño que todavía no nace, pueden
encontrarse antecedentes que
permitan considerar
la posibilidad de que ese niño tenga
un problema auditivo. En esta forma
pueden
preverse las mejores condiciones
para atender las necesidades que se
presentarán
desde el momento del nacimiento.
1.- Historia familiar de hipoacusia
2.- Hiperbilirrubinemia
(>20mg/100ml.)
3.- Infecciones congénitas (rubéola,
citomegalovirus, herpes,
toxoplasmosis).
4.- Anomalías craneofaciales
5.- Prematurez: peso al nacer
<1500g.
6.- Meningitis bacteriana,
especialmente por H. influenzae.
7.- Anoxia o hipoxia neonatal o
Apgar = 0 < 3 a los 5 minutos
8.- Medicación com ototóxicos
9.- Ventilación mecánica = > de 10
días
10.- Síndromes que incluyen pérdidas
sensorineurales
Cuadro 3 Lista de alto riesgo
de problemas auditivos* Joint
Comité on Infant Hearing
(JCIH, 1991)
18
La identificación perinatal se hace
una vez nacido el niño, en las cunas
de los
hospitales obstétricos, donde
existen facilidades para la
investigación de estos
problemas. En general, se pretende
que este programa sea Universal; es
decir, que se
aplique a TODOS los recién nacidos.
Sin embargo, las graves dificultades
sociales,
económicas y culturales, asociadas a
limitaciones de personal y
tecnológicas, hacen
que la identificación universal, sea
en muchas ocasiones, difícil de
lograr,
principalmente en países tercer
mundistas o en vías de desarrollo.
Es por ello que en
algunos de estos países, deberá
buscarse que los neonatos que sí
sean investigados
de manera integral, sean al menos
aquellos que presenten factores de
riesgo de
hipoacusia o sordera con base en el
cuadro 3.
La identificación postnatal se
realiza en las consultas pediátricas
y en las revisiones
médicas que se aplican en jardines
de niños o en las escuelas
primarias.
Además de las listas de alto riesgo,
existen instrumentos
electroacústicos que miden
las respuestas de la estimulación
auditiva. Estos aparatos generan,
por ejemplo, el
llamado ruido blanco, estímulo
parecido al chorro de vapor de una
olla de presión, o
tonos oscilantes. También pueden
utilizarse diversos instrumentos
musicales equipos
para valorar el llamado reflejo de
orientación condicionada o
audiómetros de
identificación. Las pruebas deben
realizarse en lugares tranquilos con
temperatura
media y estable, donde no haya luz o
ruidos excesivos, parta evitar que
interfieran
estímulos indeseados.
Uno de los aspectos más importante
de la identificación temprana es la
valoración
de de las respuestas. Existen muy
diferentes criterios, pero todos
deben tener como
común denominador la constancia
metodológica en su empleo. Se habla
de respuestas
propioceptivas, nociceptivas o
psicológicas; de respuestas grandes,
medianas, débiles
o ausentes; de puntuaciones de 0 a
3, del 0 al 5 o del 0 al 10. Lo
importante no es el
criterio utilizado sino la
constancia y la precisión con que se
valoran las respuestas.
Por medio de la identificación
temprana podemos llegar globalmente
a tres
conclusiones:
-El niño oye
-El niño tiene respuestas dudosas
-El niño no oye
En el primer caso no es
imprescindible realizar algún examen
adicional, en el
segundo deben repetirse los exámenes
de identificación hasta obtener
conclusiones
válidas, y en el tercero deben
aplicarse programas definidos, ya no
de identificación
sino de diagnóstico preciso
19
1.7 Diagnóstico temprano
En relación con este punto, debemos
distinguir tres aspectos
fundamentales: a)
médicos, b) técnicos y c)
psicológicos y pedagógicos.
1.7.1 Aspectos médicos
Los problemas auditivos obedecen a
una raíz o causa orgánica con
lógicas
repercusiones funcionales. En estos
casos aparecen lesiones en el órgano
auditivo, por
lo cual la función no se ejerce
correctamente. El papel del médico
es fundamental para
establecer el origen, la forma de
instalación del problema y sus
implicaciones tanto
para el estado físico y emocional
del enfermo, como para su núcleo
familiar y social.
También le corresponde cuantificar
el problema y a partir de ello
emitir un pronóstico,
así como la proyección hacia un
programa de tratamiento.
La historia clínica es básica para
lograr estos objetivos y, en
especial, para
reconocer las causas del problema.
Con esta información es posible
adentrarse en el
origen y en las situaciones que
desencadenan la seria incapacidad
que significa la falta
de comunicación lingüística.
1.7.2 Tipos y causas de sordera
Generalmente, se habla de problemas
conductivos, sensoriales, neurales y
centrales. Esta clasificación se
refiere a la localización de los
problemas en el aparato
auditivo, desde el oído externo,
hasta la corteza cerebral.
Los problemas conductivos son
aquellos que involucran al oído
externo
constituido por el pabellón
auricular y el conducto auditivo que
termina en la
membrana timpánica- y al oído medio,
que va desde la membrana timpánica
hasta el
inicio de las estructuras nerviosas
del oído interno. Por lo tanto, los
problemas
conductivos implican un trastorno en
el mecanismo de normal conducción
del sonido
desde el exterior hasta las células
nerviosas del oído interno.
En el oído externo
podemos encontrar las llamadas
aplasias o displasias
auriculares, la imperforación o la
atresia del conducto auditivo
externo, las secuelas
traumáticas por cuerpos extraños,
las estenosis cicatriciales, los
tapones epidérmicos,
los quistes sebáceos o congénitos y
algunos problemas de índole tumoral.
Las aplasias
o displasia y la imperforación o
atresia son malformaciones
congénitas; es decir,
defectos en el proceso de formación
de las estructuras del oído externo
durante los
primeros mese de vida en el vientre
materno.
Las estenosis o angostamientos del
conducto auditivo, que también
dificultan el
paso del sonido, pueden producirse
por una operación o por traumatismos
20
accidentales. Los tapones
epidérmicos o los quistes sebáceos
son problemas
relativamente fáciles de resolver.
Los tumores originan problemas más
severos, pero
por fortuna son más raros y
requieren estudios médicos profundos
para su tratamiento.
En el oído medio
también puede existir una gran
variedad de malformaciones
congénitas, como la ausencia de
tímpano, hasta la ausencia total o
parcial de la
cadena de huesecillos, que
transmiten el sonido desde la
membrana timpánica, hasta
las células nerviosas del oído
interno. Además, pueden presentarse
problemas
causados por traumatismos, por
obstrucción de la trompa de
Eustaquio, que es un
pequeño conducto que permite la
ventilación del oído medio a través
de la cavidad oral
o por procesos infecciosos, que son
la causa más frecuente de fallas
auditivas en los
niños. No podemos dejar de mencionar
aquí la fijación del tercer
huesecillo que, al
presentar esta condición, no
transmite los sonidos hasta las
células nerviosas del oído
interno.
La mayoría de estos problemas pueden
ser resueltos médica o
quirúrgicamente.
Pero es más importante considerar
los problemas que se presentan en el
oído interno;
es decir, los problemas a los que
antes clasificamos como sensoriales.
Los problemas del oído interno
pueden ser hereditarios. Entre ellos
tenemos dos
grupos: los síndromes o cuadros de
una enfermedad fundamentalmente del
oído, y los
síndromes o cuadros de enfermedades
en donde existe una afección del
organismo a
la que se asocia un problema del
oído.
Entre los primeros están las
enfermedades de Siebenman, Sheibe y
Mondini, en las
que existen lesiones específicas de
las células nerviosas de la estría
vascular que
permite la irrigación sanguínea del
oído interno o de otros elementos
microscópicos de
sume importancia para la función
auditiva normal.
En el segundo grupo; es decir, en
los que la lesión del oído está
asociada con otros
problemas del organismo,
encontramos:
1.- Las morfodisplasias: en
las cuales existen alteraciones
importantes en la forma
normal de muchos elementos del
organismo, básicamente de la cara y
de la
mandíbula.
2.- Las histodistrofias:
alteraciones de distintos tejidos
orgánicos, que si bien a
veces no se observan, determinan
problemas en la maduración del niño.
3.- Las displasias moleculares
y las enfermedades metabólicas:
el problema no es
visible, pero existen alteraciones
que afectan el crecimiento y la
maduración genera del
pequeño, el cual tiene también un
problema auditivo.
Otra categoría muy importante entre
los problemas que originan fallas
auditivas son
las embriopatías; es decir,
las enfermedades del embrión, entre
las cuales destaca la
originada por la rubéola materna
durante el primer trimestre del
embarazo. Este
período sobresale porque es cuando
se realiza la formación de todos los
elementos del
organismo, y en particular, los del
oído. No sólo la rubéola ocasiona
fallas en la
formación normal del oído, sino
también otras enfermedades que la
madre sufra en esa
21
época, entre las que están la
sífilis y la toxoplasmosis, así como
las causadas por
citomegalovirus, herpes o virus del
sida.
Otro problema que ocasiona lesiones
en el oído es la incompatibilidad
sanguínea
entre la madre y el hijo. Cuando el
factor Rh de la madre es
diferente del de su hijo, el
niño puede tener problemas al sufrir
la destrucción de sus glóbulos rojos
en el
momento del nacimiento; el contenido
de esos glóbulos rojos se fija en
las estructuras
nerviosas del aparato auditivo,
desde las células nerviosas del oído
interno, hasta la
corteza cerebral, impidiendo su
funcionamiento normal. En estos
casos es muy
probable que existan problemas
motores asociados de coordinación
fina y de
maduración psicomotora.
Otras causas de lesiones auditivas
son los medicamentos que afectan al
feto en su
desarrollo, la prematurez, los
traumatismos obstétricos, las
lesiones que el niño sufre
durante el nacimiento y la anoxia o
falta de oxigenación en los primeros
segundos o
minutos del nacimiento. Otras causas
son los procesos infecciosos del
oído interno
laberintitis o neurolaberintitis- y
la meningitis cerebroespinal,
ocasionada por el
meningococo, por el bacilo de la
tuberculosis o por virus que atacan
el sistema nervioso
central.
Entre otros factores notables de
sordera está la administración de
medicamentos
que tienen una acción tóxica sobre
el oído interno. Hace algunos años
se utilizó la
estreptomicina y la
dihidroestreptomicina, que por
fortuna casi han desaparecido del
mercado. Sin embargo, existe un
enorme grupo de antibióticos, los
llamados
aminoglucosidos, cuyos efectos
tóxicos deben ser conocidos por los
médicos. La
kanamicina, la tobramicina y la
gentaminicia, entre muchos otros de
este grupo
químico, pueden provocar lesiones
importantes en el oído.
Cuando un niño presenta algún
problema de tipo infeccioso en los
primeros meses
de vida y es llevado al pediatra, en
muchas ocasiones recibe este tipo de
antibióticos.
Es justo mencionar que en ocasiones
la gravedad del problema infeccioso
haga
necesaria la aplicación de un
medicamento que pone en peligro la
audición, pero los
padres de familia deben estar
concientes de lo que se les
administra a sus hijos para
que, en caso de que aparezca un
problema auditivo, la causa sea
fácilmente
identificable y no sea necesario
recurrir a exámenes largos y
costosos que solo
propician retraso en la iniciación
de los programas de tratamiento.
Deben extremarse
los cuidados con cualquier
medicamento. Hay compuestos
hormonales, bióxido de
carbono, cloroformo o éter y
anestésicos locales, cisplastino
usado en tratamientos
contra el cáncer, corticosteroides,
rayos X o rayos gamma utilizados
muchas veces en
el período prenatal, que pueden
también lesionar al oído interno.
Las gotas nasales que
se utilizan para resolver
obstrucciones intrascendentes de las
vías respiratorias
superiores, muchas veces sólo
facilitan las infecciones del oído
medio, que al volverse
crónicas, ocasionan perjuicios en la
audición.
También debe propiciarse la
protección del niño contra el ruido.
Se han realizado
estudios experimentales que
demuestran que las vibraciones de
algunas cunas de
22
sanatorios obstétricos son motivos
de lesiones del oído interno.
Además, la excesiva
limpieza de los conductos auditivos
origina infecciones cutáneas que
pasan al oído
medio y que facilitan los procesos
patológicos del oído interno. Por
último, no podemos
soslayar las enfermedades
sistémicas; es decir, aquellas que
afectan a todo el
organismo del niño, y los
traumatismos craneoencefálicos, que
si bien en muchas
ocasiones no tienen secuelas, pueden
ser el punto de partida de
trastornos auditivos
severos.
Como se ha dicho, existe una enorme
variedad de factores que producen
trastornos
de la audición. De ahí la
importancia de la exactitud en el
diagnóstico, el cual debe
describir también la forma en que el
problema se presentó, su
localización y su
cuantificación, para fundamentar las
base del tratamiento que debe
aplicarse.
[E] Oído Externo. [M] Oído Medio.
[I] Oído interno.
23
Oído Interno. Contiene los órganos
para el balance y los sentidos.
Cóclea: órgano de audición en forma
de caracol.
Comparación de su tamaño con una
moneda de un centavo norteamericana.
1.8 La prevención de los
problemas auditivos
El ideal por excelencia de la
medicina es la prevención de las
enfermedades, lo que
evita la necesidad de curarlas. Y si
bien nuestro campo de trabajo, se
consideró y se
sigue considerando erróneamente
ligado a la medicina de
rehabilitación, es indudable
que tiene muchos más objetivos que
los que se pueden imaginar en el
campo de la
prevención. Por ello, las
principales acciones de lo que se
considera la prevención
primaria, secundaria y terciaria de
los problemas auditivos, las
describiremos a
continuación.
1,8.1 Prevención primaria
Las medidas de prevención primaria
implican la real y verdadera
prevención, en el
más estricto sentido de la palabra.
Su objetivo principal es evitar el
daño de un órgano
o la disfunción de un sistema. Los
mejores ejemplos están en la
vacunación contra la
rubéola para que la madre embarazada
no la adquiera, evitando así la
posible sordera
del hijo en formación. Otro ejemplo
se relaciona con la prevención de
traumatismos,
con las restricciones para la
administración de antibióticos
ototóxicos o con medidas
contra el alcoholismo o la
desnutrición de la madre gestante.
En la prevención primaria
se trata de evitar la
aparición de la enfermedad, con lo
que se protegen órganos y se
mantienen funciones. También deben
considerarse como importantes
acciones
preventivas, los programas de
promoción y de educación para la
salud. La difusión de
24
causas de problemas auditivos para
tratar de evitarlos o de disminuir
sus efectos,
facilita, por medio de
procedimientos sencillos y
prácticos, que pueden evitarse a
tiempo o que se identifiquen lo más
tempranamente posible.
En la actualidad los medicamentos
del grupo de los aminoglucósidos
constituyen
una de las causas más frecuentes de
sordera infantil. En estos caso no
se trata de
plantear artificialmente el dilema
"la vida o la audici n", porque
antes de estampar la
firma en una receta debe haber
conciencia de la enorme
responsabilidad que implica
una prescripción por el daño que
puede ocasionarse, frente a un
beneficio que quizá
pudiera obtenerse con otros
procedimientos terapéuticos o con
sustancias que no
hacen daño a las finas estructuras
del oído interno
1.8.2 Prevención secundaria
En este nivel se busca la
identificación y el
diagnóstico tempranos de un
problema,
además del tratamiento oportuno del
mismo, para evitar la discapacidad.
Aquí están
comprendidos los programas de
Identificación Neonatal Universal o
Selectiva, el
tratamiento de las otitis medias
crónicas y la cirugía del oído en
caso de daño orgánico
y para evitar la aparición de
impedimentos sensoriales auditivos.
Nunca se insistirá de
más en la necesidad clínica de
correlacionar las fallas auditivas
con las imperfecciones
o el retraso en el desarrollo del
lenguaje. El papel del pediatra en
este aspecto debe ser
considerado como fundamental. La
función del audiólogo en el
diagnóstico, es tan
importante, que constituye una de
las grandes razones de la existencia
de esa
especialidad.
En la cuna de los hospitales
obstétricos o en los servicios de
Neonatología, el
pediatra deberá atender,
principalmente los siguientes
problemas:
1.- Las malformaciones
craneofaciales y del aparato
auditivo: en muchas ocasiones
son evidentes, pero otras veces
forman parte de cuadros muy
complejos unilaterales o
bilaterales. Si el examen que se
hace al niño es rápido y
superficial, puede faltar
información útil al respecto.
2.- La otitis del recién nacido:
es excepcional, pero existe y hay
que saber
detectarla, a pesar de las
dificultades para examinar la
membrana timpánica y para la
práctica de eventuales técnicas de
curación en el recién nacido.
3.- La disfunción auditiva:
para medirla existen aparatos
sencillos con generadores
de ruido o de tonos de frecuencia
modulada que varían la intensidad de
los estímulos.
1.8.3 Prevención terciaria
Este nivel de la prevención busca
lograr la habilitación o
rehabilitación con el
específico objeto de disminuir o
anular los efectos que provoca la
desventaja conocida
por su nombre en inglés, como
handicap. Los ejemplos se
centran aquí en la terapia
auditiva-verbal, la estimulación
temprana, la preparación de los
padres para colaborar
con los procedimientos especiales y
para lograr la inserción social que
debe
25
corresponder a todo ser humano.
Además como uno de los grandes
campos de trabajo
y audiológico, para evitar la
desventaja antes mencionada, están
los programas de
adaptación de auxiliares auditivos y
más recientemente, los de implantes
cocleares,
que mencionaremos en otras materias
26
Capítulo 2
2 Marco conceptual
2.1 Diagnóstico
Los exámenes especializados en este
campo permiten la integración del
diagnóstico y
el juicio acerca de sus avances, por
medio de revaloraciones periódicas.
Los exámenes
especializados en el campo de la
audiología y la foniatría son
básicamente médicos,
pedagógicos y psicológicos.
En el primer contacto entre el
médico y el paciente no es adecuado
llevar al niño a
una cabina silente o
sonoamortiguada. La entrevista debe
realizarse en un consultorio
en el que existan algunos juegos que
sirvan para entretenerlo. Se
aconseja evitar la
bata blanca, que en muchas ocasiones
evoca para el niño experiencias
hospitalarias o
de consultorio molestas, dolorosas o
desagradables. Abordar al niño no es
fácil. Hay
que investigar sus reacciones para
planear posteriormente la estrategia
más indicada
en la cabina silente. Los niños muy
pequeños se fatigan con facilidad,
son inestables y
no mantienen por largo tiempo su
atención. Por ese motivo, prolongar
un examen
dudoso es totalmente inútil. Es
mejor repetirlo algunos días después
para obtener
conclusiones más certeras, ya que,
como señalaba desde hace mucho
Decroix, la
repetición de pruebas es una norma
en audiología infantil, más
constante mientras
menor sea la edad del niño. Los
niños a los tres años, y en algunas
ocasiones desde
los dos años pueden responder a un
examen de los llamados reflejos
condicionados
por juego; pero cuando el niño es
menor, será necesario recurrir a
técnicas objetivas
para determinar la audición. Las
técnicas subjetivas, que se
practican en niños
mayores o en adultos, implican la
participación del sujeto.
Las pruebas objetivas buscan
directamente el objeto de
nuestras investigaciones; es
decir, determinar la audición. Pero
antes de aplicar estos exámenes, la
observación
clínica el examen acumétrico (por
medio de diapasones, instrumentos
musicales o
juguetes sonoros) son un elemento
muy importante para tener una visión
general del
estado auditivo del pequeño
paciente.
Históricamente tuvimos a nuestra
disposición el Peep-Show, descrito
en 1947 por
Dix y Hallpike, y el equipo que se
utiliza para obtener el llamado
reflejo de orientación
condicionado, descrito por Suzuki y
Ogiba en 1959. En ambas técnicas se
utilizaron
reflejos naturales con base en la
estimulación auditiva que provoca
una respuesta del
niño, esta respuesta debe ser
recompensada para facilitar otras
que nos permitan
valorar su condición auditiva.
Otro método de la investigación de
la audición en niños muy pequeños es
observarlos en cabina silente y en
campo libre, cuando se le estimula
por medio de
27
bocinas y no de auriculares
en los oídos. En general, los
sonidos que se le mandan
corresponden a motores de
automóviles, máquinas eléctricas
hogareñas, ruidos de
agua, puerta que se cierra o cuchara
que golpea el biberón, que son
sonidos o ruidos
de la vida diaria. Este método,
aunque no permita una cuantificación
precisa, aporta
datos de suma utilidad en caso de
duda.
Los exámenes mencionados permiten
una valoración inicial de un
problema
auditivo. No obstante, para
determinar la aportación temprana y
correcta de auxiliares
auditivos, es necesario recurrir a
la metodología objetiva en la que no
necesita una
participación refleja o voluntaria
del niño examinado.
2.1.1 Aspectos técnicos
Entre 1930 y 1960 se propusieron y
utilizaron algunos métodos objetivos
para
explorar la audición como el
registro de variaciones del ritmo
cardiaco o respiratorio
provocadas por ruido, la búsqueda
del reflejo psicogalvánico o
elctrodermal. Los
resultados obtenidos con estos
procedimientos fueron poco
satisfactorios, tanto por las
frecuentes fallas técnicas como por
la imprecisión y la variabilidad de
los resultados.
Después de este periodo se han ido
desarrollado otras técnicas
objetivas para medir la
audición que actualmente se basan en
cinco grandes metodologías:
1.- Investigación del umbral del
reflejo estapedial (URE)
2.- Potenciales evocados auditivos
de tallo cerebral (PEATC).
3.- Electrococleografía (EcochG).
4.- Registro de las emisiones
otoacústicas (EOA).
5.- Potenciales evocados auditivos
de estado estable (PEAEE).
2.1.2 Clasificación cuantitativa
de las pérdidas auditivas
La cuantificación de las pérdidas
auditivas periféricas tiene bases
médicas y
acústicas en un contexto social y
educativo. En la práctica, la
correlación acústico-
clínica en la que se apoya la
clasificación cuantitativa establece
el paralelismo que
existe entre los problemas de
captación de determinadas presiones
sonoras y los
trastornos del lenguaje que se
derivan de esos problemas auditivos.
El pediatra, el
neurólogo y el otorrinolaringólogo
tienden particularmente a establecer
clasificaciones
etiológicas o anatomotopográficas;
es decir, a clasificar los problemas
con base en su
causa y su clasificación. Pero esto
no es suficiente; la clasificación
cuantitativa debe
ser considerada como la base para la
rehabilitación de quienes carecen de
soluciones
médicas o quirúrgicas para su
trastorno.
De hecho, como mencionamos con
anterioridad, los problemas
conductivos que
afectan a los oídos externo y medio-
tienen posibilidades de resolución
médica o
quirúrgica; por el contrario, los
problemas sensoriales no tienen
resolución similar salvo
en lo que se relaciona con los
implantes cocleares. Es precisamente
por esto que
estamos obligados a pensar en un
programa que sea terapéutico y a la
vez
rehabilitatorio en el que la
pedagogía especial es en
particular trascendental.
28
La clasificación cuantitativa de
las pérdidas auditivas periféricas
lleva al
establecimiento de nueve categorías
con base en las respuestas que se
obtienen en
los exámenes de medición de la
audición. La audiometría permite ver
claramente que
mientras más afectada está la
función auditiva mayor descenso
tienen, en la gráfica
que registra las respuestas, las
curvas correspondientes. Este
descenso está
relacionado con la necesidad de
enviar mayores intensidades
auditivas a un sujeto
para que pueda captar determinado
tipo de sonido. La intensidad de los
estímulos
auditivos se mide en decibeles, esto
es, la unidad de presión sonora o
intensidad del
sonido. En las gráficas que
registran estos datos, la escala de
decibeles va de 0 a 120.
Un oído normal dará respuestas en la
zona que no rebasa los 20 decibeles;
los
oídos afectados por debilidades
auditivas se manifiestan con curvas
cuyos promedios
están entre los 20 y los 90
decibeles, y los considerados
anacúsicos; es decir, que si
bien alcanzan a captar algunas
respuestas, no pueden recibir los
sonidos del lenguaje,
lo harán con promedios mayores de 90
decibeles. Estos promedios se
obtienen de la
suma de decibeles que necesita un
sujeto para oír en cada una de las
frecuencias
centrales de la gráfica audiométrica
que corresponden a los sonidos del
lenguaje- y
una simple división entre cuatro.
dB
B
Log.
Int. acústica
Unidad comparativa
0
0
1
1
1 mm.
10
1
10 1
10
1 cm.
20
2
10 2
100
1 dm.
30
3
10 3
1000
1 M.
40
4
10 4
10000
10 M.
50
5
10 5
100000
100 M.
60
6
10 6
1000000
1 Km.
70
7
10 7
10000000
10 Km.
80
8
10 8
100000000
100 Km.
90
9
10 9
1000000000
1000 Km.
100
10
10 10
10000000000
10 000 Km. ¼ M.T. *
110
11
10 11
100000000000
100 000 Km. 2 ½ V.T. **
120
12
10 12
1000000000000 1 000 000 Km. 25 V.T.
**
Tabla 1 Tabla comparativa de
la escala decibelimétrica,
equivalente en Bels, con la
escala logarítmica con unidades de
intensidad acústica y con unidades
de longitud.
* Meridiano terrestre
** Vueltas a la Tierra
Las debilidades auditivas se
clasifican también en función de su
profundidad.
Entre 20 y 40 decibeles están las
debilidades auditivas
superficiales, divididas a su
vez en dos grupos, a y b,
de diez decibeles cada uno; entre 40
y 70 decibeles
tenemos tres grupos, también de diez
decibeles cada uno, que corresponden
a los
grupos a, b y c
de las debilidades auditivas
medias, y entre 70 y 90
decibeles están
finalmente los grupos a y
b de las debilidades auditivas
profundas.
29
La clasificación cuantitativa
establece no solamente la
profundidad de la pérdida,
sino su relación con la dificultad
de expresión del lenguaje. Un niño
con audición
normal, en general desarrolla
generalmente su lenguaje. Un niño
anacúsico no
desarrolla su lenguaje si la
anacusia apareció antes del
nacimiento o después del
mismo, pero antes de la adquisición
del lenguaje, si no se utiliza la
tecnología y la
pedagogía de hoy de manera conjunta
y tempranamente.
Por último, los niños con problemas
auditivos superficiales, medios o
profundos
tendrán problemas superficiales,
medios o profundos en la adquisición
y evolución
de todos los aspectos de su
lenguaje, principalmente cuando la
falla auditiva se
haya presentado antes del nacimiento
o antes de la adquisición del
lenguaje.
La clasificación cuantitativa de las
pérdidas auditivas periféricas es de
particular
interés tanto en el campo
audiológico y foniátrico, como en el
de la terapia
especializada en la audición y el
lenguaje. La mayor o menor
profundidad de una
pérdida auditiva relacionada, desde
luego, con la época en que apareció,
repercutirá en mayor o menor grado y
de forma exactamente proporcional en
el
proceso de desarrollo del lenguaje.
Es muy clara la correlación que
existe entre los
dos grandes procesos del fenómeno
comunicativo lingüístico: la
recepción que se
realiza mediante el oído, y la
expresión, que tiene su punto de
partida en el
funcionamiento normal del aparato
auditivo.
Audición Normal
20
A 30
Debilidad auditiva superficial
B 40
...............................................................................................................................
A 50
Debilidad auditiva media B 60
C 70
...............................................................................................................................
A 80
Debilidad auditiva profunda
B 90
...............................................................................................................................
Anacusia 120
Tabla 2 Clasificación
cuantitativa de las pérdidas
auditivas periféricas
Promedio de pérdida en las
frecuencias del lenguaje (0.5-3 kHz)
Considerado en dB HL ISO
30
2.1.2.1 Investigación del
umbral del reflejo estapedial (URE)
Esta técnica se basa en la
posibilidad de medición, por medio
de aparatos muy
precisos y muy especiales, de las
variaciones de impedancia del oído
producidas por la
pequeña contracción de un músculo
del oído medio. Estas variaciones
solamente se
producen cuando se presentan sonidos
de gran intensidad. La técnica y la
práctica del
examen son muy sencillas.
Este reflejo protege al oído de
sonidos intensos. Al ocurrir ello,
el músculo estapedio
se contrae y torna más rígida a la
cadena y al tímpano. Estos cambios
pueden ser
detectados por el instrumento de
inmitancia (usualmente mal llamado
impedanciómetro). La vía aferente es
a través del nervio auditivo, y la
eferente a través
del nervio estapedial (rama del
nervio facial). Aparece con
intensidades de 70-80 dB y
es consensuado (aparece en ambos
oídos). Puede ser estimulado y
detectado en el
mismo lado (ipsilatetal) o
estimulado en un oído y detectado en
el otro (contralateral).
El uso práctico de esta prueba es
que si hay una pérdida conductiva de
más de 30
dB, no hay reflejos contralaterales
aún si la pérdida es unilateral. Si
la pérdida es
unilateral, se puede obtener reflejo
ipsilateral en el lado sano. Por
otra parte, si hay
reflejos ipsilaterales bilaterales
pero no hay contralaterales, se
sospecha una lesión a
nivel del tronco cerebral (eg. Placa
de esclerosis múltiple). También se
puede evaluar
decaimiento y latencia para detectar
lesiones retrococleares, así como
también se
puede usar para diagnosticar
compromiso del nervio facial (que
inerva al músculo
estapedio) y como una forma
indirecta de determinar pérdidas
auditivas (la vía aferente
del reflejo va por el nervio
auditivo.
En cirugías de implante coclear se
puede comprobar el funcionamiento
del implante
y la capacidad de estimular el
nervio auditivo, provocando un
reflejo estapedial,
estimulando eléctricamente a través
de los diferentes electrodos. Esto
se denomina
reflejo eléctrico estapedial.
El umbral del reflejo acústico del
martillo necesitará 15 dB más que su
homólogo
estapedial para desencadenarse.
Para las normas de realización se
requiere primeramente la calibración
del equipo.
Este se deberá de realizar
diariamente con la sonda adaptada a
una cavidad adaptada
de metal o plástico duro que
proporciona el fabricante del
instrumento. También es
necesario realizar un calibrado
biológico diario en un oído conocido
(puede ser el del
explorador siempre y cundo no
presente patología otológica
alguna). Será necesario
realizar la comprobación del
funcionamiento del aparato y la
calibración en laboratorio
cada seis meses.
El paciente deberá de estar sentado
en una habitación silenciosa, con
ruido
ambiental inferior a 50 dB Será
necesario realizar una otoscopia por
si existe cerumen,
inflamación, otorrea, o alguna
anomalía que pueda contraindicar la
realización de la
prueba. Es necesario describirle
brevemente al paciente en qué
consiste la prueba y se
31
le indica que no haga
movimientos con la boca y la cara,
principalmente que no haga
movimientos deglutorios durante la
misma. En los niños estas
instrucciones pueden
modificarse en relación a la
colaboración del niño.
2.1.2.2 Potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC)
Es uno de los métodos objetivos más
conocidos y usados en la actualidad
para
medir la función auditiva. La
técnica se basa en el estudio de los
cambos bioeléctricos
de los diversos puntos por donde
pasa el estímulo auditivo en su
camino hacia la
corteza cerebral o en las
modificaciones eléctricas de la
actividad de la propia corteza
cerebral provocadas por un estímulo
sonoro.
Su realización es simple y su costo,
comparado con otras técnicas, no muy
alta.
Debe aplicarse en una fase de calma
motora y sensorial, lo más completa
posible, por
lo que en muchas ocasiones es
necesaria una medicación sedativa
ligera. Esta será
simple y no perseguirá fines
anestésicos. No implica ningún
peligro para el niño y se
emplean técnicas, equipos y personal
especializado. El niño es acostado y
se le
colocan unos electrodos en la cabeza
y los auriculares en los oídos.
Por medio de los auriculares el
investigador pasará los estímulos
que considera más
convenientes mientras que los
electrodos recogen las variaciones
de la actividad
eléctrica. Cuando el estímulo pasa
por la vía auditiva, se registran
cambios eléctricos
en los diversos puntos por donde la
estimulación necesariamente tiene
que hacer
relevo. En condiciones normales, se
obtienen una serie de trazos en
forma de ondas
que nos indican el nivel de audición
del examinado; cuando estas ondas no
existen, la
ausencia de respuestas señala con
toda seguridad una falla funcional
del oído. En lo
que antes era la audiometría
electroencefalográfica se obtenían
respuestas de la
corteza cerebral que eran difíciles
de evaluar por las variaciones
causadas por las
condiciones de vigilia, sueño o
excitabilidad motora del niño.
Esta "interferencia" de la corteza
cerebral no existe cuando tratamos
de obtener las
respuestas evocadas del tronco
cerebral, por lo cual esta última
técnica es la que
mayor desarrollo y firmeza clínica
que tienen actualmente los gabinetes
audiológicos.
El interés de este segundo
procedimiento es indiscutible en la
audiología infantil.
Además, es posible practicarlo a
cualquier edad, no es desagradable
para el niño, ya
que la colocación de los electrodos
es totalmente indolora; no necesita
anestesia,
puede repetirse sin problemas cuando
las condiciones técnicas del primer
registro
resulten poco favorables y permite
la determinación global de los
niveles auditivos. Esto
último lleva directamente a la
posibilidad práctica de la
adaptación temprana de
auxiliares auditivos. Cabe mencionar
que es una técnica muy confiable
como desde
hace años quedó demostrado por las
estadísticas de Morgon, en las que
la
confiabilidad era superior al 94%.
32
Foto 1
Potenciales Evocados.
Foto 2 PEATC en proceso de
realización.
Los PEATC no nos muestran resultados
en las frecuencias graves, sino que
su
análisis e investigación de la
pérdida auditiva, es a partir de las
frecuencias agudas de
los 2000 Hertz.
2.1.2.3 Electrococleografía
(EcochG)
Al igual que la audiometría por
respuestas evocadas, el
electrococleograma
utiliza las técnicas electrónicas
modernas de premediación, pero se
basa en la
investigación y en el estudio de los
potenciales cocleares; es decir, en
la actividad
específica de las células y fibras
nerviosas en el oído interno. En
esta prueba se
obtienen respuestas de la actividad
precisa de esas células y fibras
nerviosas. En la
técnica anterior también captamos
indicios de esa actividad, pero de
una manera
indirecta; es decir, mediante las
respuestas que se registran en los
distintos puntos
de relevo del paso del estímulo
acústico desde el propio oído
interno hacia la corteza
cerebral.
En la electrococleografía se coloca
un electrodo a través de la membrana
timpánica, previa anestesia local o
general, empleando un microscopio
especial.
33
Algunos investigadores no colocan el
electrodo en el fondo del oído
medio; es
decir, en la mayor proximidad de las
células nerviosas del oído interno,
sino en el
lóbulo de la oreja o en el conducto
auditivo externo para evitar la
perforación de la
membrana timpánica, pero la
confiabilidad de las respuestas
resulta sí bastante
menor por dos razones fundamentales:
a) Disminuye la amplitud de la
señal, obligando a un proceso de
computación
electrónica más largo y con mayores
posibilidades de distorsión en el
procesamiento electrónico de los
datos.
b) La relación entre la señal y los
artefactos adicionales a ella es muy
desfavorable, lo que precisa de un
análisis electrónico, con mayores
posibilidades de distorsión.
La electrococleografía permite el
estudio de la función de las células
ciliadas del
órgano de Corti y la respuesta
integral del nervio auditivo en su
primera porción. Las
respuestas obtenidas son de suma
importancia, puesto que nos indica
si el órgano
receptor, el oído interno y el
nervio auditivo están funcionando de
manera normal. El
problema es que la introducción del
electrodo, por ser dolorosa, amerita
el uso de la
anestesia general en los niños, con
el fin de producir la inmovilidad
necesaria para el
buen desarrollo del examen.
La determinación de umbrales
auditivos por medio de esta técnica
requiere de un
equipo microscópico, quirúrgico
anestésico y de un lugar especial
para su
realización, que junto con el alto
costo del equipo audiológico, la ha
confinado sólo a
clínicas grandes o a importantes
centros hospitalarios.
2.1.2.4 El registro de las
emisiones otoacústicas (EOA)
El registro de las Emisiones
Otoacústicas (EOA) nos permite
explorar la función
auditiva periférica con profundidad
y detalle, por lo que constituye una
nueva
herramienta para el estudio de los
trastornos auditivos. Las EOA
representan la
energía acústica generada en las
células ciliadas externas de la
cóclea y captada en
el oído externo con un micrófono.
La presencia de procesos activos que
ocurren en la cóclea y que son
capaces de
generar energía detectable, fue
planteada por primera vez por Gold
en 1948 y
demostrada por Kemp 30 años después.
En 1977, en Londres, Kemp se colocó
una
sonda con un micrófono y un
amplificador en su propio oído,
registrando por primera
vez sonidos provenientes del oído
interno. Desde ese momento se inicia
un acelerado
desarrollo científico y tecnológico
que permite hoy en día el empleo de
modernos
equipos de registro de Emisiones
Otoacústicas (EOA) que facilitan el
diagnóstico
audiológico.
34
Las células ciliadas externas de la
cóclea tienen la capacidad de
responder a un
estímulo sonoro contrayéndose y así
aumentan el movimiento de la
membrana basilar,
amplificando, por resonancia, la
señal hacia las células ciliadas
internas.
Al producirse la contracción de las
células ciliadas externas se genera
al mismo
tiempo un escape de sonido en
sentido inverso, ventana oval,
cadena de huesecillos y
tímpano, cuya vibración produce un
sonido que puede registrarse en el
conducto
auditivo externo. Estas son las
llamadas Emisiones Otoacústicas. Son
numerosos
los autores que han empleado las EOA
para el tamizaje auditivo universal
en la
población infantil, reportando
diversas ventajas:
Las EOA están presentes en recién
nacidos prematuros y a término (sin
patologías de oído medio).
En recién nacidos y niños la
amplitud de las EOA es muy grande
(10 dB más
grande que en los adultos).
Las EOA se obtienen fácilmente a
partir de las 48 horas de nacido.
Son bien conocidos los efectos que
sobre la respuesta tienen factores
como
maduración, trastornos auditivos y
estado de vigilia del sujeto.
La detección de las EOA es
automática, lo cual elimina el sesgo
del observador,
pudiendo realizarse la prueba por
personal no calificado.
La prueba no es invasiva, ni
requiere preparación especial, ni
colocación de
electrodos.
La prueba completa tiene una media
de duración de 7 minutos en
ambientes con
ruido controlado, y de 16,6 minutos
en condiciones de ruido
hospitalario.
Brindan información acerca de un
amplio espectro de frecuencias, a
diferencia
del PEATC a click.
Foto 2 Identificación
neonatal con emisiones otoacústicas
en habitación conjunta
en el Hospital General de México.
35
. 2.1.2.5 Potenciales evocados
auditivos de estado estable (PEAEE)
La técnica más reciente para el
estudio clínico de la función
auditiva está constituida
por la obtención de las respuestas
auditivas de estado estable (PEAEE o
ASSR, por
sus siglas en inglés). En realidad
las respuestas electrofisiológicas
que se registran
son similares a las de los PEATC.
Para obtenerlas se usan olivas de
inserción,
electrodos de superficie y un
sistema de promediación. Los
estímulos que se envían
son tonos puros que activan la
cóclea y el sistema auditivo que
generan respuestas,
porque el tono portador es modulado
rápidamente en su amplitud (AM) o en
su
frecuencia (FM). La señal puede ser
hasta de 120 dB HL y las respuestas
se detectan
de manera automática por el sistema
de procesamiento.
El tono base puede ser modificado en
tres formas: amplitud, frecuencia o
amplitud+frecuencia de manera
simultánea. Los sistemas de
estimulación siguen dos
sistemas diferentes, desarrollados
uno en Australia y EUA y el otro en
Canadá, pero
con ambos se obtienen respuestas de
mucho valor. Cuando estas se logran
registrar al
existir coherencia de fase, es
decir, que no son producto del azar
sino que coinciden
con la presencia de los estímulos, y
cuando esa coincidencia alcanza un
alto nivel de
confiabilidad, la respuesta se da
por aceptada.
Lo más importante de esta técnica es
que por usar tonos puros modulados,
las
respuestas que se obtienen expresan
los niveles de umbral obtenidos en
las
frecuencias que corresponden a los
tonos puros que fueron utilizados,
generalmente de
frecuencias de 0.5, 1.0, 2.0 y 4.0
kHz. Esto permite conocer la
audición de una persona
en una perspectiva audiométrica y no
solamente, como sucede con los
PEATC, en un
nivel que puede considerarse
"global". Cuando se obtienen
respuestas en personas
que no colaboran con las pruebas de
medición de la audición
tradicionales, y muy
particularmente en niños muy
pequeños, podemos saber con esta
técnica no
solamente si tienen una pérdida
auditiva sino además, con gran
precisión, cual es el
perfil de la misma. Gracias a esto,
se pueden programar con mucha mayor
precisión
los programas terapéuticos entre los
que debe destacarse la adaptación de
prótesis
auditivas o el encaminamiento hacia
programas de implante coclear.
En el Hospital General de México se
iniciaron desde hace muchos años,
programas
de identificación de problemas
auditivos en neonatos, basados en la
combinación de
las EOA y los PEATC. Sin embargo,
desde septiembre de 2003 se creó un
programa
especial en el que al tamiz que se
hace con las EOAPD, se asoció la
práctica tanto de
los PEATC como de los PEAEE. Esto se
hizo con el específico propósito de
conocer el
valor de los PEAEE en programas de
tamiz neonatal, porque si bien han
demostrado
su utilidad en niños mayores o en
adultos, su papel debe definirse con
claridad en lo
que se refiere a neonatos, sobre
todo si son neonatos y más aún, si
han presentado
factores de riesgo para sordera.
La evaluación completa con las tres
técnicas de más de 350 neonatos
entre un total
de más de 9,000 examinados hasta
marzo de 2007, nos ha permitido
identificar
fehacientemente muchos casos de
problemas auditivos, entre los
cuales varios
36
corresponden a la clasificación de
anacusia. El análisis de los
valiosos datos obtenidos
nos permiten afirmar que los PEAEE
son altamente específicos en
frecuencia, que dan
datos muy firmes en casos de
problemas medios y profundos y que
sirven
potencialmente para la adaptación
temprana de prótesis auditivas. No
obstante, cabe
considerar que son menos precisos en
casos de audición normal y que
requieren para
su realización, de un estado de
tranquilidad muy grande para evitar
respuestas falsas o
imposibilidad de obtener cualquier
tipo de las mismas.
Es necesario estudiar más esta
técnica para saber si repercuten en
ella los efectos
de maduración de los bebés y si
pueden realmente correlacionarse con
las respuestas
audiométricas de niños mayores.
Mientras esto sucede, podemos
afirmar que tenemos
en nuestras manos una técnica
adicional de gran utilidad en el
arsenal audiológico
actual.
2.2 Adaptación de auxiliares
auditivos
La identificación y el diagnóstico
tempranos de los problemas auditivos
sensorineurales siempre conducirán a
la adaptación de auxiliares
auditivos y a los
programas de pedagogía
especial.
Sin embargo, muchos padres, e
incluso maestros, técnicos y médicos
subestiman el
uso de tales apoyos. Muchas veces
buscan de manera compulsiva, la cura
de la
enfermedad, pero no los programas de
rehabilitación ni la adaptación de
auxiliares
auditivos; investigan nuevas
posibilidades con diferentes
médicos, tratan de encontrar
nuevas metodologías, curaciones
milagrosas, recurren a la medicina
electrónica o a la
acupuntura, dejando pasar un tiempo
precioso.
El auxiliar auditivo resulta
imprescindible; es un arma que
facilita el desarrollo del
niño, pero tiene que combinase con
un proceso habilitatorio en el medio
familiar que a
menudo enfrenta obstáculos sociales,
culturales o geográficos. Debe
combinarse con la
pedagogía especializada,
particularmente, nosotros
recomendamos la Auditiva-Verbal,
para lograr los mejores resultados.
El auxiliar auditivo debe adaptarse
lo más temprano
posible, inmediatamente después de
la integración del diagnóstico y de
la delimitación
de la curva audiométrica. Es
necesario que el niño tenga una
buena adaptación y un
buen uso del aparato; de otro modo,
solo encontrará un fondo sonoro sin
significado o
lo rechazará por exceso de
estimulación.
Existen casos en que la imprecisa
delimitación de umbrales auditivos
no permite la
adaptación confiable de los
auxiliares auditivos idóneos.
Entonces será de gran utilidad
el establecimiento de programas que
aceleren el desarrollo de las
habilidades auditivas
tempranas hasta un punto en el cual
el niño pueda condicionarse para
obtener
umbrales confiables.
Frente a dificultades particulares,
es necesario delimitar la curva
audiométrica
por métodos objetivos, hecho que en
el momento actual no puede ni debe
postergarse,
37
porque sabemos que las
posibilidades para conocer la
audición y para así fundamentar
la adaptación de prótesis auditivas
está perfectamente al alcance de
cualquier persona.
La adaptación resulta más fácil y
más breve si los padres o el
pedagogo especialista
participan con el médico o el
técnico en el logro de reflejos
condicionados que la
posibilitan.
El auxiliar auditivo deberá de ser
parte del propio esquema corporal
del niño. No
deberá imponerse; solamente podrán
vencerse sus inconvenientes si el
niño aprecia
sus ventajas. La introducción del
lenguaje con el auxiliar auditivo le
permitirá conocer el
significado de esos sonidos y le
hará valorar más fácilmente sus
posibilidades y sus
beneficios. El auxiliar auditivo es
tanto más eficaz cuanto más se
relaciona con el
proceso pedagógico. Podríamos decir
que más vale una muy buena y bien
fundamentada pedagogía con un
auxiliar auditivo sencillo, que un
auxiliar muy
avanzado con una pedagogía mediocre.
La adaptación de auxiliares
auditivos no es un proceso simple e
implica aspectos
médicos, técnicos y prácticos.
El médico debe valorar los factores
humanos y relacionados con esa
función vital
que es la comunicación lingüística,
y los factores terapéuticos, porque
tiene que pensar
si vale la pena prescribir el
auxiliar y si será lo mejor para una
determinada persona.
El técnico tiene que realizar los
procedimientos de adaptación y de
control de
eficacia. Desde el punto de vista
práctico, tenemos que considerar los
aspectos
comerciales que implican, la venta,
las instrucciones generales, el
servicio, el
mantenimiento y las reptaciones.
El médico audiólogo que prescriba la
prótesis auditiva debe basarse en
una
cuidadosa historia clínica, en un
examen del oído, en las técnicas
audiométricas
tonales y, si es posible, en las
pruebas que se hacen con lenguaje.
La prescripción de
un auxilia auditivo implica muchos
factores: condiciones de vida,
estado psicológico,
edad, profesión, fecha de aparición
y tiempo de evolución del problema,
rendimiento
intelectual, grado de instrucción,
voluntad, entusiasmo y medio; cuando
éstos no se
consideran, pueden existir fracasos
por la disociación entre los
aspectos médicos y
técnicos y los específicamente
sociales. Portmann afirma que 50% de
los aparatos
prescritos en Francia no se utilizan
debido a fallas en la prescripción.
Se observan
"sordos" que usan aparatos, cuando
su único problema se relaciona con
la presencia
de tapones de cerumen. También hay
sujetos que en realidad no necesitan
el aparato y
se comenten muchos errores en cuanto
al tipo y modelo de aparato que se
debe
adaptar.
En comparación con otros países más
desarrollados, en México el empleo
de las
prótesis auditivas presenta serios
problemas y está muy limitado debido
básicamente a
factores psicosociales El cuerpo
médico tiene poca información al
respecto, no hay
buenos programas para la preparación
de técnicos, ni suficiente
información para el
sordo o sus familiares.
38
2.2.1 Indicaciones médicas de los
auxiliares auditivos
La justificación para que un aparato
sea prescrito debe basarse en
razones
médicas. Ante todo, tiene que
existir un problema auditivo lo
suficientemente
importante como para que el paciente
como para que el paciente pueda
beneficiarse
con el uso del aparato. De acuerdo
con criterios validados a lo largo
de muchos años,
una pérdida auditiva debe ser
bilateral, estable, orgánica y
definitiva. Pero, en realidad,
el problema también puede ser
unilateral y tener posibilidades de
adaptación.
Las indicaciones médicas tienen que
fundamentarse en el estado del
conducto
auditivo externo y de la membrana
timpánica y en las pruebas
específicas y
especializadas que se realizan sobre
la función auditiva. El examen
especializado debe
descartar la presencia de procesos
infecciosos, lesiones d la piel,
eminencias óseas o
estrecheces del conducto auditivo
externo. La membrana timpánica tiene
que
observarse con cuidado: si existe
perforación o si hay exudados o
procesos
supuratorios es conveniente seguir
in tratamiento médico antes de la
adaptación de un
aparato auditivo.
Las pruebas audiométricas, por
último, nos permiten conocer el tipo
y el grado del
problema auditivo. Entre ellas
destaca la audiometría por medio de
tonos puros, tanto
con auriculares, que estimulan al
oído por la llamada vía aérea, como
con un pequeño
vibrador que se apoya atrás de la
oreja para hacer la estimulación por
la vía ósea.
Además, tienen que aplicarse pruebas
para indicar si existen trastornos
en el oído o en
el nervio auditivo, ya que éstos
determinan la necesidad de
adaptación de aparatos o
de auxiliares especiales.
También deben tomarse en cuenta los
aspectos funcionales, por ejemplo el
grado
de pérdida. En general, una pérdida
auditiva menor de 35 decibeles, no
amerita el uso
de un aparato auditivo; en el
extremo opuesto, con una pérdida de
más de 110
decibeles, puede resultar
innecesaria o inútil la adaptación.
Otro caso es el relacionado
con la existencia de lesiones en los
oídos medio y externo. Ya
mencionamos que los
problemas de oído externo o de oído
medio pueden ser tratados médica o
quirúrgicamente. No obstante, el
enfermo debe saber que con las
posibilidades reales
de mejoría existen también riesgos y
que pueden elegir entre una
operación y el uso de
un auxiliar auditivo.
Por otra parte, las indicaciones
nunca deben basarse sólo en las
curvas
audiométricas tonales, sino también,
en los procedimientos de ensayo y de
control de
eficacia del aparato.
39
2.2.2 Prescripción de aparatos
auditivos
La prescripción del aparato
corresponde específicamente al
médico audiólogo. Se
basa en el diagnóstico de
localización y la causa del
problema, así como en los
exámenes que analizan las llamadas
distorsiones de la sensación de la
audición: una
persona con un problema auditivo no
solamente tiene fallas en relación
con la magnitud
de la audición, sino además con la
calidad de la audición que está
afectada en la
mayoría de los casos.
La prescripción de un auxiliar
auditivo debe considerar, además de
lo que ya hemos
mencionado, el estado del conducto
auditivo y la membrana timpánica,
así como la
condición psicológica, social y
familiar del niño. La adaptación de
un aparato implica un
trabajo técnico: escogerlo,
adaptarlo y controlar su eficacia,
entregarlo y dar
instrucciones al paciente para su
mejor uso. A continuación
expondremos los cinco
problemas clave para la adaptación
del aparato.
Selección de la vía aérea o de la
vía ósea
En 95 % de los casos las
adaptaciones se hacen por vía aérea,
pero en algunos, la
vía ósea es el camino para
amplificar la audición. En concreto,
se utiliza la vía ósea en
las malformaciones congénitas del
pabellón, y del conducto auditivo,
ya que en estos
casos es imposible hacer la
amplificación por el conducto aéreo
natural.
Selección de mono o binauralidad
En general, es frecuente la
tendencia en los países en vías de
desarrollo o tercer
mundistas, a adaptar un solo aparato
en el mejor oído; sin embargo, desde
hace
tiempo, se ha llegado a la
conclusión de que hay que tratar
siempre la adaptación en
forma binaural, porque con la
estimulación por los dos canales
sensoriales se obtiene
la sensación estereofónica. Desde
luego, esta adaptación binaural es
mucho más fácil
en casos en que la pérdida bilateral
es simétrica; cuando la pérdida es
asimétrica, es
decir, cuando existen diferencias de
audición mayores a 20 o 25 decibeles
entre uno y
otro oído, la adaptación es más
compleja; pero siempre se encuentran
las posibilidades
de lograrla.
2.2.3 Selección del tipo de
aparato
Existen tres tipos de aparatos de
amplificación auditiva: las cajas
que se usaban
sobre el cuerpo y llevaban la
estimulación auditiva al o a los
oídos por medio de un
cordón sencillo o doble. Estos
aparatos prácticamente ya no se
prescriben. Sin
embargo, las fábricas tanto en
Europa, en Estados Unidos o en
Canadá, los siguen
maquilando, ya que hay países tercer
mundistas, como algunos del
continente Africano
o Asiático, o bien, en determinados
de América Latina, que se siguen
prescribiendo por
su bajo costo monetario. Las
curvetas retroauriculares que se
montan sobre el pabellón
40
de la oreja y permiten la
amplificación auditiva a nivel del
oído asemejando lo más
posible las condiciones normales de
captación, y los aparatos
intraauriculares.
Hasta épocas muy recientes las
posibilidades de amplificación
estaban muy
relacionadas con el tamaño del
aparato: mientras más grande el
aparato, mayores
posibilidades de amplificación, y
por este motivo, en las sorderas muy
profundas, era
más fácil indicar un aparato de
caja, que una curveta
retroauricular; por el contrario,
los
aparatos intraauriculares que dan
niveles de amplificación bajos,
sirven mejor solo en
aquellos casos en que la pérdida es
superficial.
No obstante, la miniaturización de
los circuitos electrónicos ha
permito que en
pequeños aparatos auditivos existan
grandes posibilidades de
amplificación, por lo que
frente a pérdidas auditivas
profundas ya hay posibilidades de
adaptación con las
curvetas retroauriculares y con los
auxiliares que se usan
intraauricularmente.
Selección del tipo de
amplificación
Cualquiera de los tres tipos de
aparatos mencionados puede tener
tres posibilidades
de amplificación: lineal, en corte
de picos y control automático de
volumen.
La amplificación lineal
significa la posibilidad de
amplificar tanto más una señal
sonora cuanto mayor sea al ingresar
el aparato. Desde luego, este
aumento tiene un
límite, marcado específicamente por
la llamada máxima salida acústica.
Por ejemplo, si
un aparato tiene una posibilidad de
ganancia de 50 decibeles, cuando a
él llegue un
sonido de 30, lo amplificará hasta
80; si el sonido es de 50, a 100, y
si es de 70, a 120.
Si el límite máximo de salida o de
amplificación del aparato es 120,
ningún sonido
mayor de 70 decibeles que llegue al
aparato podrá ser amplificado más
allá del límite
de 120.
La amplificación con corte de
picos implica una salida máxima
que puede ser más o
menos regulable mediante
determinados circuitos electrónicos
y de filtros incluidos en
el propio aparato. Esto favorece a
aquellos sujetos que manifiestan
molestias frente a
sonidos muy intensos. Para que la
amplificación auditiva no llegue a
niveles de
molestia se puede regular el aparato
por medio del sistema de
amplificación de corte
de picos. Sin embrago, existe la
desventaja de que se distorsionan
algunos sonidos, ya
que el sistema de filtros propicia
la alteración de determinadas
características originales
del sonido.
La amplificación con control
automático de volumen permite la
amplificación
regulada de los sonidos de manera
automática, sin que exista la
distorsión del caso
anterior. Este sistema es el más
indicado para los problemas llamados
de
reclutamiento, en los cuales el
sujeto no oye los sonidos débiles y
siente molestia e
incluso dolor cuando aumentan
ligeramente los estímulos. Como
siempre existe la
sospecha que este problema de
reclutamiento se presente en los
trastornos del oído
interno en niños, el sistema de
control automático de volumen,
también llamado
sistema de compresión, será
en general el más idóneo para ellos.
41
Selección de la curva de
respuesta del aparato
Las posibilidades de amplificación
varían entre uno y otro aparato. El
aparato
depende de los sistemas de filtros,
del tipo de auriculares, de los
moldes, las bocinas y
otros elementos que son parte básica
de su constitución electrónica.
Cuando se vende
un auxiliar auditivo eléctrico o se
pone un aparato de este tipo en
manos de un médico
o de un técnico, deben entregarse
con él sus diferentes curvas de
amplificación que
dependen de las distintas posiciones
de los botones que regulan su
funcionamiento.
Solamente así pueden conocerse los
tonos que el aparato amplifica y la
cantidad y
calidad de reproducción de los
sonidos que con él se obtiene. Las
curvas de
amplificación del aparato no tienen
que sobreponerse de manera simplista
a la curva
audiométrica del paciente, siempre
será necesario proceder al ensayo
del aparato y a
su control de eficacia. Solo con
estas pruebas es posible intentar
restablecer una
audición lo más agradable, completa
y natural posible, además de que la
selección del
mejor auxiliar ya puede realizarse
con los sistemas computarizados de
ganancia por
inserción, con los cuales se conoce
el rendimiento preciso del aparato
en el propio oído
del sujeto al que se va a adaptar.
2.2.3.1 Auxiliares auditivos
digitales
Los intentos de compensación
auditiva se remontan a muchos
siglos. El ser humano
desde tiempos inmemorables colocó la
palma de su mano detrás de su oreja
para
captar mejor los sonidos. Desde el
S. XVI hay menciones escritas de
Girolamo
Capivacci de la Universidad de Padua
en los que alude al uso de la
transmisión ósea
de los sonidos. Después se
inventaron la elipsis ótica y las
trompetas, abanicos,
sombreros y sillones acústicos.
Todos estos, lograban una
amplificación mecánica de
los sonidos que no cambió hasta que
vino la era de los micrófonos de
carbón y de los
bulbos acústicos en los primeros
decenios del S. XX. Estos avances
dieron paso
después a la era de los transistores
y de los circuitos integrados y ya
casi para
acabarse el siglo, a la era de los
auxiliares digitales. En esta
última, la densidad de
transistores miniaturizados por mm2
se incrementó de 1000 en 1991, hasta
256,000
diez años después. Vivimos entonces
momentos en que la ingeniería
electroacústica,
ha cambiado sustancialmente las
posibilidades de manipulación de los
estímulos
sonoros y por tanto, de resolver
mejor los problemas de quienes
tienen pérdidas
auditivas.
Los auxiliares analógicos, reciben
una señal, la amplifican y la envían
al receptor.
Por su parte, los auxiliares
digitales reciben las señales en un
micrófono en forma
analógica pero luego, un convertidor
analógico/digital (CAD) las
transforma en señales
digitales. El sonido digitalizado se
divide en varias bandas de
frecuencia que se regulan
con base en el perfil de la pérdida
específica de cada paciente; a
partir de entonces, las
señales se envían por medio de dos
procesadores que combinan las
señales y las
reconvierten en forma analógica. De
esta manera, los sonidos llegan al
oído del
paciente, en una forma que se adapta
exactamente a su pérdida.
42
Los auxiliares digitales permiten el
uso de diferentes programas, tienen
una gran
estabilidad en su operación, su
tamaño y peso son mucho menores y
tienen un mejor
aislamiento entre canales. Permiten
oír mucho mejor en medios ruidosos,
captar la
palabra con mayor precisión y
exponer menos a los niños al crítico
factor de los moldes
que dejan de sellar bien cuando
crece el conducto auditivo. En estos
casos el riesgo de
retroalimentación por exceso de
amplificación es mínimo,
precisamente porque la
amplificación es solamente la
necesaria.
2.2.3.2 Auxiliares auditivos
osteointegrados
Uno de los avances tecnológicos más
importantes en los primeros años del
S. XXI,
ha sido el desarrollo de los
auxiliares auditivos
osteointegrados, que reciben la
denominaci n genérica de "BAHA",
abreviatura derivada de "bone
anchored hearing
aid" o auxiliar auditivo anclado al
hueso, que expresa de manera muy
precisa lo que es
este sistema.
El BAHA consiste en un pequeño
elemento de titanio que se implanta
en el hueso,
por detrás del pabellón auricular y
se integra al propio hueso. Después
de un período
de cicatrización, a este elemento de
titanio se le fija, por vía
percutánea, otro elemento
que va a ser la base en la que se
coloque el procesador de sonidos,
mismo que se
puede conectar o desconectar a
voluntad. Este procesador transmite
de manera
directa los sonidos al oído interno
por vía ósea, gracias al elemento de
titanio y se
considera un medio simple, seguro y
eficiente para transmitir los
sonidos al oído
interno.
Se ha demostrado que este tipo de
sistemas es de gran utilidad en
algunos casos
específicos de pérdidas auditivas.
Entre estas están las que se derivan
de problemas
infecciosos crónicos del oído medio
en las que no se pueden adaptar o en
las que es
inadecuada la amplificación con
auxiliares por vía aérea. También
son útiles en las
pérdidas congénitas conductivas o
mixtas por atresia del conducto
auditivo, en las que
resultan poco efectivos y muy
molestos los auxiliares por vía
ósea. Finalmente, tienen
éxito en las pérdidas unilaterales
causadas por virus, traumatismos,
cirugía por
tumoraciones del nervio auditivo,
enfermedad de Meniere, sarampión o
varicela, en las
que no funcionan bien los auxiliares
"CROS" de estimulaci n cruzada y en
los que se
considera necesaria la restauración
de la audición binaural.
En general, las evidentes ventajas
del BAHA en esos casos, no son la
solución para
las pérdidas profundas bilaterales,
en las que la mejor opción puede ser
el implante
coclear. De cualquier manera hacemos
mención de estos nuevos instrumentos
de
amplificación para informar sobre
sus posibilidades reales.
Otro tipo de prótesis que implica
enormes adelantos de la ciencia y
tecnología es el
implante coclear, motivo y
parte del surgimiento de nuestro
interés en este trabajo. Lo
relacionado a éste y sus
explicaciones se describen en el
capítulo siguiente (3).
43
Capítulo 3
3 El implante coclear
El implante coclear (IC) es un
instrumento que permite restaurar la
audición de
manera útil a quienes tienen un
problema profundo de audición o una
sordera total.
Esta situación se da cuando el
órgano de la audición, el órgano de
Corti, situado en el
oído interno, no se desarrolló o fue
destruido por una enfermedad o
lesión. El IC hace
que los estímulos "brinquen" como un
puente al rgano da ado y lleven
informaci n al
nervio auditivo a partir del cual
los sonidos llegan a los centros
superiores de la
audición en el Sistema Nervioso
Central.
La audición normal se da cuando las
ondas sonoras, después de pasar y de
hacer
vibrar las estructuras del oído
externo y del oído medio, hace
vibrar también la
membrana basilar, es decir, la que
constituye la base que sostiene las
células ciliadas,
receptoras del sonido en el llamado
caracol del oído interno. La
vibración de esta
membrana basilar, por sus cualidades
elásticas es selectiva, de acuerdo
con la
diferente altura tonal de los
sonidos: así, las frecuencias agudas
se registran en la parte
baja del caracol y las graves en la
parte superior. Normalmente, los
movimientos de los
cilios de estas células provocan
intercambios de iones, que no son
otra cosa que
partículas químicas presentes en los
líquidos intra y extracelulares.
Como estos iones
tienen cargas positivas o negativas,
su circulación y movimientos
provocan la
generación de corrientes eléctricas.
Los patrones de excitación que
producen en forma
de códigos neurales, se transmiten
por el nervio auditivo hasta la
corteza cerebral.
En los casos de sordera, las células
ciliadas o no existen o fueron
destruidas parcial
o totalmente y rápida o lentamente
por diversas causas. Esto determina
que se
presenten pérdidas de la audición,
súbitas o progresivas y en grados
diversos, que
impiden en menor o mayor medida la
función sensorial. Cuando esas
pérdidas son muy
marcadas, la amplificación auditiva
que proporcionan los auxiliares
convencionales no
es útil porque no hay células
ciliadas suficientes para excitar a
las fibras nerviosas. Es
entonces cuando la persona que está
en esa condición, se convierte en
potencial
beneficiaria de un IC.
3.1 Componentes y funcionamiento
de los IC
Los IC tienen componentes externos e
internos. Los primeros son el
micrófono, el
procesador del lenguaje y el sistema
transmisor. Los internos son el
receptor/estimulador y el hilo de
electrodos. El micrófono del IC de
una persona
implantada capta los sonidos y los
envía al sistema de procesamiento de
las señales.
En el procesador, los sonidos se
convierten en pulsos digitales
eléctricos que se
mandan al sistema transmisor,
conocido como la "antena" del
dispositivo. Esta pasa los
sonidos por inducción
electromagnética al
receptor/estimulador que en su
momento fue
44
colocado quirúrgicamente bajo la
piel, por detrás de la oreja. Este
elemento, envía a su
vez los pulsos al hilo de electrodos
colocado también quirúrgicamente en
el oído
interno. Los electrodos reparten los
estímulos, según sus frecuencias, en
diferentes
zonas del caracol. Así se activan
diferentes grupos de fibras del
nervio auditivo que se
localizan en diferentes zonas
anatómicas del oído interno, fibras
que no funcionan sin
el IC, porque no obstante ser
normales, no reciben información
cuando están dañadas
las células ciliadas del órgano de
Corti. En resumen, el IC suple las
funciones del
órgano de Corti dañado y estimula al
nervio auditivo a partir de sonidos
convertidos en
corrientes eléctricas, con lo que se
logra la estimulación de los centros
superiores de la
audición en la corteza cerebral.
3.2 Principales desafíos para los
IC
3.2.1 Estimulación acústica vs.
estimulación eléctrica
Se han comentado mucho las
diferencias que existen entre la
estimulación acústica
y la estimulación eléctrica del
oído. Con base en esas diferencias
se cuestionó por
mucho tiempo la posibilidad de
reproducir con pulsos eléctricos lo
que normalmente se
procesa con señales acústicas. A
propósito de esto, debemos subrayar
que si bien la
estimulación acústica es la normal,
no debe pensarse que la eléctrica
necesariamente
no lo sea. Los sonidos del medio o
los del lenguaje, al llegar a la
cóclea, se convierten
en realidad en pulsos eléctricos por
la acción de las células ciliadas.
Ciertamente las
más de 20,000 células ciliadas y los
miles de fibras del nervio auditivo,
tienen en
condiciones de normalidad, un
funcionamiento muy complejo que es
difícil reproducir
artificialmente. No obstante, las
dudas que en su momento existieron a
propósito de
efectos posiblemente negativos por
desequilibrios quimio-eléctricos
propiciados por el
IC, se han desechado con el paso del
tiempo. De igual manera se ha podido
observar
que los efectos indeseables que en
su momento se pensó que podrían
provocar los
materiales extraños con los que
están hechos los hilos de electrodos
no se han hecho
presentes.
3.2.2 Interfase bioeléctrica
Durante mucho tiempo se pens que la
llamada "interfase bioeléctrica"
podría
ocasionar problemas al estimular
eléctricamente el oído interno. En
los líquidos intra o
extracelulares hay partículas
químicas que tienen diferentes
cargas eléctricas, al igual
que en los componentes del implante.
La posibilidad de combinación de
todas ellas
hipotéticamente podría aumentar la
resistencia y disminuir la
conductibilidad de los
estímulos o incluso la electrolisis
o destrucción de las partes
metálicas insertadas. No
obstante, múltiples estudios
permiten afirmar que ninguno de
estos fenómenos afecta
la integridad o el funcionamiento de
los implantes. Las investigaciones y
las
experiencias de muchos años con
estos dispositivos y los buenos
resultados que
continúan obteniéndose eliminan
estos problemas de la mesa de las
discusiones.
3.2.3 Complejidad del sistema
auditivo
45
Una importante crítica a los IC se
basó en la complejidad del órgano de
Corti y de
sus conexiones con el nervio
auditivo. Ahora sabemos bien que las
características del
sistema auditivo, desde el oído
hasta el cerebro, permiten que la
informaci n "global"
que proporciona el IC, se procese y
enriquezca conforme va ascendiendo
en el sistema
nervioso. Son precisamente estas
características funcionales
complejas del sistema
auditivo las que han permitido que
las personas ensordecidas vuelvan a
oír en forma
muy parecida a la previa a su
problema o que los niños que nacen
con pérdidas
auditivas profundas, aprendan a
procesar la información de manera
tal que les sea útil
para captar mensajes y también, para
que esos mensajes que reciben sean
la base de
la estructuración de su propio
código lingüístico. La investigación
ha demostrado que
se pueden reproducir los patrones
temporales y espaciales de los
sonidos con el IC. La
estimulación de animales con IC de
un solo electrodo, mostró en su
momento que se
podían reproducir frecuencias de 200
a 600 ciclos por segundo, lo que era
mucho
menos de los 4000 que se necesitan
para escuchar bien el lenguaje. Fue
entonces
cuando los implantes de canales
múltiples lograron ese objetivo, no
solamente por
estimular zonas de la cóclea más
amplias, sino también por hacerlo de
manera
selectiva. Además, se instrumentó la
estimulación bipolar por la que en
un momento
dado un electrodo está activo y otro
vecino no, con lo que se eliminan
los potenciales
cortos circuitos entre electrodos
cercanos.
3.2.4 Destrucción de elementos
anatómicos
Durante mucho tiempo se insistió en
que el hilo de electrodos, al ser
insertado, iba a
destruir los elementos que
supuestamente se pensaba estimular y
además, que esa
inserción podría propiciar infección
del oído interno e incluso
meningitis. Con protocolos
de investigación muy cuidadosos, se
ha observado que se pueden preservar
las fibras
nerviosas si se insertaba con
delicadeza el hilo de electrodos.
También el diseño de
hilos de electrodos con propiedades
mecánicas de flexibilidad que
facilitaron la
manipulación suave, redujo a un
mínimo el riesgo de lesión. Por otro
lado, el riesgo de
infección de oído interno y de
espacios meníngeos se redujo también
al sellar la
cocleostomía y al prescribir
esquemas terapéuticos preventivos de
estos problemas.
3.2.5 Complejidad del lenguaje
Otra objeción importante en los
albores de los IC consistió en
afirmar que la extrema
complejidad del lenguaje impedía que
la estimulación eléctrica permitiera
su
identificación. En condiciones
normales, las células ciliadas son
amplificadores
biológicos y transductores que
transforman una energía
mecánico-acústica en
bioeléctrica. Las células ciliadas
distribuyen una se al compleja, un
"todo", en series de
señales claras, únicas y bien
definidas. Es así como las
variaciones electroquímicas de
tipo "anal gico" se transforman en
se ales de tipo "digital" como las
que usan las
computadoras. Si a la complejidad de
este sistema se agregaba entonces la
complejidad de la señal que se
recibe, el reto parecía insuperable.
Ciertamente, no son
iguales las simples señales
acústicas de los ruidos ambientales,
que las señales
complejas de los sonidos del
lenguaje. Con este, a la
variabilidad en términos de altura
tonal, intensidad, timbre, ritmo y
melodía, se agregan las transiciones
entre vocales y
46
consonantes. Las primeras, son
sonidos quasi sinusoidales, de
duraci n "larga" y
parecidas a los tonos puros; las
consonantes se parecen a los sonidos
"transitorios",
parecidos a los chasquidos que
oímos, por ejemplo, al chocar una
cuchara contra otra
y cuya duraci n es en teoría,
"infinitamente peque a". Las vocales
tienden a estimular
zonas limitadas del órgano de Corti,
solamente mientras duran. Las
consonantes, por el
contrario, estimulan toda la cóclea,
pero en forma progresiva de la base
a la punta del
caracol, de manera tal que cuando
los clicks por su transitoriedad ya
no están
presentes, los movimientos de la
cóclea aún están en proceso. Esto
implica,
finalmente, que el número de células
ciliadas y por ende de fibras
nerviosas que
estimulan las vocales es limitado,
en tanto que las consonantes
estimulan toda la
cóclea con un patrón diferente, no
solo en este aspecto espacial, sino
también en el
plano temporal. Todos estos
elementos funcionales se
convirtieron en el punto de
partida de la solución al reto
planteado al desarrollo de los IC.
Se justificó así la
necesidad, contemplada desde la
primera mitad de la década 1970-80,
de desarrollar
dispositivos que pudieran estimular
el oído interno con electrodos
múltiples para
transmitir la mayor información
posible. Como las respuestas a la
recepción/comprensión de estímulos
lingüísticos no se podían obtener en
animales de
experimentación, fue necesario
iniciar el trabajo de los prototipos
con seres humanos.
El primer receptor estimulador de
canales múltiples, desarrollado en
la Universidad de
Melbourne, Australia se colocó al
primer paciente el 1º. de Agosto de
1978. A partir de
entonces, el impresionante
perfeccionamiento tecnológico de
estos sistemas ha
permitido que tengamos a nuestra
disposición instrumentos de gran
capacidad de
restauración de la función auditiva.
3.2.6 Insuficiencia de fibras
nerviosas residuales
Hace más de 35 años, Kerr y
Shucknecht demostraron en estudios
postmortem que
las fibras del nervio auditivo
estaban ausentes, en amplios
porcentajes, en sujetos que
fueron sordos en vida. Este
conocimiento obliga a saber con la
mayor precisión posible,
si existen suficientes células
neuronales con capacidad funcional
para transmitir las
corrientes eléctricas hacia la
corteza cerebral. Afortunadamente,
los avances en la
electrofisiología diagnóstica en el
campo audiológico, han permitido
conocer esto con
bastante seguridad, para justificar
la colocación del IC. Por otra
parte, los estudios que
han correlacionado causas de sordera
en las que el número de fibras
pudiera estar
disminuido y los resultados con el
IC, no indican que las primeras sean
causantes de
rendimientos perceptuales auditivos
insuficientes.
3.2.7 Conexiones nervio-cerebro
insuficientes en el niño sordo
Una duda que durante mucho tiempo
estuvo discutiéndose fue la de que
la
estimulación eléctrica no permitiría
el establecimiento de conexiones
entre la periferia y
los centros en niños sordos de
nacimiento, durante las etapas de
plasticidad
neurológica y cerebral. Cuando
frente a este reto se comparó el
rendimiento de niños
implantados que tuvieron sordera
congénita o adquirida, se pudo
apreciar que en
ambos grupos había notables
rendimientos. La realidad del mayor
o menor rendimiento
ha quedado también demostrada como
una consecuencia directa de la edad
de
47
implantación. Cuando los niños
sordos congénitos se operan antes de
los dos años, los
resultados son indudablemente
mejores. Obviamente las ventajas de
la intervención
temprana, tienen que equilibrarse
con los riesgos implícitos en los
procedimientos
anestésicos o los de infección que
son muy frecuentes en edades
tempranas.
3.3 Las etapas de los programas
de IC
En todo proceso de implantación
existen cuatro etapas claramente
definidas: 1)
Selección de los candidatos; 2)
Implantación quirúrgica y después,
en paralelo, 3) el
seguimiento audiológico para activar
y lograr los mejores programas de
estimulación y
4) el tratamiento habilitatorio o
rehabilitatorio.
3.3. 1 Selección de candidatos
En la etapa inicial de selección,
debe realizarse un estudio integral
del caso. A la
historia clínica y la exploración
física que realiza el médico a cargo
es necesario
agregar un análisis cuidadoso de las
condiciones familiares, sociales,
educativas y
psicológicas del paciente y de
quienes lo rodean. En México y en
muchos países de
Europa, el médico especializado en
Audiología debe realizar o solicitar
todos los
estudios necesarios. Destacan los
exámenes audiométricos tonal y vocal
siempre que
se puedan realizar, las pruebas
comportamentales y, señaladamente,
los exámenes de
EOA de PEATC y de PEAEE. Se
requieren también estudios
psicopedagógicos
detallados, para saber el nivel de
percepción auditiva y de desarrollo
del lenguaje sobre
todo cuando se trata de niños.
También, exámenes radiológicos
especializados,
evaluaciones psicológicas, estudios
vestibulares y exámenes del estado
general y de
laboratorio preoperatorios cuando es
el caso. Es imprescindible saber los
antecedentes
de tratamiento especial y las
posibilidades reales de que se
puedan impartir programas
terapéuticos postoperatorios en las
áreas de audición y lenguaje y de
igual manera,
obtener, dando toda la información
necesaria, el imprescindible
consentimiento
informado.
Las condiciones de un paciente
pueden resumirse en un instrumento
desarrollado
en nuestro Servicio de Audiología y
Foniatría del Hospital General de
México,
denominado PERFIL IC, acr stico de
"Patr n Especial de Referencias para
Facilitar la
Indicaci n de los Implantes
Cocleares". Este instrumento fue el
resultado de la
conciencia de que la selección de
candidatos es de gran trascendencia
por lo delicado
y costoso del procedimiento; porque
implicaba la práctica de un acto
quirúrgico,
totalmente electivo, en sujetos
básicamente sanos; por la necesidad
evidente de
escoger los mejores candidatos y
para aprovechar de la mejor manera
posible los
recursos financieros que casi
siempre son limitados.
Los criterios de selección que
tomamos en cuenta tienen que ver con
puntos de vista
médicos generales, pediátrico,
audiológico y otológico. No
obstante, siempre
consideramos prioritario, lo que se
relaciona con el análisis de las
habilidades
perceptuales auditivas, el desarrol
o lingüístico y el perfil
psicológico, psicopedagógico y
psicosocial de los posibles
candidatos y además, de quienes
integran su entorno social.
48
En México se inició la implantación
coclear en 1986, pero el desarrol o
de programas de
IC, hasta hace muy poco tiempo, fue
muy limitado. La iniciación en
México a principios del
año 2000, de un sólido programa
multi nstitucional de implantes
cocleares sobre la base
de la colaboración del Hospital
General de México con otras dos
instituciones oficiales
(Hospital Infantil de México e INER)
nos permitió implantar en apenas dos
años, mas de
la mitad de los implantes que se
habían colocado en México en el
curso de los catorce
años transcurridos entre 1986 y
1999. Nuestro programa también nos
obligó a precisar,
de la mejor manera posible, los
criterios que influyen en la
selección de candidatos; a
establecer una tabla para controlar
el proceso de cumplimiento o el
cumplimiento real de
los requisitos establecidos y a
crear un sistema para seleccionar
mejor a un candidato
aisladamente considerado, o al mejor
entre varios, cuando nos vimos en la
necesidad de
utilizar nuestros recursos
limitados, de una manera óptima.
Una serie de exámenes muy importante
que también se realizan son los de
percepción
auditiva del lenguaje. Estos
exámenes nos permiten conocer los
niveles de percepción del
lenguaje oral antes de la
implantación, así como después de
ésta, para conocer los
avances obtenidos a través de la
nueva tecnología y la
rehabilitación.
Algunos audiólogos y profesionales
en este campo reportan estos
beneficios a
través de los umbrales mínimos de
ganancia obtenidos con las prótesis.
Sin embargo,
esto no determina qué tanto es lo
que realmente se percibe y comprende
del lenguaje
oral. Hemos visto niños con mas dos
años de portar un implante coclear,
con niveles de
audición que llegan prácticamente a
la normalidad, que sin embargo, no
son capaces
de responder o comprender ninguna
orden o vocabulario en contexto
cerrado. Esto
último, debido a que no han contado
con un programa paralelo y adecuado
de
rehabilitación; es decir, una vez
mas recordamos que la prótesis, así
sean las mejores,
no lo son todo. Es de suma
importancia describir y cuantificar
las habilidades de
percepción auditiva del habla con el
uso de prótesis, y no solo bajo el
aspecto y punto
de vista de las pruebas audiológicas
tradicionales.
Con base en lo anterior, es
necesario contar con una batería de
pruebas que nos
permitan evaluar si el niño está
adquiriendo las habilidades
auditivas que esperamos
de acuerdo a su desarrollo.
Asimismo, conocer cuantitativamente
a través de
porcentajes su evolución, paralela y
conjuntamente con la terapia
rehabilitatoria. Con
base en estos resultados, podemos
determinar los avances reales del
desarrollo
perceptual auditivo. Esto nos
permite saber si vamos por el camino
adecuado, o bien, si
será necesario ajustar y realizar
cambios en alguna parte del trabajo
que se ha venido
realizando con el equipo
multidisciplinario: metodología de
rehabilitación, dinámica y
participación familiar, ajustes en
los auxiliares auditivos, cambios en
el mapa del
implante coclear, etc.
Idealmente, las pruebas de
percepción auditiva utilizan
fonemas, sílabas, palabras y
oraciones, que permitan definir los
contrastes fonéticos que el niño o
adulto son
capaces de percibir, muy
independientemente del nivel de
conocimiento fonológico que
tengan del Español. Esto es más
sencillo de valorar cuando se
utilizan sílabas en pares
mínimos. Sin embargo, cuando
queremos evaluar la percepción de
niños pequeños, se
utilizan pruebas que están diseñadas
y compuestas por palabras que forman
parte del
49
léxico infantil. Es responsabilidad
entonces del evaluador, verificar
los niveles mínimos
de percepción fonética, con base en
las respuestas que va dando el niño
a través de
toda la valoración.
Es con base en el desarrollo y
expansión de la cirugía del implante
coclear que
varios grupos e instituciones
desarrollaron protocolos y pruebas
que permitieran
evaluar diferentes aspectos de la
percepción del lenguaje. Era
importante, primero,
evaluar el verdadero funcionamiento
del implante coclear. Pero mas
adelante, también
sirvieron para hacer estudios
comparativos entre el uso de
diferentes prótesis, entre
diferentes usuarios, o bien, para
saber si el paciente era realmente o
no, candidato a la
cirugía.
3.3.1.1 Protocolo de evaluación
de la percepción auditiva
Hasta 1999, no existía un protocolo
con criterios unificados y que
sirviera para
aplicarse a toda Latinoamérica. Cada
grupo utilizaba los criterios de
inclusión y de
exclusión, así como las pruebas que
consideraba eran las mas
convenientes y que se
ajustaban mas de acuerdo a sus
parámetros. No era sencillo realizar
estudios e
investigaciones multiinstitucionales
y multicéntricas, que sirvieran para
publicaciones o
presentaciones en foros
internacionales. Tampoco se trataba
de tomar un protocolo ya
existente y utilizarlo en una región
con diferentes situaciones sociales,
culturales y
lingüísticas, que no iba con la
realidad de los pacientes, o peor
aún traducir las pruebas
ya existentes en Inglés. Se
requerían pruebas que estuvieran
estandarizadas en
Español y a la región o país en
donde se aplicaan. Es por esto que
con el entusiasmo,
iniciativa y organización de
Carolina Abdala, Clinical Education
and Research Service
Coordinator para América Latina en
Cochlear Americas, se reunieron un
grupo de
profesionales en la ciudad de Buenos
Aires, Argentina en diciembre de
1999. La idea
era justamente, la unificación de
criterios y la creación de un
Protocolo Latinoamericano
que pudiera ser utilizado en todos
los grupos de implante. Después de
una segunda
reunión de trabajo en Miami, EUA y
una tercera en la ciudad de Bogotá,
Colombia, se
culminó el proyecto en el año 2000.
Los profesionales participantes
fueron:
-Dra. Carolina Abdala Filesari de
Caracas, Venezuela, en calidad de
coordinadora.
-Aud. Clemencia Barón de Otero de
Bogotá, Colombia.
-Dra. Cecilia Bevilacqua de Baurú,
Brasil.
-Aud. Graciela Brick de Buenos
Aires, Argentina.
-Lilian Flores Beltrán M.Ed. de la
ciudad de México.
-Fga. Hilda Furmanski de Buenos
Aires, Argentina.
-Aud. Norma Pallares de Buenos
Aires, Argentina.
-Fga. Diana Sanford, de Buenos
Aires, Argentina.
El Protocolo de Evaluación para
América Latina consta de los
criterios de selección
y exclusión en los diferentes grupos
de pacientes, así como el protocolo
a seguir para
50
la valoración pre-operatoria y
postoperatoria del individuo con
implante coclear,
valoración que abarca aspectos
médicos, audiológicos, de
comunicación y lenguaje,
así como el perfil psicológico. Hoy
en día su contenido completo con
todas las
explicaciones e información, se
encuentran en un CD publicado por
Cochlear Americas.
Una vez que se ha realizado una
evaluación de los auxiliares
auditivos o audífonos,
y se ha tenido un período de prueba
con una ayuda auditiva apropiada
cuando sea
necesaria, todas las pruebas de
habla se deben realizar en la "mejor
condici n" posible
de amplificación. Típicamente la
mejor condición posible significa
que el paciente tiene
amplificaci n binaural o que se
selecciona el "mejor" oído para la
evaluación, aunque el
peor oído sea el escogido para la
implantación.
Para las pruebas de reconocimiento
del habla, el nivel ideal de
presentación es de
70 dB SPL(el nivel del habla
conversacional). Si el paciente es
incapaz de detectar el
estímulo adecuadamente a 70 dB SPL,
se debe ajustar el nivel de
presentación a uno
que sea confortable para el paciente
y que pueda ofrecer la mejor
puntuación de
discriminación posible. El tener que
evaluar a ese elevado nivel de
presentación puede
ayudar al audiólogo y al cirujano a
determinar el mejor oído para la
implantación
coclear.
Siempre que sea posible, se
recomienda utilizar materiales
grabados para presentar
los estímulos del habla al paciente.
Los materiales grabados permiten
mejores
comparaciones
pre-operatorias/post-operatorias.
Para todas las pruebas, el
administrador de los exámenes debe
estar seguro de que
el niño entiende y tiene las
habilidades requeridas para realizar
la prueba. Algunas
pruebas (por ejemplo el ESP) tienen
algunas partes de entrenamiento
previo a los
exámenes para asegurar la habilidad
para realizar la prueba. Si el niño
no tiene las
habilidades requeridas para la
prueba, se debe usar una herramienta
de evaluación
que se adecue más al nivel del niño,
o bien, que el niño reciba un
pre-entrenamiento
para desarrollar las habilidades
necesarias. Durante la
administración de la prueba, se
debe tener cuidado y hay que
asegurarse que el niño tenga la
probabilidad justa de
responder a cada ítem del examen. La
evaluación de niños pequeños se
facilita si se
hace entre dos personas, una para
administrar las pruebas y calificar,
y otra para
monitorear al niño.
Las pruebas son en contexto cerrado
o abierto, lo que puede determinar
que exista
una gran diferencia en los puntajes
de identificación de palabras u
oraciones. En los
contextos cerrados, se le da al niño
o al adulto, la alternativa de la
respuesta. Es decir,
conoce las opciones de los estímulos
auditivos que se le dirán, pues
tiene enfrente los
materiales, la lámina con las
ilustraciones, o bien, el texto
escrito. En ocasiones, con
sólo escuchar parte del estímulo, es
capaz de identificarlo por poder
diferenciarlo de las
demás palabras. Generalmente, aunque
no siempre, las pruebas en contexto
cerrado
son mas fáciles que las que se
aplican en contexto abierto. Las
dificultades de las
pruebas en contexto cerrado
dependerán de: el número de
estímulos que tenga el
paciente enfrente (entre mayor sea
el número, se hace mas difícil la
actividad), la
cantidad de información en cada
estímulo, por ejemplo el número de
sílabas o de
palabras que contenga una oración, y
el nivel o grado de similitud entre
los estímulos.
51
Entre mas parecidos sean
auditivamente los estímulos, por lo
general las puntuaciones
de las pruebas son menores.
Las pruebas en contexto abierto son
aquellas en las que el paciente
deberá de
repetir el estímulo auditivo
presentado, pero sin que tenga
ningún tipo de pista o ayuda
visual que le permitan tener acceso
a un determinado número de opciones.
Las
dificultades de estas pruebas,
además de lo que ya se mencionó,
también dependerán
y variarán de acuerdo a la cantidad
de información que contengan los
estímulos, así
como a la familiaridad de éstos para
el paciente. Por ejemplo, una
palabra tetrasilábica
como mariposa, será mas fácil de
identificar que una monosilábica
como pan. O bien,
una oraci n utilizada todos los días
y en rutinas como: "Vamos a dormir",
que una
expresi n menos familiar como: "
Tienes sed?".
Una vez que se han aplicado las
pruebas, podemos ubicar al niño o
adulto en una
de las siete categorías de
percepción auditiva descritas y
utilizadas internacionalmente
por Geers, A.:
1.- Categoría 0
No hay detección del habla.
El paciente no es capaz de demostrar
que detecta el habla a niveles de
conversación normal.
2.- Categoría 1
Detección del habla.
El paciente es capaz de detectar la
presencia de la señal del habla
3.- Categoría 2
Percepción de patrones verbales.
Se es capaz de diferenciar palabras
con diferentes patrones temporales o
de
entonación. Por ejemplo, identificar
adecuadamente entre palabras como
tren vs.
zapato.
4.- Categoría 3
Identificación inicial de palabras.
Es capaz de identificar palabras en
contexto cerrado, a través de la
información
fonética de los estímulos, y no sólo
a través de los patrones como en la
categoría
anterior. Esta habilidad deberá
quedar demostrada con palabras que
tengan la misma
duración y acentuación, pero que
contengan múltiples diferencias
espectrales, por
ejemplo: muñeca vs. zapato.
5.- Categoría 4
Identificación de palabras mediante
el reconocimiento de vocales.
Se pueden identificar palabras con
diferencias básicamente en el
contenido de sus
vocales en un contexto cerrado, por
ejemplo: pila vs. pelo.
52
6.- Categoría 5
Identificación de palabras mediante
el reconocimiento de consonantes.
El niño identifica palabras dentro
de un contexto cerrado que tienen
las mismas
vocales pero diferentes consonantes,
por ejemplo: gordo vs. loro vs.
moño.
7.- Categoría 6
Identificación de palabras en
condiciones de contexto abierto.
Se es capaz de identificar palabras
u oraciones sin ninguna pista visual
y fuera de
contexto, ya que el paciente puede
extraer la suficiente información
fonética para
reconocer los estímulos por audición
únicamente.
El Protocolo Latinoamericano
contiene una serie de pruebas
sugeridas para aplicar
al paciente pediátrico (de los 12
meses a los 17 años) y al paciente
adulto post y peri-
lingüístico.
A continuación hacemos únicamente
una breve descripción de cada una de
las
pruebas. Para su información
completa, será necesario consultar
el Protocolo
Latinoamericano en el CD publicado
por Cochlear Americas
(www.cochlear.com).
Escala de Integración Auditiva
Significativa: Infantes-Preescolares
(MAIS-IT)
Esta escala fue desarrollada por
Zimmerman-Phillips, Osberger y
Robbins (1997;
1999) ,y es una versión modificada
del MAIS diseñada para reflejar los
comportamientos que los infantes y
preescolares demuestran al sonido en
situaciones
cotidianas. La escala consiste en 10
ítems y debe ser administrada al
padre o tutor. La
información de la escala se debe
obtener usando una técnica de
entrevista en vez de
una técnica de cuestionario. Cada
pregunta se califica en una escala
de 0 a 4 (nunca,
rara vez, ocasionalmente,
frecuentemente o siempre)
obteniéndose porcentajes del o al
100% . Se realizan preguntas como:
¿Se afecta el comportamiento vocal
del niño
cuando usa su auxiliar auditivo?, o
bien ¿ El niño produce sílabas bien
formadas y
secuencias de sílabas que sean
reconocidas como "habla"?
Escala de Integración Auditiva
Significativa (MAIS)
La Escala de Integración Auditiva
Significativa (MAIS), desarrollada
por Robbins,
Renshaw y Berry (1991) es una escala
informada por los padres diseñada
para evaluar
el uso significativo del sonido en
situaciones cotidianas en niños de
edad escolar con
sordera profunda. La escala consiste
en 10 ítems y debe ser administrada
al padre o
tutor. La información de la escala
se debe obtener usando una técnica
de entrevista en
vez de una técnica de cuestionario.
Cada pregunta se califica en una
escala de 0 a 4
(nunca, rara vez, ocasionalmente,
frecuentemente o siempre)
obteniéndose
porcentajes del o al 100% . Se
realizan preguntas como: ¿El niño
avisa y/o se
preocupa si su su auxiliar no
funciona por alguna razón?,o bien
¿El niño responde
espontáneamente a su nombre en
ambiente silencioso cuando es
llamado en forma
auditiva sin pistas visuales?
53
Prueba de Alerta al Nombre
Consiste en la presentación del
nombre del paciente a través del
campo libre,
buscando la evidencia de reacciones
ante el mismo (por ejemplo, cese de
la actividad,
búsqueda, etc). Se debe anotar a qué
nivel (dB HL) se encuentra una clara
respuesta.
De la misma forma se pueden
presentar sonidos ambientales
pre-grabados para anotar
la intensidad mínima a la que hay
respuesta del paciente.
Prueba de los Sonidos de Ling
Los seis sonidos de Ling representan
el espectro sonoro de la gran
mayoría de los
sonidos del habla; estos seis
sonidos son /a/, /i/, /u/, /s/, /sh/
y /m/, los cuales son
presentados a viva voz, en forma
aleatoria; se presentan a distancias
variables (30cm,
1 y 3 metros) y se anota si el
paciente detecta el sonido y si
además lo identifica, ya
que es capaz de repetir el sonido
presentado, o señalarlo en alguna
lámina o gráfica
que tiene enfrente.
Prueba de Percepción Temprana de
la Palabra o el Habla (ESP)
Esta prueba fue desarrollada por
Moog y Geers (1990) para ser usada
con niños
pequeños con sordera profunda para
evaluar las habilidades de
discriminación del
habla en la medida en que se
desarrollan las habilidades
verbales. La prueba evalúa la
habilidad de los niños para
seleccionar correctamente un dibujo
de una palabra, o un
objeto, basado en ciertas
distinciones auditivas. Existe una
versión estándar y una
verbal baja de la prueba. Las dos
versiones consisten en tres
sub-pruebas
encaminadas a evaluar las
habilidades de percepción de
patrones, la identificación
inicial de palabras y la de palabras
a través de las vocales. Las
siguientes son las
descripciones de las tres
sub-pruebas:
Sub-prueba de Percepción de
Patrones.
La sub-prueba de Percepción de
Patrones evalúa la habilidad del
niño para
reconocer patrones temporales del
habla. La versión estándar de la
prueba consiste en
12 palabras monosilábicas,
bisilábicas graves, bisilábicas
agudas y trisilábicas (es
decir, 3 de cada tipo), aunque
encontramos cambios dependiendo de
la versión de
cada país. Se juzga una respuesta
como correcta cuando el niño escoge
un dibujo de
cualquier palabra con el mismo
patrón de acento y duración de la
palabra estímulo.
Cada dibujo de palabra se presenta
dos veces en orden aleatorio (para
un total de 24
ítems). La versión verbal baja
consiste en objetos en vez de
dibujos. Se escogen
cuatro objetos del juego de versión
verbal baja y deben ser palabras
representativas
dentro del vocabulario del niño que
está siendo evaluado. Se juzga una
respuesta
correcta cuando el niño escoge el
objeto que representa el mismo
patrón de acento y
duración al de la palabra estímulo.
Se repite el estímulo de prueba tres
veces en forma
aleatoria (para un total de 12
ítems).
54
Sub-prueba de
Identificación
Inicial de Palabras.
Esta sub-prueba evalúa la habilidad
del niño para reconocer palabras con
grandes
variaciones espectrales. La versión
estándar de la sub-prueba consiste
en 12 palabras
bisilábicas o trisilábicas,
dependiendo de la versión. Cada
dibujo de la palabra se
presenta dos veces en orden
aleatorio (para un total de 24
ítems). La versión verbal-
baja consiste en 4 objetos que
representan palabras bisilábicas (o
trisilábicas) dentro
del vocabulario del niño examinado.
Se juzga como respuesta correcta
cuando el niño
escoge el objeto que representa la
palabra estímulo. Los estímulos de
prueba se
repiten 3 veces en un orden
aleatorio (para un total de 12 ítems
de prueba).
Sub-prueba de Identificación de
Palabras a través de las Vocales.
Esta sub-prueba utilizada para
evaluar el reconocimiento de
palabras del niño a través
de las vocales, es de mayor
dificultad. La versión estándar de
la sub-prueba consiste
en 12 palabras monosilábicas (o
bisilábicas, según la versión). Cada
dibujo de palabra
se presenta dos veces en orden
aleatorio (para un total de 24
ítems) La versión verbal
baja consiste en 4 objetos que
representan palabras monosilábicas
(o bisilábicas)
dentro del vocabulario del niño
examinado. Se juzga una respuesta
como correcta
cuando el niño escoge el objeto que
representa la palabra estímulo. Los
estímulos de
prueba se repiten 3 veces cada uno
en orden aleatorio (para un total de
12 ítems).
Existen diversas adaptaciones de la
prueba ESP al Español; cada una de
ellas se ha
adecuado al vocabulario regional
(por ejemplo, versión para
Argentina, Brasil, colombia
y México).
P.I.P. S
La Prueba de Identificación de
Palabras a través de Suprasegmentos,
fue
desarrollada por Furmanski Hilda,
Oderigo María, Berneker Cristina y
Levato Alejandra.
El P.I.P.S es una prueba de
identificación de palabras por
patrones de duración y/o
acentuación. La prueba consta de
doce estímulos con diferentes
patrones de
acentuación y/o duración, los cuales
se presentan en dos oportunidades
para un total
de veinticuatro ítems de examen. Se
espera que el niño logre el
reconocimiento del
patrón suprasegmental y no la
identificación de la palabra. La
prueba puede ser
aplicada a partir de los 3 años de
edad.
Matriz de Vocales Aisladas
Consiste en la presentación
aleatoria de las vocales aisladas,
en cuatro
presentaciones cada una, para un
total de 20 estímulos de examen. Se
anota en una
matriz de confusión la respuesta del
paciente, y se informa el resultado
en porcentaje
de respuestas correctas.
55
Matriz de Consonantes
Conta en la presentación de núcleos
conformados por una consonante
medial entre
dos vocales, /a/; (por ejemplo,
/ama/, /ata/), pidiendo al paciente
como respuesta la
repetición. Cada vocablo se presenta
cuatro veces. Las respuestas se
anotan en una
matriz de confusión y se califica
por porcentaje de respuestas
correctas.
Prueba PIP-C
Es una prueba de identificación de
palabras a través de sus consonantes
en
contexto cerrado, elaborada por
Furmanski, Flandin, Howlin, Sterin y
Yebra. Tiene
como objetivo conocer en qué medida
el niño utiliza la información
acústica acerca de
las consonantes para la
identificación de palabras en
formato cerrado
La prueba tiene cuatro niveles,
denominados PIP-C10, PIP-C20,
PIP-C25, y PIP-C30.
Esta clasificación considera el
nivel de vocabulario que el niño
posee. La cantidad de
ítems se incrementa con los niveles
y se indica con el subíndice de la
prueba
correspondiente.
Las pruebas constan de láminas con
dibujos que representan palabras
diferenciadas exclusivamente por sus
consonantes. El niño debe escuchar
la palabra
estímulo y señalar la figura u
objeto correspondiente a la misma.
Se anotan las
respuestas correctas y se
multiplican por un porcentaje
asignado por los autores de la
prueba para cada nivel.
Prueba DAV-C
Es una prueba de discriminación
auditiva verbal desarrollada en
Colombia por
Barón, Acevedo, Campos y Ordoñez,
que tiene como objetivo determinar
habilidades y
dificultades de discriminación
auditiva de sujetos con hipoacusias
de cualquier nivel. La
prueba tiene dos niveles: el DAPA
(Discriminación Auditiva de
Palabras) que consta de
20 pares de palabras que difieren en
varios parámetros
fonético-acústicos; el PAM
(Discriminación Auditiva por Pares
Mínimos) que consta de 20 pares de
palabras con
contrastes mínimos elegidos según
las diferentes oposiciones acústicas
relevantes. En
los dos niveles, los pares de
palabras están ilustrados y
presentados cada par en una
sola tarjeta; ante la presentación
de la palabra estímulo, en forma
solo auditiva, el
paciente deberá responder señalando
el estímulo pedido.
La prueba se califica cuantitativa y
cualitativamente, dando entonces un
valor
porcentual de discriminación
auditiva y un análisis cualitativo
específico de los rasgos
fonético acústicos en que el
paciente presenta dificultad.
56
Palabras Bisilábicas en Formato
Abierto
Consiste en la presentación de las
listas de palabras fonéticamente
balanceadas de
Tato, en un formato abierto,
esperando del paciente la repetición
de la palabra
escuchada. Tiene como objetivo
conocer la habilidad del paciente
para reconocer
palabras bisilábicas por su
contenido acústico, sin ninguna
clave visual. Los resultados
se dan según el número de respuestas
correctas, obteniéndose un valor
total a través
de un porcentaje.
Listas de Oraciones en formato
abierto
Prueba desarrollada por Teresita
Mansilla, en Paraguay. Las Listas de
Oraciones en
Formato Abierto es una prueba que
tiene como objetivo principal
evaluar la percepción
del habla, a través de oraciones
simples, y de vocabulario corriente.
La prueba está
compuesta por 120 oraciones en
total, distribuidas en 12 listas, de
10 oraciones cada
una.
Las palabras usadas en las listas no
están fonéticamente balanceadas;
guardan
relación en el número de palabras
usadas en total para cada lista,
incluyendo los
artículos, sustantivos, verbos,
adjetivos, preposiciones y
adverbios.
La oración se presenta a viva voz a
una distancia no mayor de 1.50 mts,
y se espera
que el niño que repita exactamente
lo escuchado, y para su valoración
se contabiliza
cada una de las palabras repetidas
correctamente.
Prueba de Lectura Labial E.C.L.L.
Es una prueba desarrollada para
evaluar la lectura labio-facial en
niños y
adolescentes hipoacúsicos. El
objetivo es recabar información
acerca de las
habilidades de lectura labial del
paciente y determinar el uso
funcional que el niño hace
de la misma en virtud de la
comprensión del lenguaje oral.
La prueba esta dividida en cuatro
niveles de complejidad creciente
partiendo de
onomatopeyas y palabras del
vocabulario del niño hasta un
párrafo para evaluar
discurso conectado. El primer nivel
corresponde a palabras de uso
frecuente en el
vocabulario de un niño con una
hipoacusia profunda de una edad
cronológica
aproximada de hasta 4 años. El
segundo nivel entre 4 y 6 años, el
tercero entre 7 y 9
años y el cuarto de 10 años en
adelante.
El material empleado se presenta en
distintas formas según la edad del
paciente. En
los primeros estadíos se utilizan
objetos concretos e imágenes
representativas y en los
últimos escritura.
Prueba de Duración y Acento en
Monosílabos y Bisílabos
Prueba desarrollada por Pallares, et
al, para ser administrada en formato
cerrado.
Consta de 16 palabras de las cuales
4 son monosílabos, 4 son bisílabos
graves y
57
cuatro son bisílabos agudos. Cada
palabra se presenta dos veces, en
forma aleatoria.
El paciente repetirá la palabra
escuchada; el examinador marcará la
respuesta
obtenida en una matriz con el fin de
identificar si el paciente
identifica las palabras por
su duración y acento, aunque no
identifique la palabra correcta.
Oraciones de Lenguaje Corriente
Prueba de discriminación de
oraciones en formato abierto, de
Norma Pallares et al.
La prueba consiste en 4 listas de 10
oraciones de lenguaje corriente, con
un nivel de
vocabulario y una estructura
gramatical semejante a las Listas de
Oraciones del CID.
Cada oración tiene entre 4 y 7
palabras claves o significativas,
para un total de 50
palabras por lista. La prueba se
presenta solo por audición y se
espera del paciente
que repita lo escuchado; se puntúa
por el número de palabras
significativas repetidas
correctamente, dando el resultado en
valor porcentual.
Las listas de oraciones pueden
presentarse en silencio o en
diferentes proporciones
señal/ruido, según sea el propósito
del examen.
Oraciones HINT en Español
Los autores de esta prueba español
son: Sigfrid Soli; Vermeglio Andy;
Wen Karen;
Abdala F. Carolina; Barón de Otero
Clemencia; Brick Graciela; Flores
Lilian; Ortiz
Silvia; Furmanski Hilda; Chuta María
del Pilar.
Es una prueba de oraciones en
contexto abierto con ruido. Esta
prueba está basada
en la original en inglés, y se logró
después de una investigación
internacional en la que
participaron los siguientes centros:
House Ear Institute, Los Angeles,
California;
Fundación Santa Fe de Bogotá,
Colombia; Centro de Investigaciones
Otoaudiológicas,
Buenos Aires, Argentina; Grupo
Multiinstitucional de Implantes
Cocleares de México
(Hospital General de México,
Hospital Infantil de México,
Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias-INER) y
Cochlear Americas.
Con la coordinación general de los
Dres. Soli y Abdala, se realizó la
selección y
grabación de los materiales, la
aplicación del ruido de
enmascaramiento apropiado, la
ecualización de la dificultad de los
materiales y la estructuración de
las listas de
oraciones. Igualmente se determinó
la sensibilidad y confiabilidad del
procedimiento.
Se utilizaron diversas muestras del
español para demostrar los métodos
por los cuales
se seleccionaron las formas
dialectales aplicables en diferentes
países. Se presentaron
también en su momento, comparaciones
cruzadas de lenguaje en cuanto a sus
características espectrales y
temporales, y finalmente, se
discutieron las formas para
medir las habilidades auditivas
funcionales.
Una vez que se han aplicado todas
las pruebas que el Protocolo
Latinoamericano
sugiere, se vacían los resultados en
las tablas del "Perfil IC"
58
El "PERFIL IC"
En el PERFIL IC, consideramos dos
tablas. En la primera se anotan diez
parámetros
médicos, audiológicos y otológicos.
En la segunda se anotan diez más de
índole
psicológica, psicopedagógica o
psicosocial. En ambas tablas,
hicimos una subdivisión en
grupos "A" y "B", para considerar
como más relevantes a los parámetros
del grupo "A" en
comparación con los del grupo "B".
El "PERFIL IC", delimita de manera
global las
características de un paciente,
individualmente considerado, pero
que al mismo tiempo
facilita la comparación entre
varios, cuando se pretende
seleccionar a un candidato entre
muchos posibles.
Cada uno de los 10 rubros de la
Tabla I o los 10 de la Tabla II,
anotados en las
columnas extremas izquierdas de las
tablas, debe recibir una
calificación. Esa calificación
será mayor, de 5 puntos, cuando el
parámetro de que se trate permita
considerar a una
persona como mejor candidato, es
decir, cuando como se señala en la
parte superior de
esa columna, el "impacto" contra la
candidatura es bajo. Contrariamente,
las calificaciones
menores, indicarán menor posibilidad
de una buena candidatura, porque los
parámetros
que se toman en cuenta tienen un
mayor impacto contra la candidatura.
Si un parámetro
se califica en la primera columna de
puntuaciones, recibe 5 puntos; en la
siguiente, 3
puntos; en la penúltima, 1 punto y
en la de la extrema derecha, no se
anota ningún punto.
Una vez evaluados todos los rubros,
se suman los puntos de todas y cada
una de las
columnas. Si hipotéticamente todos
los rubros, es decir los 20 de las
dos tablas, se
calificaran en la primera columna
(que otorga 5 puntos por cada
rubro), se alcanzaría un
total de 100 puntos. Si todos se
calificaran en la segunda, el total
sería de 60 puntos. Si
todos correspondieran a la tercera
columna, el total de puntos sería de
20 y el candidato
calificado no tendría puntos si
todos los rubros estuvieran
incluidos en la columna de la
extrema derecha. Como en general
cada uno de los parámetros
considerados recibe
diferentes calificaciones, la
variabilidad de las puntuaciones es
muy amplia.
El "PERFIL IC", pretende obtener un
panorama general sobre la posible
idoneidad de
pacientes con problemas profundos de
audición, como candidatos a IC. De
acuerdo con
lo anotado, quien tenga más puntos
será considerado como mejor
candidato, en
comparación con el que tuviera
menos. Si al comparar a varios
candidatos para saber
cuál tiene mejores perspectivas,
exista una diferencia de más/menos 5
puntos, sumamos
los puntos obtenidos por los
candidatos en estudio en los rubros
de las dos categorías
"A", en tanto se consideran como los
más importantes. Quien tenga más
puntos en ésta
forma, podría ser calificado como
mejor candidato.
Criterios de Calificación
De acuerdo con el "PERFIL IC", los
criterios de calificación de
candidatos a IC son los
siguientes:
90-100 puntos: Excelentes
80-90 puntos: Buenos
70-80 puntos: Aceptables
59
50-70 puntos: Muy
discutibles
< 50 puntos: Difícilmente candidatos
El "PERFIL IC" no tiene como
objetivo ni la determinación
absoluta de una
candidatura ni la eliminación de
posibles candidatos. Pretende
únicamente conocer
posibilidades de candidatura de
manera individual o colectiva. Una
persona que tuviera
por ejemplo menos de 50 puntos,
podría de todas formas ser
considerada como
candidata, si después de analizar
sus características y sus
motivaciones particulares así
se concluyera. De igual manera, una
persona que calificara muy bien,
podría no pasar a
la fase quirúrgica del programa, si
tuviera graves contraindicaciones de
índole médica
general, pediátricas,
cardiovasculares o aquel as que
analizan específicamente los
internistas y los especialistas en
Anestesiología.
Se muestran a continuación las
tablas de clasificación del PERFIL
IC en las que se
está
calificando
un
candidato
hipotético
de
manera
ejemplificativa.
60
P E R F I L I C
PROBABILIDAD
DE
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
RECHAZO
COMO
CANDIDATO A IC
(5 puntos)
(3 puntos)
(1 punto)
( 0 puntos)
ANTECEDENTES MEDICOS,
AUDIOLOGICOS Y OTOLOGICOS
Clasificación "A"
1. Edad
<
3
años
en
De
3-8
años
en
> 8 años en problemas
* En postling.: igual
problemas
problemas congénitos
congénitos
puntuación
en
congénitos
puntos 1 y 2
2. Iniciación de la sordera
< 1 año
1-3 años
3-10 años
> de 10 años
3. Audición residual y
Limitada. Promedio
Regular. Promedio de
Buena. Promedio de
Muy
buena.
promedio
de
pérdida
de pérdida > a 100
pérdida entre 90-100
pérdida entre 75-90 dB
Promedio
de
auditiva
dB HL ISO
dB HL ISO
HL ISO
pérdida < a 75 dB
HL ISO
4. Ganancia con AA (TP y
Baja
Regular
Buena
Excelente
Logoaudiometría)
5.
Etiología:
problemas
Sin
problemas
Posibles
problemas
Algunos problemas de
Problemas
morfológicos y funcionales
agregados
anatómicos
y/o
relevancia media
relevantes
del
funcionales
desarrollo
6.
Anormalidades
Ninguna
Probables
Importantes
Muy importantes
anatómicas del Oído Interno
Clasificación "B"
7. Historia de infecciones de
Sin datos
Datos de problemas
Datos de problemas
Anorm.
anatom.
oído medio (TGR y URE)
infecciosos agudos de
crónicos
de
oído
secundarias
a
O. Externo y Medio
externo o medio
patología o a Cx
del oído medio
8. PEATC
Onda V > de 100 dB
Onda V entre 90 y 100
Onda V entre 80 y 90
Onda V < de 80 Db
o ausente
dB
dB
9. EOA's
Ausencia
de
Respuestas dudosas
Respuestas evidentes
EOA presentes por
respuestas
pero limitadas
PD
10.Incapacidades múltiples
Ninguna
Problemas visuales
Algunos
problemas
Problemas
neurológicos
y/o
neurológicos
y/o
motores
motores severos
PUNTOS DEL AREA MEDICA
SUBTOTAL
61
PROBABILIDAD
DE
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
RECHAZO
COMO
CANDIDATO A IC
(5 puntos)
(3 puntos)
(1 punto)
(0 puntos)
AREA PSICOPEDAGOGICA Y
PSICOSOCIAL
Clasificación "A"
11. Batería de percepción
Promedio < 40%
Promedio 40-55%
Promedio 55-70%
Promedio > a 70%
auditiva
Nivel 4 PPTP (ESP)
Nivel 1 PPTP (ESP)
Nivel 2 PPTP (ESP)
Nivel 3 PPTP (ESP)
12. Categorías de perc. del
Niveles 0-2
Niveles 3-4
Nivel 5
Nivel 6
lenguaje (Geers)
13. Expectativas
Muy
buenas
y
Reales pero limitadas
Regulares o dudosas
Irreales
realistas
14.
Rehabilitación
o
Real y eficiente
Real pero limitada
Regular o dudosa
Ninguna
Educación Especial por un
mínimo de 6 meses
15. Disponibilidad de serv.
Muy
buenos
Buenos
Dudosos o limitados
Ninguna
Rehabi. / educ. especial
servicios
disponibilidad
Clasificación "B"
16. Evaluación psicológica
CI
alto
y
CI
normal
y
CI limitado o bajo y/o
CI
anormal
y/o
y psicométrica
personalidad muy
personalidad
problemas
de
personalidad
bien balanceada
igualmente normal
personalidad
patológica
17. Estructura y apoyo
Excelente
Buena
Regular
Pobre
familiar
18.
Ambiente
favorable
Excelente
Bueno
Regular
Negativo
para la comunicación oral
19. Habilidades para el
Muy buenas
Buenas
Regulares
Ningunas
aprendizaje
20. Habilidades para la
Muy buenas
Buenas
Regulares
Ningunas
com. lingüística oral
PUNTUACION EN EL AREA
PSICOP. Y PSICOSOCIAL
SUBTOTAL
PUNTOS AREA MEDICA
PUNTOS AREA PSICOP. Y
PSICOSOCIAL
SUBTOTALES
TOTAL
Para concluir lo relacionado con
este sistema de selección de
candidatos, subrayamos
que la utilización de este
instrumento no solo permite evaluar
candidaturas a IC, sino
también comparar el perfil de
candidatos de diversos grupos de IC;
mejorar la selección
62
en países latinoamericanos o
en países en desarrol o en los que
debe cuidarse el uso
adecuado de recursos limitados y
comparar también las puntuaciones
del "PERFIL IC",
con los resultados que se obtengan a
mediano y largo plazo, en términos
de percepción
auditiva, de percepción del lenguaje
y del desarrol o del lenguaje en
niños implantados
por problemas congénitos.
En el análisis global de nuestros
resultados, que a mediados de 2005
alcanza en
nuestro grupo alrededor de 150
casos, hemos podido observar varias
cosas: 1) que los
pacientes incluidos en nuestro
protocolo de IC que finalmente no
fueron considerados
como candidatos tenían puntuaciones
bajas en el PERFIL IC; 2) que los
pacientes
implantados tuvieron
sistemáticamente mejores
puntuaciones; 3) que la comparación
de
las puntuaciones para considerar
candidaturas con las que se han
obtenido como
producto de la rehabilitación indica
que los mejores candidatos han
obtenido resultados
mejores y con mayor rapidez: y 4)
que la correlación entre el PERFIL
IC y el desarrol o de
habilidades auditivas y lingüísticas
ha determinar la pertinencia de este
instrumento no
solamente con fines selectivos sino
también con fines de pronóstico en
los programas de
implantes cocleares.
3.3.2 Implantación Quirúrgica
La implantación quirúrgica es la
segunda etapa. Implica una labor muy
delicada y
fina de cirujanos de oídos con
experiencia que además hayan
recibido un
entrenamiento especial para este
tipo de procedimientos. Se realiza
bajo anestesia
general que implica cuidados
especiales sobre todo en niños
pequeños. En general,
después de abrir la piel detrás del
pabellón auricular, se hace un lecho
en el hueso
temporal para alojar el
receptor/estimulador, se fresa la
mastoides para llegar al oído
medio y se hace la cocleostomía en
la pared interna de la caja
timpánica, para poder
insertar el hilo de electrodos a la
rampa vestibular del oído interno.
En el lecho óseo del
temporal se coloca y se fija el
receptor estimulador; después se
pasa el hilo de
electrodos hasta el oído medio y
desde ahí se introduce por la
cocleostomía al caracol.
Es así como los electrodos se ponen
en contacto muy cercano con las
fibras del nervio
acústico que deben estimular. Una
vez cerrados los planos de la
cirugia, la
recuperación, en la mayoría de los
casos, es tan favorable y rápida,
que algunos
grupos consideran la posibilidad de
dar de alta hospitalaria a los
pacientes el mismo
día de la operación o antes de 24 o
48 horas. Los cuidados
postoperatorios están
dirigidos a vigilar una buena
cicatrización de la herida
quirúrgica, a evitar problemas
infecciosos y a controlar las
manifestaciones vestibulares como el
mareo o la sensación
vertiginosa cuando es necesario. Los
riesgos de la cirugía son similares
a los de
cualquier intervención que requiere
anestesia por lo que se puede
considerar que están
muy controlados y que no son motivo
de preocupaciones mayores.
3.3.3 Activación del Implante
Coclear: mapas y programas
La tercera etapa de los programas de
IC es la activación del IC que
sucede
generalmente entre 4 y 6 semanas
después de la cirugía. Este período
es el que se
considera necesario para lograr la
reabsorción de procesos
inflamatorios y la
cicatrización. Durante la cirugía se
realiza la telemetría de respuesta
neural (TRN) por
63
medio de la cual, estando el
paciente bajo anestesia pero ya con
su implante en
posición, se hacen pruebas para
conocer los niveles de estimulación
eléctrica
necesarios para activar las fibras
nerviosas a través de algunos
electrodos previamente
seleccionados. La información de la
TRN es de gran importancia, sobre
todo en niños
pequeños, para poder activar el
implante con la mayor precisión
posible, aún sin su
colaboración. Cuando gracias a la
TRN transoperatoria, sabemos
anticipadamente los
niveles de estimulación que un niño
requiere, la activación tiene una
base mucho más
sólida y se puede hacer con mucha
mayor facilidad y rapidez.
La activación de un IC es un momento
muy especial en el que el sentido
clínico y la
delicadeza del audiólogo deben estar
por encima de la técnica. Desde
luego, la forma
de realizar la activación de los
electrodos, uno por uno primero y de
manera simultánea
y combinada después, requiere
conocimientos, habilidades,
destrezas y bases
tecnológicas. Pero todo eso debe
sumarse a la sensibilidad de quien
realiza el
procedimiento, en tanto están de por
medio muchas de las respuestas a las
expectativas del paciente y/o de sus
familiares. Solamente así se pueden
obtener
resultados que signifiquen, desde el
primer momento de funcionamiento del
IC, el éxito
del mismo.
Activar el implante y crear los
llamados "mapas" de estimulaci n, es
una tarea
audiológica muy fina. Equivale, en
una forma que pudiera ser
ejemplificativa, a
sintonizar un receptor de radio de
manera agradable, en el que se
pueden sintonizar
muchas estaciones. No obstante, cada
una de ellas debe estar bien
sintonizada en su
frecuencia y oírse con una
intensidad suficiente y agradable.
SI la intensidad es muy
baja, no se oye nada y si es muy
alta, provocaría molestia y
distorsión. De igual manera
que cada estación de un radio (las
de la derecha del cuadrante, las del
centro o las de
la izquierda) requieren una cantidad
específica de "volumen" o
intensidad, los
electrodos de un IC, deben estar
bien "calibrados" y recibir las
cantidades justas de
estimulación para funcionar de
manera eficiente, sobre todo
sabiendo que en un IC,
todas las "estaciones" deben
funcionar al mismo tiempo.
Cada electrodo funciona bien si
recibe un mínimo de estimulación
eléctrica (nivel
"T", del ingles "threshold" que
significa umbral o nivel mínimo para
la estimulación) por
debajo del cual no provoca ninguna
reacción del nervio auditivo, y si
no rebasa de un
nivel de c moda audibilidad (nivel
"C", del inglés "comfort" o nivel de
comodidad) por
arriba del cual la estimulación será
desagradable por excesiva. El rango
entre los
niveles "T" y "C" en todos los
electrodos se denomina mapa o
programa. El audi logo
puede poner a disposición del
usuario de IC varios programas, para
uso en diferentes
circunstancias sonoras ambientales o
para probar las respuestas en
niveles T/C
diferentes. Será el equipo integrado
por el propio usuario, por sus
padres, por los
terapeutas y los audiólogos, el que
determine poco a poco cuándo y cómo
usar los
programas y cuándo o cómo y qué
tanto irlos modificando para
beneficio del usuario.
3.3.4 Habilitación o
Rehabilitación
64
La cuarta etapa en cualquier
programa de IC está constituida por
la habilitación o
rehabilitación auditiva y por la
puesta en marcha de los
procedimientos que favorezcan
el desarrollo del lenguaje del niño
implantado. Es un período de enorme
importancia
precisamente porque es durante él,
cuando se van a manifestar los
verdaderos efectos
del IC. La participación en esta
importante fase de los programas de
IC de todos los
involucrados (nuevamente padres,
terapeutas y médicos), se explican
con detalle en
las materias que veremos más
adelante en este doctorado.
3.4 Consideraciones sobre
indicaciones y contraindicaciones
La investigación y el desarrollo
tecnológico de los últimos 25 o 30
años han
permitido que los IC sean hoy, si no
procedimientos totalmente
rutinarios, si motivo de
prácticas cada vez más frecuentes y
más conocidas y reconocidas. De
cualquier
manera, por su trascendencia, porque
la cirugía es electiva y no de
urgencia y por su
costo, deben considerarse
indicaciones precisas y también
tomarse en cuenta las
contraindicaciones cuando existan.
Los IC están justificados desde el
punto de vista epidemiológico y con
base en su
prevalencia. La sordera es un
problema de salud pública con
severas repercusiones y
por ello, no puede dudarse de su
importancia. No obstante, en cuanto
al factor edad
para la implantación, la agencia
federal que regula cualquier medida
terapéutica en los
EUA, la FDA, tiene aprobada la
implantación en niños a partir del
año de edad. En
Europa han sido operados niños
menores, pero salvo casos muy
especiales existe el
consenso de que esta práctica no es
aconsejable. Esto se basa en la
necesidad de
confirmar el diagnóstico, la causa
del problema y los umbrales
auditivos reales, al
mismo tiempo que no debe quedar
ninguna duda de que los auxiliares
auditivos
convencionales no son útiles. Para
todo ello, se requiere en general
que pasen varios
meses hasta la edad promedio de un
año que se ha considerado como
aceptable. Por
otra parte, también a propósito de
la edad, debe recordarse que la
plasticidad cerebral,
misma que permite el desarrollo del
lenguaje cuando la estimulación
auditiva existe,
disminuye dramáticamente en los
primeros años de vida, con lo que
también disminuye
el potencial de un niño para su
desarrollo lingüístico.
Probablemente después de los 4
años, la posibilidad de tener una
base funcional aceptable para ese
desarrollo del
lenguaje, puede considerarse muy
disminuida o prácticamente nula.
En relación con los niveles de
pérdida que deben considerarse para
poder pensar
en una candidatura al IC, los
criterios han ido cambiando. Antes,
se consideraba
candidato solamente quien tenía una
pérdida total; ahora, hay quienes
consideran que
ya no debe ser ni total ni profunda.
A propósito de esto, debe tomarse en
cuenta no
solo el nivel de pérdida sino
también la forma como el paciente
responde a la
estimulación con prótesis auditivas
de alto rendimiento. Si estas
respuestas son
eficientes, es mejor actuar con
criterios conservadores, impartir
programas intensivos
de rehabilitación y esperar a que el
desarrollo tecnológico permita la
disponibilidad de
mejores sistemas, para implantarlos
en oídos en los que no se hayan
destruido
65
elementos anatómicos importantes
con procedimientos que pudieran en
cierta forma,
considerarse prematuros.
Debe tomarse en cuenta también el
costo del procedimiento y su
relación con los
beneficios. El análisis debe ser aún
mas cuidadoso al considerar la
implantación
bilateral de la que cada vez se
habla más. Los beneficios de esa
implantación bilateral
deberán estar ampliamente
demostrados, antes de pensar que se
convierta en algo
sistemático o rutinario.
En los programas de IC, las
decisiones no deben ser tomadas en
ningún caso, por
una persona sino por todos los
integrantes de verdaderos y
consolidados equipos
multidisciplinarios. Por más
importante que sea una de las
personas del equipo, las
decisiones deben ser compartidas.
Además, si no existe un buen equipo
multidisciplinario, la indicación se
ve comprometida porque no puede
dejar de pensarse
que más allá de la cirugía, debe
seguir el importantísimo proceso
habilitatorio.
En los programas de IC, debe darse a
los pacientes o a los padres o
tutores toda la
información que requieran, sin
ningún limite y con toda veracidad.
No pueden ni
minimizarse ni exagerarse los
riesgos, para no caer en el error de
empujar a los
padres a la toma de decisiones
equivocadas, sea por permitir el
procedimiento o por
causarles una preocupación exagerada
que propicie un procedimiento
beneficioso. La
información veraz, oportuna,
equilibrada seria y profesional,
será así la base para que
los padres puedan firmar con toda
conciencia, la necesaria carta de
consentimiento
informado, documento que debe ser
práctica imprescindible en estos
procedimientos.
3.5 Consideraciones socio-médicas
Con base en una investigación que se
realizo por medio de una encuesta en
los
períodos 1998-2001 y 2001-2004 en
América Latina, sabemos en lo que se
refiere a
México, cual es la situación actual
de nuestros programas de IC. El
primero que se
colocó en 1986 fue el punto de
partida de programas que avanzaron
con mucha
lentitud. En poco menos de 15 años,
se habían implantado menos de 100
casos. Entre
1998 y 2001, la cifra ascendió a 300
y a mediados de 2005, ya se han
implantado
alrededor de 750. Esto se debe, por
un aparte, a la estructuración de
nuevos equipos
de trabajo y al conocimiento cada
vez mayor de los programas y de sus
éxitos en la
lucha para hacer frente a la
deprivación sensorial auditiva.
De cualquier manera, estos programas
deben ser apoyados de manera
oficial.
Según el INEGI y con base en los
resultados del Censo Nacional de
Población del año
2000, había en ese a o 281,000
personas "con problemas auditivos
discapacitantes".
Si desconocemos los parámetros
exactos que permitieron esa cifra
pero calculamos
conservadoramente que entre el 10 y
el 15% de esas personas requiere IC,
estaríamos
hablando de alrededor de no menos de
30,000 posibles candidatos. A un
costo
promedio actual mínimo de 250,000.00
pesos mexicanos por cada
procedimiento de
implantación, el total requerido
para implantar a todos esos posibles
candidatos
66
mexicanos sería de 7,500 millones
de pesos. Solo a título comparativo
y de acuerdo
con datos actuales, este costo
podría cubrirse con el equivalente
de un poco más del
valor de 8 días de la producción
petrolera de México.
La conciencia de los profesionistas
de todo tipo en este campo, la de
los padres de
familia, la de la sociedad civil y
la de las autoridades deben
conjugarse para idear la
forma de resolver el problema que
significa la sordera. Si se logran
acuerdos para
lograr apoyos que permitan la
dotación de prótesis auditivas
auxiliares
convencionales o implantes
cocleares- a toda la población
necesitada, se habrá dado
un paso importante en lo que se
refiere al cumplimiento y a la
práctica real de los
derechos humanos.
3.6 Aspectos éticos del implante
coclear
El objetivo de tratar este punto, es
el de tratar de analizar el papel de
los centros de
implante y los diferentes actores
involucrados directa o
indirectamente con este campo.
La adaptación de nuevas tecnologías
biomédicas en países en desarrollo
requiere
de una evaluación permanente de su
impacto social, cultural, económico
y sobre la
salud general y psicológica de los
usuarios del mismo.
En los países latinoamericanos,
donde en muchas ocasiones se utiliza
tecnología
foránea, con el riesgo de no
realizar una adaptación a las
condiciones particulares del
país, los centros de implante deben
asumir la responsabilidad social de
informar a la
sociedad, a la comunidad sorda como
colectivo y al paciente y su
familia, sobre los
beneficios del sistema, sus
limitaciones e impacto sobre la
calidad de vida de la
persona.
El implante coclear (IC) se ha
posicionado como una opción efectiva
para el
tratamiento de la sordera profunda
bilateral.
Las metodologías de evaluación
tecnológica en salud, se han venido
consolidando y
cada vez ganan más terreno en
nuestros países, especialmente por
el impacto que ha
tenido el uso de tecnología foránea
sin una adaptación a las condiciones
políticas,
sociales y culturales particulares.
El IC no debe estar exento de este
tipo de evaluación, dimensiones
tales como la
efectividad, seguridad, costos y
repercusiones sociales del IC, deben
ser objeto de un
análisis juicioso por parte de todos
los involucrados en el trabajo en
este campo,
especialmente el sector salud y
educativo.
Una primera forma de operacionalizar
la responsabilidad social de los
centros de
implante y del Estado, es que éste
último asuma como una inversión la
realización de
investigaciones orientadas al
análisis del IC.
67
Por otra parte y como complemento
de lo anterior, es importante que
cada programa
de implante prevea desde su
creación, la planeación de la
actividad investigativa como
un componente esencial para
garantizar la calidad y mejoramiento
permanente del
programa y producir conocimientos
teóricos y aplicados que enriquezcan
y hagan más
sólido el cuerpo conceptual en los
aspectos quirúrgicos, audiológicos,
psicológicos,
sociológicos y pedagógicos.
Si bien la producción científica ha
sido abundante, se debe hacer más
énfasis sobre
su costo-efectividad y la
determinación de variables que
afectan el desempeño de los
usuarios, de modo que se cuente con
más herramientas para predecir el
éxito o fracaso
de cada candidato potencial a
implantar.
Otro aspecto que debe ser
investigado y reglamentado a nivel
estatal son las
condiciones técnicas, científicas y
humanas que los programas de
implante deben
ofrecer para que el sistema ofrezca
las mejores condiciones posibles a
la persona. Por
ejemplo, tener una reglamentación
sobre los criterios de selección,
medidas de
monitoreo y seguimiento,
implementación de un sistema de
evaluación y manejo de
expectativas que sean
suficientemente sensible para
incluir o excluir un posible
candidato a IC, con base no
solamente en criterios técnicos,
sino en factores
psicológicos, económicos y sociales.
Puesto que en países como el nuestro
las instituciones no cuentan con
muchas
fuentes de financiación para la
investigación, los centros de
implante deben procurar
obtener el soporte del estado y de
las casas fabricantes de implante
para el desarrollo
de investigaciones que:
· Permitan medir el impacto del IC
sobra la poblaci n sorda, y el
ahorro econ mico
que implica en el cuidado de la
salud.
· Regule las condiciones
técnico-científicas mínimas que debe
tener un programa de
implantes para que se haga un
adecuado manejo del proceso y un
óptimo
aprovechamiento del sistema por
parte del usuario.
· Mida el impacto del IC sobre la
calidad de vida de la persona
· Evalúe las ventajas y desventajas
del uso de este sistema en nuestra
población a
largo plazo, ya que actualmente
contamos con más de 18 años de
experiencia en
algunos de los programas.
La información a la sociedad sobre
el IC, con sus ventajas y
limitaciones, es una
responsabilidad social que
corresponde a los directa e
indirectamente involucrados.
Es conveniente que la sociedad, y
los potenciales candidatos y sus
familias sean
informados por: a) los centros y
programas de implante aportando
información objetiva
sobre los resultados bajo una mirada
integral y humanista del proceso, b)
la comunidad
sorda en la medida que debe ofrecer
a sus miembros información no
sesgada, de
68
modo que no se le quite el poder de
decisión individual a la persona
sorda, c) los
medios de comunicación para que
aporten información completa,
racional y objetiva y
no dentro del contexto del
entrevistado de turno y d) al estado
en la financiación de
investigaciones que aporten los
elementos necesarios que permita
reglamentar la
aplicación de esta tecnología en el
país y conocimientos que sirvan como
criterio de
referencia para la toma de
decisiones tanto por parte de los
programas como de los
potenciales usuarios.
La ausencia de unificación de
criterios y de trabajo en equipo
entre los diferentes
actores ha generado situaciones de
incertidumbre en relación con el IC,
sus ventajas,
limitaciones y riesgos. Lo anterior
ha conducido a posiciones
excesivamente optimista o
pesimistas, que por extremas han
introducido información confusa a la
sociedad y
comunidad.
El IC no es la panacea, ni tampoco
tiene el impacto negativo que
algunos sectores
le atribuyen. Este sesgo negativo
proviene fundamentalmente de la
comunidad sorda,
detractora del uso del sistema, por
argumentos relacionados con la
cultura de la
comunidad y en ocasiones por falta
de información acerca del sistema,
el proceso de
implantación y los riesgos reales
del mismo, lo que ha creado un
ambiente de
incertidumbre que por una parte ha
elevado los costos de los programas,
y por otra ha
generado miedos no fundamentados en
usuarios potenciales del sistema.
Por ello, la información científica
acerca del sistema y su impacto en
cada país en
particular, debe ser socializada de
manera responsable, atendiendo a la
información
objetiva que arrojen las
investigaciones clínicas, sociales y
educativas que generen una
perspectiva global de todos los
factores involucrados en el proceso.
El IC no debe abordarse como un
problema de competencia de programas
y
sistemas, sino por el contrario,
como un problema humano, ya que
afecta directamente
la calidad de vida de una población.
Por esto, es necesario que cada
actor del proceso
realice un alto en el camino y
evalúe las limitaciones y ventajas
del sistema bajo
criterios racionales, científicos,
objetivos y éticos, considerando los
elementos
subjetivos de las familias y los
potenciales usuarios, y que sean
éstos los que orienten
la información y las decisiones y no
los intereses particulares,
públicos o privados.
Todas y cada una de las etapas del
proceso de implantación tienen su
debida
importancia. De ahí que desde la
selección del paciente, hasta la
rehabilitación,
requieren de profesionales
ampliamente preparados y
capacitados.
Uno de los objetivos básicos
al implantar a un niño sordo es
facilitarle, a
través de la rehabilitación,
el aprendizaje y desarrollo de la
percepción auditiva y
el lenguaje oral. Todo esto
permitirá asimismo, el desarrollo de
su pensamiento
en todos los niveles.
69
Capítulo 4
70
4 Desarrollo del lenguaje
y el pensamiento. Aspectos
cognitivos.
En muchas ciencias y estudios del
conocimiento humano, existe una
polémica entre
los empiristas y los nativistas.
Estos últimos aseveran que la
mayoría de nuestras
capacidades, como escuchar, pensar o
hablar son aspectos innatos y con
los que
nacemos genéticamente determinados.
Por otro lado, los empiristas que
están
encabezados por los conductistas,
aseguran que el niño aprende a
hablar porque imita
a los adultos principalmente a su
madre o a su cuidador- y porque
tiene la necesidad
de expresar sus necesidades y
deseos. Dicen también que así como
el niño aprende
otras destrezas físicas y mentales,
de la misma manera aprende su
idioma. Esto
gracias a lo que llaman "conducta
operante" que está directamente
determinada por la
influencia de los aspectos externos
y no por factores internos genéticos
o innatos,
como puntualizan los nativistas.
Los nativistas o psicólogos de la
Gestalt aseveran que le habla es un
don biológico
con el que nacemos todos los
humanos. Gesell sostenía por lo
mismo, que gran parte
del desarrollo lingüístico está
determinado por factores de
maduración interna. En
cambio, la "teoría del entorno
social" que apoyan y defienden los
conductistas como
Watson o Skinner, asevera que eso;
es decir, la influencia del medio y
el desarrollo
cognitivo posterior, son los
factores determinantes para el
desarrollo del idioma
materno.
Según Jackson, para estudiar y
explicar el lenguaje, debemos
hacerlo desde la
perspectiva biológica, ya que el
cerebro humano genera un complicado
proceso
lingüístico. Mencionaba que cada una
de las funciones que realizaba el
sistema
nervioso, no se debía porque las
ejecutaran un grupo de células
encargadas para eso,
sino por una complicada jerarquía de
niveles de la organización
fisiológica del sistema
nervioso, estructuras profundas de
diversos mecanismos cerebrales. Para
mantener los
procesos lingüísticos se requiere de
los más elementales mecanismos
fisiológicos
(estímulo-respuesta), como
mecanismos que poseen estructuras
jerárquicas y
exclusivamente características de
las formas superiores de actividad
lingüística.
El padre de la "gramática
generativa", Noam Chomsky, plantea
que el idioma es el
producto de una computadora que
funciona de manera automática, así
como funcionan
los procesos de asociación antes de
pensar. Asevera que el niño ya nace
con una
programación genética para la
adquisición y desarrollo de su
lengua materna. Las
normas para las declinaciones de las
palabras y la construcción
sintáctica de éstas, ya
están programadas genéticamente
desde el nacimiento. Al niño lo que
le hace falta es
aprender la adaptación de esos
mecanismos gramaticales con los que
ya nace, al
léxico y a la sintaxis de su lengua
materna; que es una variante de la
gramática común
para todas las lenguas. Esto no
implica, ni quiere decir que haya
existido una lengua
universal de la que se deriven o
desprendan todas las lenguas.
Evidentemente Chomsky está
totalmente en desacuerdo con la idea
de que el
lenguaje se deba a un conjunto de
estímulos y respuestas debidas a
factores externos.
Para él, y para muchos nativistas,
este concepto es irracional, ya que
está en contra de
71
su postura, en le que
defienden que el lenguaje es
producto del interior de la mente y
el
cerebro del que habla. Esto es
independiente de todo el aprendizaje
y experiencias que
el hablante haya adquirido del medio
externo y de su ambiente social.
Aunque
Chomsky no niega la influencia de
todo esto para hacer el lenguaje más
rico o de
determinada manera; pero no así su
origen.
Chomsky asegura, a través de sus
estudios, que las diferencias
gramaticales de las
lenguas se presentan solo en su
estructura superficial, pero que si
analizamos las
estructuras profundas de los
idiomas, encontramos una gramática
válida y universal
que es la que poseen todos los
individuos al nacer. Esta gramática
universal se
transforma en una gramática
particular con el tiempo y debido al
contexto social de
cada individuo.
Por otro lado, la sociolingüística
estudia y nos explica cómo el idioma
puede influir o
bien, ser influenciado por el
contexto social. A través del
lenguaje se expresan ideas y
sentimientos a lo largo de toda
nuestra vida.
De ahí que los profesionales
en el campo de la audición y el
lenguaje, que
trabajamos en la
rehabilitación del niño sordo,
sabemos que su principal
limitación es la falta de
audición, lo que no le permite estar
expuesto al lenguaje y
comenzar a desarrollarlo. Las
estructuras internas del cerebro ya
las tiene,
necesitamos entonces,
facilitarle el "input" del lenguaje
a su cerebro, a través
del uso de la tecnología de
los auxiliares auditivos o el
implante coclear
4.1 Pensamiento y lenguaje.
Lenguaje y pensamiento
Si tomamos en cuenta lo que ya
brevemente mencionamos sobre el
origen del
lenguaje para Chomsky, habría que
suponer entonces, que para este
autor el lenguaje
está antes que el pensamiento. Su
"teoría reguladora" explica que
tanto las acciones,
como el pensamiento dependerán de la
capacidad lingüística.
En tanto que para Jean Piaget, el
lenguaje es el producto del
desarrollo de acciones
o pensamientos, pues para él, las
palabras y las ideas son imágenes
observadas y no
al revés.
Por otro lado, hay quienes aseguran
que durante el desarrollo
intelectual, se da una
interrelación dialéctica entre le
pensamiento y el lenguaje. De tal
manera que no es
sencillo determinar qué fue primero,
si el pensamiento o el lenguaje.
Con base en lo anterior, podemos
estudiar y analizar tres
teorías diferentes con
relación al pensamiento y el
lenguaje; o bien, al lenguaje y el
pensamiento.
1.- La teoría de la "gramática
generativa" cuyo principal
representante es Noam
Chomsky. Plantea que el lenguaje
está antes que el pensamiento. Para
él, existe un
mecanismo idiomático innato. Esto
hacer presuponer que el pensamiento
se desarrolla
como una consecuencia del desarrollo
de la lengua. Si se considera que el
lenguaje es
72
un estado interior del cerebro,
independiente de los mecanismos
externos y contextos
sociales que lo puedan influenciar,
se puede suponer que el lenguaje
precede al
pensamiento. Asimismo, el lenguaje
acelera y activa nuestra actividad
intelectual y las
funciones psíquicas superiores como
la percepción y la memoria.
2.- La teoría que sostiene que "el
pensamiento está antes que el
lenguaje" asume
que la capacidad de pensar influye
en el idioma. De ahí que en
ocasiones se diga que
se tienen dificultades de expresar
lo que se está pensando. Hay
psicolingüistas que
aseveran que el lenguaje se
desarrolla a partir del pensamiento.
De ahí surge la
"hip tesis cognitiva" y uno de sus
representantes más reconocidos es
Jean Piaget.
Para él, el pensamiento se produce
de la acción. El lenguaje es una de
las formas de
liberar el pensamiento de la acción.
El grado de asimilación,
significación y utilidad del
lenguaje en la actividad mental del
niño, dependerá de si piensa con
preconceptos,
operaciones concretas u operaciones
formales.
3.- La teoría "simultánea" sostiene
que tanto el pensamiento como el
lenguaje están
ligados entre sí. Esta teoría fue
ampliamente representada y explicada
por Lev
Vigotsky. El aseveraba que tanto el
pensamiento, como el lenguaje se
desarrollaban
con una interrelación dialéctica.
Consideraba también que las
estructuras del habla se
convierten en estructuras básicas
del pensamiento y que la conciencia
es
primordialmente lingüística por el
significado del lenguaje y por la
actividad lingüística
en la realización de las funciones
psíquicas superiores. Consideraba
que el lenguaje
está en el pensamiento, pero sin una
relación de paralelismo, y sin
encontrar
equivalentes exactos de las unidades
lingüísticas de l lenguaje al
pensamiento o al
revés. El pensamiento es lingüístico
por naturaleza, pero el lenguaje es
el instrumento
del pensamiento. Asimismo, el
lenguaje está muy ligado al proceso
de memoria, ya que
ésta se apoya más frecuentemente en
el lenguaje que en otros procesos de
intermediación. De la misma manera y
en la misma medida, la percepción se
realiza
con la ayuda de la actividad
lingüística.
Así que si estudiamos las teorías
que explican el origen del lenguaje
y el
pensamiento, y sus operaciones
concretas, llegaremos a la
conclusión de que nos
encontraremos con un sinnúmero de
controversias, similitudes y
paralelismos. Por lo
que tendremos que tomar de cada
estudioso lo que consideremos que se
adapta a
nuestra manera de visualizar
nuestros proyectos de estudio y a
nuestro bagaje
profesional y cultural.
4.2 Algunos puntos de vista sobre
la adquisición del lenguaje
En este apartado, haremos una breve
descripción sobre el punto de vista
de
diferentes estudiosos en el campo:
4.2.1.- Teoría de Chomsky
Este psicólogo suizo proponía la
idea de que nacemos con la
predisposición
genética cerebral para adquirir y
desarrollar el habla y el lenguaje.
Es como su
73
tuviéramos el disco duro de una
computadora, y al escuchar el
lenguaje, estuviéramos
metiendo la información a través del
teclado. De la misma manera, nuestro
cerebro, al
recibir el "input" del lenguaje, es
capaz de derivar las reglas
gramaticales. El niño,
después de recibir ese "input",
puede generar de él la gramática que
originará
oraciones bien estructuradas, que le
determinarán cómo deben usarse,
además de
comprenderlas. Hasta el día de hoy
es muy aceptada la idea de que el
ser humano
nace con la tendencia de aprender el
lenguaje.
4.2.2.- Teoría de Bruner
Pare este autor, la cognición y los
contextos son muy importantes para
el desarrollo
del lenguaje. Menciona que el niño
aprende a usar el lenguaje para
poder comunicarse
en la solución de sus problemas,
Bruner hace énfasis en los aspectos
del desarrollo del
lenguaje y no tanto en su naturaleza
y estructura gramatical. Asimismo,
que el niño
requiere de dos fuerzas para lograr
el aprendizaje del uso del lenguaje.
Una de estas
es equivalente al "disco duro" o
"caja negra" de Chomsky, y la otra
es un ambiente que
propicie, estimule y facilite la
adquisición de ese lenguaje. En este
último aspecto
influye mucho la manera en que los
padres se comunican con los hijos,
que se
caracteriza por su lentitud,
énfasis, repetici n, simplicidad y
entonaci n. En el "aquí y
ahora". Esto le permite al ni o
extraer la estructura básica del
lenguaje y formular
después los principios generales.
Esta manera de hablar, o tambi´pen
conocida como
"madrecía", surge y se da en un
contexto de acci n conjunta, en
donde el ni o y el
hablante adulto se concentran en un
solo objeto y que a la vez es
significativo para el
niño.
4.2.3.- Teoría de Piaget
Para él, la cognición es la base que
resalta en la mayoría de sus
estudios. Piaget
considera al contexto como poco
importante y muy poco influyente en
los cambios
cualitativos de la cognición. Él
consideraba que el niño es el que va
construyendo
activamente su propio aprendizaje, y
por lo tanto esto es lo mismo que
sucede con el
lenguaje. Presentó una teoría
integrada del desarrollo cognitivo y
que se caracterizó
como la estructura subyacente del
pensamiento. Proponía dos mecanismos
constructores de las estructuras
cognitivas para manejar entornos y
contextos cada vez
más complejos: la organización y la
acomodación. Estos principios se
aplican al
desarrollo del lenguaje, que se
centra en una expresión cada vez más
clara y lógica del
pensamiento y en una socialización
progresiva, que se basan en la
capacidad del niño
para entender los diferentes puntos
de vista de otras personas; es
decir, que pasa del
lenguaje egocéntrico, al social.
Para todo lo anterior, Piaget se
apoya en tres argumentos:
I El lenguaje depende de la función
simbólica. Sólo es una forma de
simbolismo;
otras son la representación, el
juego simbólico o la imitación
diferida
74
II Las operaciones intelectuales
dependen de la acción y no del
lenguaje. Las
operaciones concretas
(clasificación, seriación,...) son
acciones antes que operaciones
del pensamiento, son acciones antes
de poder ser traspuestas bajo forma
verbal y, por
lo tanto, no es el lenguaje la causa
de su formación.
III Las operaciones formales no son
llevadas a cabo por el lenguaje.
Estas
operaciones se caracterizan en su
reunión en sistemas, pero estas
estructuras de
conjunto se dan ya en el ámbito de
las operaciones concretas (de manera
más simple),
estableciéndose posteriormente mayor
número y calidad de combinaciones.
Combinaciones que se producen tanto
a nivel verbal, como no verbal. Será
el dominio
de las operaciones combinatorias lo
que permitirá al sujeto completar
sus
clasificaciones verbales.
4.2.4.- Teoría de Vigotsky
Hace énfasis en los aspectos
culturales del desarrollo y en la
influencia histórica.
Considera muy importante la
reciprocidad del individuo y la
sociedad desde el punto de
vista histórico y social. Los
aspectos de cambio y desarrollo son
los desencadenadores
de influencias sociales que
propician el desarrollo cognitivo y
lingüístico. Para este
autor el habla es básicamente un
producto social. Sugiere que en la
mayoría de los
casos el lenguaje precede al
pensamiento e influye en su
naturaleza. Los niveles del
funcionamiento intelectual dependen
de los niveles de lenguaje
abstracto. El habla y la
acción están muy unidos. Si la
conducta es muy compleja y la acción
es más indirecta,
se tendrá que tener un rol
importante en la lengua.
Finalmente si analizamos, el
planteamiento de este autor
soviético es opuesto a la
concepción presentada por Piaget,
orientada ésta desde una
interpretación evolutiva
que se encaminaría de lo individual
(lenguaje egocéntrico) a lo social
(lenguaje
socializado). Vigotsky plantea el
desarrollo del niño desde una
perspectiva distinta, que
se dirigiría de lo social a lo
individual.
Así, la primera función del lenguaje
es la comunicación, el contacto
social.
Con respecto al problema de la
relación entre pensamiento y
lenguaje, Vigotsky
considera que en el desarrollo
infantil existe una fase
pre-lingüística en el pensamiento
y una fase pre-intelectual en el
lenguaje. Para este autor, el
vínculo que une
pensamiento y lenguaje es primario y
además se origina, cambia y crece en
el curso de
su evolución. Siendo esta relación
continua, que va de la palabra al
pensamiento y, a
su vez, del pensamiento a la
palabra.
El pensamiento pasa por diferentes
fases antes de ser formulado en
palabras:
a) Lenguaje interno (significativo y
semántica)
b) Lenguaje fonético (esencialmente
fonético)
75
Estos lenguajes forman una unidad
aunque cada uno se rige por sus
propias leyes,
constituyendo procesos opuestos. El
lenguaje interno parte del habla y
se transforma
en pensamiento, mientras que en el
lenguaje externo es el pensamiento
el que se
convierte en habla.
Vygotsky aporto un nuevo enfoque y
sustituyo el análisis de los
elementos por el de
unidades, considerando que cada una
de estas retiene a su vez, en forma
simple,
todas las propiedades del conjunto
Esta unidad del pensamiento verbal
la encontramos
en la significación de la palabra.
El significado de las palabras es un
fenómeno del pensamiento mientras
éste esté
encargado en el lenguaje, y del
habla sólo en tanto esté relacionado
con el
pensamiento iluminado por él. El
significado de la palabra está
sujeto a un proceso
evolutivo este enfoque debe
remplazar de la inmutalidad de los
significados. Para
adquirir el dominio del lenguaje
externo, el niño arranca de una
palabra, y luego
conecta dos o tres palabras, es
decir va de una fracción al todo.
Desde el punto de
vista semántico, los niños parten de
la totalidad de un complejo
significativo, y solo más
tarde comienza a dominar las
diferentes unidades semánticas los
significados de las
palabras y a dividir su pensamiento
anterior indiferenciado de las
unidades.
Así, para Vigotsky, lenguaje y
pensamiento son dos cosas
diferentes. Ambos se
desarrollan en un proceso propio y
confluyen en un momento determinado.
Por tanto, la
relación entre pensamiento y palabra
no es constante e inmutable, es una
relación
dinámica, es un proceso viviente. El
pensamiento nace a través de las
palabras, una
palabra sin pensamiento es una cosa
muerta y un pensamiento desprovisto
de
palabras permanecerá en la sombra.
De ahí la importancia de proveer con
lenguaje oral y muy enriquecido al
niño con
problemas de audición.
4.3 Algunos aspectos cognitivos
Para revisar los aspectos de
cognición, haremos una breve
revisión de las teorías
de Piaget, Gagne y Ausbel.
4.3.1 Jean
Piaget. En relación a sus
teorías se tratarán diversos
conceptos, tales
como esquema, estructura,
organización, adaptación,
asimilación, acomodación y
equilibrio. De igual manera se hará
referencia a la teoría cognitiva de
este autor,
destacando en este sentido la
división del desarrollo cognitivo,
los tipos de
conocimientos y cómo se logra este
tipo de desarrollo.
ESQUEMA: Representa lo que puede
repetirse y generalizarse en una
acción; es
decir, el esquema es aquello que
poseen en común las acciones, por
ejemplo
"empujar" a un objeto con una barra
o con cualquier otro instrumento. Un
esquema es
una actividad operacional que se
repite (al principio de manera
refleja) y se
76
universaliza, de tal modo que otros
estímulos previos no significativos
se vuelven
capaces de suscitarla. Un esquema es
una imagen simplificada. Al
principio los
esquemas son comportamientos
reflejos, pero posteriormente
incluyen movimientos
voluntarios, hasta qué tiempo
después llegan a convertirse
principalmente en
operaciones mentales. Con el
desarrollo surgen nuevos esquemas y
los ya existentes
se reorganizan de diversos modos.
Esos cambios ocurren en una
secuencia
determinada y progresan de acuerdo
con una serie de etapas.
ESTRUCTURA: Son el conjunto de
respuestas que tienen lugar luego de
que el
sujeto de conocimiento ha adquirido
ciertos elementos del exterior. Así
pues, el punto
central de lo que podríamos llamar
la teoría de la fabricación de la
inteligencia es que
ésta se "construye" en la cabeza del
sujeto, mediante una actividad de
las estructuras
que se alimentan de los esquemas de
acción, o sea, de regulaciones y
coordinaciones
de las actividades del niño. La
estructura no es más que una
integración equilibrada de
esquemas. Así, para que el niño pase
de un estado a otro de mayor nivel
en el
desarrollo, tiene que emplear los
esquemas que ya posee, pero en el
plano de las
estructuras.
ORGANIZACIÓN: Es un atributo que
posee la inteligencia, y está
formada por las
etapas de conocimientos que conducen
a conductas diferentes en
situaciones
específicas. Para Piaget un objeto
no puede ser jamás percibido ni
aprendido en sí
mismo sino a través de las
organizaciones del sujeto en
cuestión.
ADAPTACIÓN: La adaptación está
siempre presente a través de dos
elementos
básicos: la asimilación y la
acomodación. El proceso de
adaptación busca en algún
momento la estabilidad y, en otros,
el cambio. En si, la adaptación es
un atributo de la
inteligencia, que es adquirida por
la asimilación mediante la cual se
adquiere nueva
información y también por la
acomodación mediante la cual se
ajustan a esa nueva
información. Le permite al sujeto
aproximarse y lograr un ajuste
dinámico con el medio.
La adaptación y organización son
funciones fundamentales que
intervienen y son
constantes en el proceso de
desarrollo cognitivo, ambos son
elementos indisociables.
ASIMILACIÓN: La asimilación se
refiere al modo en que un organismo
se enfrenta a un
estímulo del entorno en términos de
organización actual. "La asimilación
mental
consiste en la incorporación de los
objetos dentro de los esquemas de
comportamiento,
esquemas que no son otra cosa sino
el armazón de acciones que el hombre
puede
reproducir activamente en la
realidad. De manera global se puede
decir que la
asimilación es el hecho de que el
organismo adopte las sustancias
tomadas del medio
ambiente a sus propias estructuras.
Incorporación de los datos de la
experiencia en las
estructuras innatas del sujeto.
ACOMODACIÓN: La acomodación implica
una modificación de la organización
actual en respuesta a las demandas
del medio. Es el proceso mediante el
cual el sujeto
se ajusta a las condiciones
externas. La acomodación no sólo
aparece como necesidad
de someterse al medio, sino se hace
necesaria también para poder
coordinar los
diversos esquemas de asimilación.
77
EQUILIBRIO: Es la unidad de
organización en el sujeto
cognoscente. Son los
denominados "ladrillos" de toda la
construcción del sistema intelectual
o cognitivo,
regulan las interacciones del sujeto
con la realidad, ya que a su vez
sirven como
marcos asimiladores mediante los
cuales la nueva información es
incorporada en la
persona.
Teoría Cognitiva
La teoría de PIAGET descubre los
estadios de desarrollo cognitivo
desde la infancia
a la adolescencia: cómo las
estructuras psicológicas se
desarrollan a partir de los
reflejos innatos, se organizan
durante la infancia en esquemas de
conducta, se
internalizan durante el segundo año
de vida como modelos de pensamiento,
y se
desarrollan durante la infancia y la
adolescencia en complejas
estructuras intelectuales
que caracterizan la vida adulta.
PIAGET divide el desarrollo
cognitivo en cuatro
periodos importantes:
PERÍODO
ESTADIO
EDAD
Etapa Sensoriomotora
a. Estadio de los mecanismos
reflejos
0 - 1
congénitos.
La conducta del niño es
b. Estadio de las reacciones
circulares primarias
mes
esencialmente motora, no hay
c. Estadio de las reacciones
circulares
representación interna de los
secundarias
1 - 4
acontecimientos externos, ni
d. Estadio de la coordinación de los
esquemas
piensa mediante conceptos.
de conducta previos.
meses
e. Estadio de los nuevos
descubrimientos por
experimentación.
f. Estadio de las nuevas
representaciones
4 - 8
mentales.
meses
8 - 12
meses
12 - 18 meses
18-24 meses
Etapa Preoperacional
Es la etapa del pensamiento y la
del lenguaje que gradúa su
capacidad de pensar
simbólicamente, imita objetos de
conducta, juegos simbólicos,
a. Estadio preconceptual.
2-4 años
dibujos, imágenes mentales y el
desarrollo del lenguaje hablado.
b Estadio intuitivo.
4-7 años
78
Etapa de las Operaciones
Concretas
7-11 años
Los procesos de razonamiento se
vuelen lógicos y pueden aplicarse a
problemas
concretos o reales. En el aspecto
social, el niño ahora se convierte
en un ser
verdaderamente social y en esta
etapa aparecen los esquemas lógicos
de seriación,
ordenamiento mental de conjuntos y
clasificación de los conceptos de
casualidad,
espacio, tiempo y velocidad.
Etapa de las Operaciones Formales
11 años en
adelante
En esta etapa el adolescente logra
la abstracción sobre conocimientos
concretos
observados que le permiten emplear
el razonamiento lógico inductivo y
deductivo.
Desarrolla sentimientos idealistas y
se logra formación continua de la
personalidad,
hay un mayor desarrollo de los
conceptos morales.
Fig 1 Estadios de desarrollo
según Piaget
Tipos de Conocimientos:
Piaget distingue tres tipos de
conocimiento que el sujeto puede
poseer, éstos son
los siguientes: físico,
lógico-matemático y social.
El conocimiento físico es el
que pertenece a los objetos del
mundo natural; se
refiere básicamente al que
está incorporado por abstracción
empírica, en los objetos.
La fuente de este razonamiento está
en los objetos (por ejemplo la
dureza de un
cuerpo, el peso, la rugosidad, el
sonido que produce, el sabor, la
longitud, etcétera).
Este conocimiento es el que adquiere
el niño a través de la manipulación
de los objetos
que le rodean y que forman parte de
su interacción con el medio. Ejemplo
de ello, es
cuando el niño manipula los objetos
que se encuentran en el aula y los
diferencia por
textura, color, peso, etc.
Es la abstracción que el niño hace
de las características de los
objetos en la
realidad externa a través del
proceso de observación: color,
forma, tamaño, peso y la
única forma que tiene el niño para
descubrir esas propiedades es
actuando sobre ellos
físico y mentalmente.
El conocimiento físico es el tipo de
conocimiento referido a los objetos,
las personas,
el ambiente que rodea al niño, tiene
su origen en lo externo. En otras
palabras, la
fuente del conocimiento físico son
los objetos del mundo externo,
ejemplo: una pelota,
un coche, un tren, una taza, etc.
El conocimiento lógico-matemático
es el que no existe por si mismo
en la realidad
(en los objetos). La fuente de este
razonamiento está en el sujeto y
éste la construye
por abstracción reflexiva. De hecho
se deriva de la coordinación de las
acciones que
realiza el sujeto con los objetos.
El ejemplo más típico es el número,
si nosotros vemos
tres objetos frente a nosotros en
ningún lado vemos el "tres", éste es
más bien
producto de una abstracción de las
coordinaciones de acciones que el
sujeto ha
realizado, cuando se ha enfrentado a
situaciones donde se encuentren tres
objetos. El
conocimiento lógico-matemático es el
que construye el niño al relacionar
las
79
experiencias obtenidas en la
manipulación de los objetos. Por
ejemplo, el niño
diferencia entre un objeto de
textura áspera con uno de textura
lisa y establece que son
diferentes. El conocimiento
lógico-matemático "surge de una
abstracción reflexiva", ya
que este conocimiento no es
observable y es el niño quien lo
construye en su mente a
través de las relaciones con los
objetos, desarrollándose siempre de
lo más simple a lo
más complejo, teniendo como
particularidad que el conocimiento
adquirido una vez
procesado no se olvida, ya que la
experiencia no proviene de los
objetos sino de su
acción sobre los mismos. De allí que
este conocimiento posea
características propias
que lo diferencian de otros
conocimientos.
Las operaciones lógico matemáticas,
antes de ser una actitud puramente
intelectual, requiere en el
preescolar la construcción de
estructuras internas y del
manejo de ciertas nociones que son,
ante todo, producto de la acción y
relación del
niño con objetos y sujetos y que a
partir de una reflexión le permiten
adquirir las
nociones fundamentales de
clasificación, seriación y la noción
de número. El adulto que
acompaña al niño en su proceso de
aprendizaje debe planificar
didáctica de procesos
que le permitan interaccionar con
objetos reales, que sean su
realidad: personas,
juguetes, ropa, animales, plantas,
etc.
El pensamiento lógico matemático
comprende:
1.- Clasificación: constituye una
serie de relaciones mentales en
función de las cuales
los objetos se reúnen por
semejanzas, se separan por
diferencias, se define la
pertenencia del objeto a una clase y
se incluyen en ella subclases. En
conclusión las
relaciones que se establecen son las
semejanzas, diferencias,
pertenencias (relación
entre un elemento y la clase a la
que pertenece) e inclusiones
(relación entre una
subclases y la clase de la que forma
parte).
2.-Seriación: Es una operación
lógica que a partir de un sistemas
de referencias,
permite establecer relaciones
comparativas entre los elementos de
un conjunto, y
ordenarlos según sus diferencias, ya
sea en forma decreciente o
creciente. Posee las
siguientes propiedades:
a Transitividad: Consiste en poder
establecer deductivamente la
relación existente
entre dos elementos que no han sido
comparadas efectivamente a partir de
otras
relaciones que si han sido
establecidas perceptivamente.
b Reversibilidad: Es la posibilidad
de concebir simultáneamente dos
relaciones
inversas, es decir, considerar a
cada elemento como mayor que los
siguientes y menor
que los anteriores.
El conocimiento social, puede
ser dividido en convencional y no
convencional. El social
convencional, es producto del
consenso de un grupo social y la
fuente de éste
conocimiento está en los otros
(amigos, padres, maestros, etc.).
Algunos ejemplos
serían: que los domingos no se va a
la escuela, que no hay que hacer
ruido en un
examen, etc. El conocimiento social
no convencional, sería aquel
referido a nociones o
representaciones sociales y que es
construido y apropiado por el
sujeto. Ejemplos de
80
este tipo serían: noción de
rico-pobre, noción de ganancia,
noción de trabajo,
representación de autoridad, etc.
El conocimiento social es un
conocimiento arbitrario, basado en
el consenso social. Es
el conocimiento que adquiere el niño
al relacionarse con otros niños o
con el docente
en su relación niño-niño y
niño-adulto. Este conocimiento se
logra al fomentar la
interacción grupal.
Los tres tipos de conocimiento
interactúan entre, sí y según
Piaget, el lógico-
matemático (armazones del sistema
cognitivo: estructuras y esquemas)
juega un papel
preponderante en tanto que sin él
los conocimientos físico y social no
se podrían
incorporar o asimilar. Finalmente
hay que señalar que, de acuerdo con
Piaget, el
razonamiento lógico-matemático no
puede ser enseñado.
Se puede concluir que a medida que
el niño tiene contacto con los
objetos del medio
(conocimiento físico) y comparte sus
experiencias con otras personas
(conocimiento
social), mejor será la
estructuración del conocimiento.
La teoría de Piaget ha sido
denominada epistemología genética
porque estudió el
origen y desarrollo de las
capacidades cognitivas desde su base
orgánica, biológica,
genética, encontrando que cada
individuo se desarrolla a su propio
ritmo. Describe el
curso del desarrollo cognitivo desde
la fase del recién nacido, donde
predominan los
mecanismos reflejos, hasta la etapa
adulta caracterizada por procesos
conscientes de
comportamiento regulado. En el
desarrollo genético del individuo se
identifican y
diferencian periodos del desarrollo
intelectual, tales como el periodo
sensorio-motriz, el
de operaciones concretas y el de las
operaciones formales. Piaget
considera el
pensamiento y la inteligencia como
procesos cognitivos que tienen su
base en un
substrato orgánico-biológico
determinado que va desarrollándose
en forma paralela con
la maduración y el crecimiento
biológico.
En la base de este proceso se
encuentran dos funciones denominadas
asimilación y
acomodación, que son básicas para la
adaptación del organismo a su
ambiente. Esta
adaptación se entiende como un
esfuerzo cognoscitivo del individuo
para encontrar un
equilibrio entre él mismo y su
ambiente. Mediante la asimilación el
organismo incorpora
información al interior de las
estructuras cognitivas a fin de
ajustar mejor el
conocimiento previo que posee. Es
decir, el individuo adapta el
ambiente a sí mismo y
lo utiliza según lo concibe. La
segunda parte de la adaptación que
se denomina
acomodación, como ajuste del
organismo a las circunstancias
exigentes, es un
comportamiento inteligente que
necesita incorporar la experiencia
de las acciones para
lograr su cabal desarrollo.
Estos mecanismos de asimilación y
acomodación conforman unidades de
estructuras cognoscitivas que Piaget
denomina esquemas. Estos esquemas
son
representaciones interiorizadas de
cierta clase de acciones o
ejecuciones, como
cuando se realiza algo mentalmente
sin realizar la acción. Puede
decirse que el
81
esquema constituye un plan
cognoscitivo que establece la
secuencia de pasos que
conducen a la solución de un
problema.
Para Piaget el desarrollo cognitivo
se desarrolla de dos formas: la
primera, la más
amplia, corresponde al propio
desarrollo cognitivo, como un
proceso adaptativo de
asimilación y acomodación, el cual
incluye maduración biológica,
experiencia,
transmisión social y equilibrio
cognitivo. La segunda forma de
desarrollo cognitivo se
limita a la adquisición de nuevas
respuestas para situaciones
específicas o a la
adquisición de nuevas estructuras
para determinadas operaciones
mentales
especificas.
En el caso del aula de clases Piaget
considera que los factores
motivacionales de la
situación del desarrollo cognitivo
son inherentes al estudiante y no
son, por lo tanto,
manipulables directamente por el
profesor. La motivación del
estudiante se deriva de la
existencia de un desequilibrio
conceptual y de la necesidad del
estudiante de
restablecer su equilibrio. La
enseñanza debe ser planeada para
permitir que el
estudiante manipule los objetos de
su ambiente, transformándolos,
encontrándoles
sentido, disociándolos,
introduciéndoles variaciones en sus
diversos aspectos, hasta
estar en condiciones de hacer
inferencias lógicas y desarrollar
nuevos esquemas y
nuevas estructuras mentales.
El desarrollo cognitivo, en resumen,
ocurre a partir de la
reestructuración de las
estructuras cognitivas internas del
aprendiz, de sus esquemas y
estructuras mentales,
de tal forma que al final de un
proceso de aprendizaje deben
aparecer nuevos
esquemas y estructuras como una
nueva forma de equilibrio.
4.3.2 Robert Gagne. Este
psicólogo norteamericano publicó
muchos artículos y
libros relacionados con el área del
aprendizaje.
La posición de Gagné se basa en un
modelo de procesamiento de
información, el cual
deriva de la posición semicognitiva
de la línea tolmaniana, expresada a
través de Bush
y Mosteller. Esta teoría se
destaca por su línea
ecléctica, además ha sido
considerada
como la única verdaderamente
sistemática (Kopstein, 1966). En
esta teoría encontramos
una fusión entre conductismo y
cognoscitivismo. También se puede
notar un intento por
unir conceptos piagetianos y del
aprendizaje social de Bandura.
Finalmente la suma de
estas ideas hace que su teoría
podamos denominarla como "ecléctica"
Gagné plantea la existencia de una
sola memoria, en la cual las de
corto y largo
alcance
sean
quizás
parte
de
un
continuo
llamado
"memoria".
Una información puede ser
recuperada, sólo si ha sido
registrada. Esta recuperación
ocurrirá a raíz de un estímulo
externo, algún elemento que haga
necesaria la
recuperación de la información, la
cual pasará al generador de
respuestas. Este
generador transformará la
información en acción; es decir, una
manifestación en forma
de conducta.
82
Existen también en este modelo,
procesos de control: control
ejecutivo y
expectativas. Éstas forman parte de
la motivación, sea ésta extrínseca o
intrínseca. La
motivación prepara al sujeto para
codificar o decodificar la
información. La manera en
cómo será codificada la información
está determinada por el control
ejecutivo, así cómo
también
el
proceso
de
recuperación.
Para Gagné, los elementos
constituyentes de los mecanismos
internos de aprendizaje, son
etapas en el acto de aprender,
y son las siguientes:
- Fase de motivación (expectativas)
- Fase de aprehensión (atención
perceptiva selectiva)
- Fase de adquisición (codificación
almacenaje)
- Fase de retención (acumulación en
la memoria)
- Fase de recuperación
(recuperación)
- Fase de generalización
(transferencia)
- Fase de desempeño (generación de
respuestas)
- Fase de retroalimentación
(reforzamiento).
Gagné nos señala 5 variedades
de capacidades que pueden ser
aprendidas:
·
Destrezas motoras. Estas
capacidades son muy importantes en
ciertas áreas del
aprendizaje, en las cuales se
requiere uniformidad y regularidad
en las respuestas
Información verbal. La cual
nos invade desde que nacemos; además
debemos
demostrar una conducta después que
recibimos esta información (hacer
oraciones,
frases, etc.). Su recuperación es
facilitada generalmente por
sugerencias externas. Lo
más destacable del aprendizaje de
esta información es que posee un
amplio contexto
significativo, mediante lo cual la
podemos asociar a información ya
existente.
Destrezas intelectuales.
Comienza al adquirir
discriminaciones y cadenas simples,
hasta
llegar a conceptos y reglas. Podemos
hacer cosas con los símbolos y
comenzar a
entender qué hacer con la
información. En este aprendizaje
necesitamos combinar
destreza intelectual e información
verbal previamente aprendida.
Actitudes. Estas son las
capacidades que influyen sobre las
acciones individuales de
las personas. Es difícil enseñar
actitudes, y la mayoría de ellas
debe ser adquirida y
reforzada en la escuela. Es
necesario estudiar las actitudes
negativas y las positivas,
campo que fue llamado por Bloom como
"dominio afectivo". Es aquí,
donde Gagné nos
muestra su postura ecléctica, ya que
define las actitudes como un "estado
interno",
pero medible sólo a través de la
conducta manifiesta.
Estrategias cognoscitivas.
Son destrezas de organización
interna, que rigen el
comportamiento del individuo con
relación a su atención, lectura,
memoria,
pensamiento, etc. Las estrategias
cognoscitivas no están cargadas de
contenido, ya
que la información que uno aprende
es el contenido. Las estrategias
intelectuales y su
83
dominio nos ayudarán a hacer algo
con este contenido. En las últimas
dos décadas, ha
habido un gran énfasis en las
estrategias cognoscitivas, en lo que
a investigaciones se
refiere. Se hablaba de hábitos de
estudio y "aprender a aprender",
pero estos
conceptos no eran muy bien
entendidos. La idea de Gagné,
de que las destrezas
cognoscitivas son las destrezas de
manejo que una persona va
adquiriendo a lo largo
de los años, para regir su proceso
propio de aprendizaje, atención, y
pensamiento, da
un paso muy importante para entender
el metaaprendizaje. Esta idea nos
plantea la
existencia de aprendizaje de
contenidos y de procesos.
Uno de los primeros elementos
importantes de las condiciones de
aprendizaje, es
establecer las respuestas que se
esperan del aprendiz y esto se hace
a través de la
formulación de objetivos. Cuando ya
se han fijado los objetivos, nos
preocupamos de
las condiciones de aprendizaje. Las
ocho fases, tratadas en la primera
parte del
informe, constituyen el aspecto más
relevante incluyendo, además,
sugerencias que
deben
ser
enfatizadas.
Por ejemplo, dentro del dominio de
información verbal se destacan
aprehensión y
adquisición dentro de contextos
significativos. Debemos enfatizar
entonces, en los
"organizadores previos" de la
codificación de nombres y etiquetas,
y del uso de
imágenes
para
esta
codificación.
Gagné analiza los cinco
dominios y presenta las condiciones
pertinentes para cada
uno de ellos; podemos decir también,
toda esta situación esta muy ligada
a las cinco
capacidades que pueden ser
aprendidas y que ya mencionamos.
A continuación presentamos un cuadro
en donde se resumen los eventos
externos más
importantes con relación a las
etapas del aprendizaje. Un Análisis
y diseño de situaciones de
enseñanza-aprendizaje:
Etapa del aprendizaje
Proceso
Eventos
Motivación
Expectativa
-Comunicación del objetivo
por realizar
-Confirmación previa de la
expectativa a través de una
experiencia exitosa
Comprensión
Atención; percepción
-Modificación de la
selectiva
estimulación para atraer la
atención
-Aprendizaje previo de
percepción
-Indicaciones diferenciadas
adicionales para la
percepción
Adquisición
Cifrado, acceso a la
-Proyectos sugeridos para
acumulación
el cifrado
Retención
Almacenar
Desconocidos
Recordar
Recuperación
-Proyectos sugeridos para
la recuperación
84
-Indicaciones para la
recuperación
Generalización
Transferencia
Variedad de contextos para
las indicaciones dirigidas a
recuperar.
Actuación
Respuesta
Casos de actuación
(ejemplos)
Retroalimentación
Fortalecimiento
Retroalimentación
informativa
que
permite
constatar o comparar con
un modelo
Fig 2 Relación de eventos
externos con las etapas del
aprendizaje, según Gagné
4.3.3 Ausubel. Para él,
aprender es sinónimo de comprender e
implica una visión
del aprendizaje basada en los
procesos internos del alumno y no
solo en sus
respuestas externas. Con la
intención de promover la asimilación
de los saberes, el
profesor utilizará organizadores
previos que favorezcan la creación
de relaciones
adecuadas entre los saberes previos
y los nuevos. Los organizadores
tienen la
finalidad de facilitar la enseñanza
receptivo significativa, con lo
cual, sería posible
considerar que la exposición
organizada de los contenidos,
propicia una mejor
comprensión.
En síntesis, la teoría del
aprendizaje significativo supone
poner de relieve el proceso
de construcción de significados como
elemento central de la enseñanza.
Entre las condiciones que deben
darse para que se produzca el
aprendizaje
significativo, debe destacarse:
1. Significatividad lógica: se
refiere a la estructura interna del
contenido.
2. Significatividad psicológica: se
refiere a que pueden establecerse
relaciones no
arbitrarias entre los conocimientos
previos y los nuevos. Es relativo al
individuo
que aprende y depende de sus
representaciones anteriores.
3. Motivación: Debe existir además
una disposición subjetiva para el
aprendizaje
en el estudiante. Existen tres tipos
de necesidades: poder, afiliación y
logro. La
intensidad de cada una de ellas,
varía de acuerdo a las personas y
genera
diversos estados motivacionales que
deben ser tenidos en cuenta.
Como afirmó Piaget, el aprendizaje
está condicionado por el nivel de
desarrollo
cognitivo del alumno, pero a su vez,
como observó Vigotsky, el
aprendizaje es a su vez,
un motor del desarrollo cognitivo.
Por otra parte, muchas
categorizaciones se basan
sobre contenidos escolares,
consecuentemente, resulta difícil
separar desarrollo
cognitivo de aprendizaje escolar.
Pero el punto central es que el
aprendizaje es un
proceso constructivo interno y en
este sentido debería plantearse como
un conjunto de
acciones dirigidas a favorecer tal
proceso. Y es en esta línea que se
han investigado
las implicancias pedagógicas de los
saberes perevios.
85
Se ha llamado concepciones
intuitivas (misconceptions), a las
teorías espontáneas
de los fenómenos que difieren de las
explicaciones científicas. Estas
concepciones,
suelen ser muy resistentes a la
instrucción (e incuso operar como
verdaderos
"obstáculos", de manera tal que
ambas formas de conocimiento
coexisten en una
suerte de dualidad cognitiva.. Esto
se debe en parte a que las
misconceptions pueden
ser útiles en al vida cotidiana. Y
por otra parte, a menudo no se
propicia desde la
enseñanza un vínculo entre éste
conocimiento intuitivo y el
conocimiento escolar
científico.
Desde un enfoque constructivista, la
estrategia que se ha desarrollado es
la de
generar un conflicto en el alumno
entre su teoría intuitiva y la
explicación científica a fin
de favorecer una reorganización
conceptual, la cual no será simple
ni inmediata. Otra
implicación importante de la teoría
de Ausubel es que ha resuelto la
aparente
incompatibilidad entre la enseñanza
expositiva y la enseñanza por
descubrimiento,
porque ambas pueden favorecer una
actitud participativa por parte del
alumno, si
cumplen con el requisito de activar
saberes previos y motivar la
asimilación
significativa.
Ausubel distingue entre:
Significatividad lógica: es
el inherente a un determinado
material de enseñanza y se
debe a sus características
intrínsecas. Y lo encontramos cuando
los contenidos pueden
relacionarse de manera substancial
(no arbitraria) con las ideas
correspondientes a la
capacidad humana de aprendizaje y a
un contexto cultural particular
(aquel que
produce el aprendizaje).
Significatividad psicológica:
es relativo al individuo que aprende
y depende de sus
representaciones anteriores.
Asimismo señala que es posible al
planificar secuencias, garantizar la
significatividad lógica, pero no la
psicológica, porque ésta depende de
la interactividad
en el aula y es específica de cada
individuo.
Condiciones que debe tener un
contenido para ser lógicamente
significativo:
Definiciones y lenguaje:
- Precisión y consistencia (ausencia
de ambigüedad)
- Definiciones de nuevos términos
antes de ser utilizados
- Preferencia de lenguaje simple al
técnico en tanto sea compatible con
la
presentación de definiciones
precisas.
Datos empíricos y analogías:
- Justificación de su uso desde el
punto de vista evolutivo
- Cuando son útiles para adquirir
nuevos significados
- Cuando son útiles para aclarar
significados pre-existentes
86
Enfoque crítico:
- Estimulación del análisis y la
reflexión
- Estimulación de la formulación
autónoma (vocabulario, conceptos,
estructura
conceptual).
Epistemología:
- Consideración de los supuestos
epistemológicos característicos de
cada
disciplina (problemas generales de
causalidad, categorización,
investigación y
mediación).
- Consideración de la estrategia
distintiva de aprendizaje que se
corresponde
con sus contenidos p
Coll propone abordar la
secuenciación de contenidos
estableciendo jerarquías, lo que
sería compatible con una
interpretación constructivista de la
enseñanza y el articulares
aprendizaje escolar, ya que tiene en
cuenta simultáneamente la estructura
interna de
los contenidos y de los procesos
psicológicos de los alumnos. Pero
resulta
inconveniente cuando la
secuenciación se centra
excesivamente en los componentes
conceptuales: es necesario dar lugar
a otros criterios que apliquen todos
los principios
del aprendizaje significativo.
La consideración de la fuente
disciplinar resulta de gran
importancia para la selección,
organización y secuenciación de los
contenidos, ya que permite realizar
generalizaciones que permitan
comprender los objetos de estudio
desde enfoques más
amplios. También deben considerarse
los dos tipos de estructuras pueden
distinguirse
en las disciplinas: la estructura
sustancial (determinada por la
preguntas centrales
abordadas por la asignatura) y la
estructura sintáctica (criterios
metodológicos no a la
metodología en sí misma).
Dado que la estructura lógica puede
ser difícil de comprender en algunos
casos, los
contenidos deben enseñarse de manera
progresiva y teniendo en cuenta las
características de los estudiantes.
No obstante, debe tenerse en cuenta
que no existe
una única forma de organizar
lógicamente los contenidos, porque
en parte, esto
depende del enfoque global de
referencia y sus propósitos, por lo
tanto, no resultaría
conveniente extrapolar
organizaciones de conocimiento
disciplinar de un contexto a
otro.
La fuente disciplinar no debería ser
el criterio exclusivo para
seleccionar, organizar y
secuenciar los contenidos. Aspectos
como la psicología, la sociología y
la didáctica son
parte del modelo de aprendizaje
significativo y debería ser tenidos
igualmente en
cuenta. Del mismo modo, los
contenidos educativos no deberían
limitarse a los
contenidos disciplinares.
Por otra parte, dado que la
selección de contenidos
disciplinares y su organización
implica componentes valorativos e
ideológicos, es importante que éstos
sean
explicados.
87
Finalmente, el planteamiento de un
currículo globalizado y articulado
de la
enseñanza, favorece que se generen
las relaciones complejas,
integrándolas al
aprendizaje significativo.
Representaciones
Adquisición de vocabulario
-Previo a la formación de
conceptos
-Posterior a la formación de
conceptos
Conceptos
Formación (a partir de los
-Posterior a la formación de
objetos).
conceptos
-Comprobación
de
hipótesis
Proposiciones
Adquisición (a partir de los
-Diferenciación progresiva
conceptos pre-existentes
(concepto subordinado)
-Integración
jerárquica
(concepto subordinado)
-Combinación
(concepto
del mismo nivel jerárquico)
Fig 3 Aprendizajes
significativos, según Ausubel
Entre los aprendizajes podemos
mencionar:
I Aprendizaje Subordinado
A Inclusión derivativa
B Inclusión correlativa
II Aprendizaje Supraordinario
III Aprendizaje Combinatorio
I Aprendizaje Subordinado
A Inclusión derivativa: no se
cambian los atributos del primer
concepto que
presentamos, pero se reconocen otros
ejemplos que derivan del primero,
como
relevantes.
B Inclusión correlativa: la nueva
información se relaciona a la
información ya
establecida, pero puede ser o una
modificación, o una imitación de
ésta. Por lo tanto,
los atributos que ya teníamos,
pueden ser extendidos o modificados
con la nueva
información que estamos incluyendo y
que se correlaciona.
II Aprendizaje Supraordinario
Las ideas se reconocen como ejemplos
más específicos de la nueva idea.
ËËsta la
podemos definir
III Aprendizaje Combinatorio
La nueva idea es vista en relación
con otras ideas preexistentes, pero
ésta no es ni
más inclusiva ni más especifica que
estas. Se considera que esta nueva
idea tiene
algunos atributos de criterio
comunes a las ideas pre-existentes.
88
4.3.3.1 Algunas ideas de
aplicación y comprensión en la
teoría de Ausubel
- La estructura Cognitiva, se
refiera a cómo cada hombre
estructura de forma particular
su conocimiento, cada estructura
mental es diferente.
- Una de las formas en que el
aprendizaje por descubrimiento se
puede llevar a cabo
es cuando se busca que las
actividades le proporcionen un
significado al alumno, que
le dé una verdadera aplicación en su
vida o alguna situación nueva.
- Cuando se asiste a una conferencia
de "Implantes Cocleares", por la
misma
naturaleza del evento, los
asistentes realizan un aprendizaje
de tipo "memorístico".
- Cuando un alumno que realiza
estudios sobre percepción auditiva,
y los aplica
creando un currículo nuevo y
detallado de su propia inspiración
se dice que esta
teniendo un aprendizaje
significativo.
- Cuando un alumno solamente
memoriza la información y el
ejercicio específico de
percepción auditiva del lenguaje que
le proporciona el terapeuta, está
llevando a cabo
la segunda etapa de adquisici n de
conocimiento llamada "Recepci n"
- Dentro de la clase de Acústica del
Habla, se les pide a los alumnos que
busquen
diferentes palabras y oraciones,
para que posteriormente, elaboren
una clasificación de
los primeros y segundos formantes
del habla, basada en parámetros
establecidos por
ellos mismos. Estaríamos entonces
fomentando un aprendizaje por
"Descubrimiento".
- Cuando el maestro al inicio del
curso de Terapia Auditiva-Verbal,
toma en cuenta los
conocimientos previos de la
rehabilitación auditiva de los
alumnos, para relacionarlos
con los nuevos conocimientos, se
dice que está realizando "El
Anclaje".
- Cuando al final del Curso de
Terapia Auditiva-Verbal, uno de los
participantes elabora
un nuevo sistema o propuesta para
los padres, para que transfieran las
estrategias y
técnicas vistas dentro de las
sesiones de terapia de sus hijos, en
actividades diarias del
hogar, se conjugan el aprendizaje
significativo y por descubrimiento.
89
Capítulo 5
5
Desarrollo del protocolo
5.1 Objetivos
5.1.1 Objetivos generales
- Desarrollar un programa para
profesionales en el campo de la
audición y el lenguaje
de Terapia Auditiva-Verbal, que les
permita y facilite la aplicación de
conocimientos,
técnicas y estrategias en niños
hipoacúsicos o sordos con implante
coclear.
-Optimizar al máximo el uso del
implante coclear para desarrollar la
percepción auditiva
y el lenguaje expresivo oral en los
niños con implante coclear.
5.1.2 Objetivos específicos
- Conocer la situación escolar de
trescientos niños entre los 7 y 12
años de diez países
de América Latina que usan un
implante coclear.
- Conocer la situación de sus
gobiernos con relación a la
discapacidad auditiva.
- Calificar los niveles de lectura y
escritura de nuestra muestra.
- Conocer sus niveles de comprensión
y expresión lingüística, así como la
metodología
de rehabilitación a la que han
asistido.
- Identificar si cuentan con el
apoyo real de inclusión, y no sólo
de integración, de la
escuela de normoyentes primaria a la
que asisten.
- Proveer al niño sordo con la
máxima detección del espectro del
habla, de tal manera
que tenga la oportunidad de
desarrollar lenguaje de una manera
natural a través de la
audición, ya que ésta, en vez de ser
modalidad pasiva que recibe
información, puede
ser el agente activo del desarrollo
cognitivo
- Aprovechar y beneficiar al sordo
de los "periodos críticos" neurol
gicos para que su
aprendizaje y desarrollo del
lenguaje se den de manera adecuada y
lo mas
tempranamente posible.
- Evitar la falta de acceso auditivo
durante los años críticos del
aprendizaje del
lenguaje, ya que entonces, la
habilidad para utilizar de manera
significativa el "input"
auditivo se deterioraría debido a
factores fisiológicos (deterioro
retrógrado de las vías
auditivas) y psicosociales
(atención, práctica, aprendizaje).
- Utilizar la información actual
sobre el desarrollo normal del
lenguaje que es lo que
actualmente proporciona el marco y
la justificación para la estructura
de la práctica
Auditiva-Verbal; ya que los
bebés/pre-escolares/escolares
aprenden el lenguaje más
eficientemente a través de
interacciones significativas en
ambientes con padres o
tutores que brindan apoyo continua y
consistentemente.
- Comprobar que mientras el lenguaje
se desarrolla a través de la
información que se
recibe auditivamente, las
habilidades de lectura también
pueden irse desarrollando.
- Evitar que los padres que están en
programas de Terapia Auditiva-Verbal
tengan que
aprender lenguaje de señas o la
palabra complementada (cued speech).
Mas del 90%
90
de los padres que tienen
hijos con problemas de audición son
oyentes, por otro lado,
los estudios muestran que por encima
del 90% de los padres oyentes no
aprenden el
lenguaje de señas más allá de un
nivel de competencia básica de
pre-escolar.
- Propiciar a través de la práctica
Auditiva-Verbal la interacción de
padres y tutores con
el niño a través del lenguaje
hablado, y que creen un ambiente
auditivo, que le ayude al
niño a aprender.
5.2 Justificación
Hace muchos años que al sordo se le
consideraba un discapacitado incapaz
de
desarrollar una serie de
habilidades. Por lo mismo, la
legislación era diferente para
ellos; se les denominaba "deaf and
dumb" sordo y torpe- pues se
consideraba que su
desarrollo intelectual estaba
comprometido, ya que el desarrollo
del pensamiento lógico
y abstracto, la lectura y escritura
están en relación directa al
desarrollo del lenguaje
oral.
Más tarde se comprobó que la sordera
no implicaba ningún trastorno
intelectual. De
ahí el surgimiento de diferentes
filosofías y metodologías para su
(re)habilitación.
Fundamentalmente dos grandes
corrientes son las que han
predominado hasta el día
de hoy: la lengua de señas y el
desarrollo del lenguaje oral. De
cada uno de éstos se
desprenden diferentes filosofías.
La lengua de señas tuvo gran éxito y
desarrollo, en gran parte porque no
se contaba
con otras herramientas. No se tenían
los elementos necesarios para
realizar la
identificación temprana de los
problemas auditivos y el desarrollo
de la tecnología con
relación a las prótesis era muy
pobre. Hasta el día de hoy hay
quienes defienden la
lengua de señas y la promueven como
única opción viable para desarrollar
una manera
de comunicación en el sordo. En
todas sus defensas y argumentos, muy
pocos
mencionan que está comprobado que el
75% de los sordos que llegan a
terminar los
estudios (que no todos) de
"high-school" o preparatoria en
Estados Unidos, cuentan
con un nivel de 3º.- 4º. año de
primaria de comprensión lectora, por
lo que no tienen
acceso a niveles superiores de
educación. Esta situación ni
siquiera se da en nuestro
país, ya que muy pocos sordos que
utilizan la lengua de señas acceden
a estudios
medios, debido a que no hay
secundarias con lengua de señas. Se
ha comprobado que
la mayoría que termina el nivel
primario saben copiar y pronunciar
las grafías, pero en
realidad, son analfabetas, al no ser
capaces de comprender ni lo que
copian, ni lo que
pronuncian. La mayoría termina
haciendo trabajos con míseros
salarios o siendo objeto
de muchos abusos. Por otro lado, se
podrán comunicar entre ellos, pero
no con la
mayoría de la sociedad, por lo que
no tendrán una verdadera inclusión e
integración
social, considerándose siempre como
una minoría. Esto propicia solo la
relación con la
comunidad silente, que se casen
entre ellos y que el porcentaje de
procrear hijos
sordos sea muy alto, evitando así la
prevención primaria de los problemas
auditivos.
Tampoco se menciona que ellos no se
consideran "discapacitados",
argumentando
que la sordera es una situación
natural de la que están orgullosos,
pero que sin
embargo, es la comunidad que percibe
la mayor cantidad económica,
precisamente
bajo el rubro de discapacidad; es
decir que bajo esas circunstancias
no les importa que
se les ubique como tal. Esto mismo
sucede con la comunidad silente en
nuestro país y
con sus líderes, así como con
aquellos que propician su lengua de
señas, que por lo
91
general obtienen sumas cuantiosas a
través de las autoridades de nuestro
país,
quienes desconocen que hoy en día y
en determinadas circunstancias el
sordo puede
aprender a escuchar y a hablar.
Hoy en día, se cuenta con leyes que
propician la prevención primaria de
los
problemas auditivos; evitando la
aparición y surgimiento de la
patología, así como la
identificaci n ,,temprana de los
problemas auditivos. Todo esto
propicia que antes de
que el niño sordo cumpla el año de
edad, pueda comenzar con un trabajo
rehabilitatorio
que involucra a los padres y demás
miembros de la familia. Hoy podemos
ver sordos
que hablan como sus pares y que
están incluidos en la escuela,
obteniendo excelentes
niveles de aprendizaje y cognición,
desarrollando estudios superiores y
obteniendo
altos niveles de desarrollo laboral.
Para lograr esto, se requiere además
de muy buena (re)habilitación por
parte de los
profesionales que trabajan en este
campo. Desafortunadamente, hoy en
día todavía
nos encontramos con muchos sordos
que han sido identificados y
diagnosticados
tempranamente; que cuentan con un
implante coclear y que después de
dos o tres
años de uso, aún no han desarrollado
lenguaje oral. En gran parte hemos
comprobado
cuando damos conferencias y cursos,
que esto se debe a la falta de
preparación del
personal que imparte la terapia.
Pretenden seguir trabajando como
cuando los
implantes cocleares no existían.
Siguen propiciando la lectura
labio-facial y en realidad,
no desarrollan la percepción
auditiva y el aprendizaje del habla
y lenguaje. Desconocen
aspectos de la acústica del habla,
del desarrollo auditivo y las
estrategias y
herramientas a utilizar para
potenciar el uso del implante
coclear. A pesar de existir
licenciaturas específicas en el área
de audición y lenguaje, ninguna de
éstas tiene una
formación sistematizada,
contemporánea y actual en el
desarrollo de la percepción
auditiva y el lenguaje oral a través
de la Terapia Auditiva-Verbal.
Existe una muy
importante falta de formación en
esta área de los profesionales que
trabajan con niños
sordos implantados, de ahí que en
muchas ocasiones, el desarrollo no
sea como ya se
mencionó, el esperado, y
desafortunadamente en otras, la
cirugía se considere un
fracaso. El implante coclear por sí
solo, no desarrolla el habla y el
lenguaje sin un
adecuado trabajo que dirija a los
niños y los padres, propiciando un
ambiente auditivo.
Para comprobar esta situación se
hará un estudio de diferentes
niveles que nos den
indicadores de cómo ha sido el
desarrollo de una pequeña muestra de
niños sordos
que tienen y utilizan implante
coclear.
5.3 Material y método
Para poder analizar y comprobar la
situación antes mencionada,
decidimos realzar
un estudio descriptivo que nos
permita especificar determinados
niveles, aspectos y
características de un grupo de niños
que estén implantados que asistan a
escuela
primaria y que tengan entre 7 y 12
años de edad. Para esta
investigación cuantitativa,
nos decidimos por la definición de
alcance descriptiva por haberse
demostrado ya por
los estudiosos y en la literatura,
su utilidad en mostrar con precisión
las variables que
deseamos analizar.
92
La primera cirugía en México de
implante coclear con las
características similares a
los de hoy en día; es decir, un
implante multi canal o con varios
electrodos, fue
realizada en 1986 por el Dr. Jorge
Corvera Bernardelli en el Hospital
GEA González.
No fue sino hasta 1991 que la FDA
(Food and Drug Adminstration) en
Estados Unidos,
aprobó la cirugía de implantes
cocleares en niños de 24 meses de
edad. En 1996 se
reduce la edad a 18 y en 1999 a 12
meses, que es la edad mínima de
implantación. En
América Latina se han seguido los
mismos parámetros en la cirugía de
niños, a pesar
de que en nuestros países no hay una
regulación específica a este
respecto y a pesar
de que en Europa, Asia, Australia y
Canadá, se realizan desde los 6
meses de edad.
En América Latina existen un total
de 62 centros de implante coclear.
Desde luego,
hay países que tienen varios y
otros, como: Nicaragua, Honduras, El
Salvador, las tres
Guyanas y todos los países del
Caribe -a excepción de Puerto Rico,
República
Dominicana, Jamaica y Cuba- no
cuentan con centros de implante.
Cabe mencionar
que aunque Cuba y Jamaica cuentan
con centros, sólo han puesto 10 y 2
respectivamente. Desde luego, esto
seguramente se debe al alto costo
del
procedimiento: el implante cuesta
entre $20, 000.00 y $35,000.00
dólares, sin contar
los gastos de estudios,
hospitalización, honorarios médicos
y seguimiento audiológico.
Además de los costos, desde luego,
de (re)habilitación.
En México hay un total aproximado de
1100 implantados incluyendo niños y
adultos, por lo que no contamos con
una muestra importante de población
infantil
implantada. Con base en esto y con
la idea además, de tener una visión
en un
contexto latinoamericano, decidimos
hacer el estudio en diferentes
centros de implante
de nuestro continente.
Diseñamos uno de los instrumentos
más utilizados para la recolección
de datos, que
es un cuestionario de 17 preguntas
cerradas con varias opciones de
respuestas.
Decidimos realizarlo de esa manera,
por ser más fáciles de codificar y
de analizar,
además de requerir menos esfuerzo y
tiempo por parte de los encuestados.
Por otra
parte es lo recomendable, como en
nuestro caso, ya que éstos no serán
aplicados y
realizados directamente por
nosotros, sino que serán mandados
por mensajería y
aplicados por diferentes personas.
Las preguntas generales demográficas
las colocamos al inicio, ya que
ninguna de
las preguntas del cuestionario hacen
que el participante se sienta
comprometido en
ningún sentido. Por otro lado,
ninguna de éstas puede hacer que los
encuestados se
sientan amenazados o enjuiciados.
El cuestionario se aplicó
primeramente a veinte padres de
familia para validar las
preguntas de nuestro cuestionario
final y con esto modificamos algunas
preguntas para
que:
- fueran claras precisas y
comprensibles para todos los sujetos
que queríamos
encuestar.
- fueran lo más breves posibles, sin
sacrificar la claridad de lo que
queríamos
investigar.
- cada una se refiriera a un solo
aspecto.
93
- ninguna indujera a la respuesta o
fuera tendenciosa.
- negaran el asunto que estábamos
interrogando.
Las variables generales que
queríamos conocer para el análisis
de nuestro estudio
eran las siguientes:
- Edad
- Tiempo de implantación
- País y ciudad
- Centro de implantes al que asiste
- Marca y modelo de implante
- Año escolar
- Si la escuela es de normoyentes o
para niños sordos
Las variables específicas eran:
- Modalidad de (re)habilitación o
terapia recibida por el niño
implantado.
- Modalidad de comunicación actual.
- Tipo de escuela a la que
actualmente asiste
- Servicios recibidos independientes
de la escuela
- Modalidad de los servicios
recibidos en la escuela
- Facilidades para recibir apoyo
adicional para recibir estos
servicios.
- Actitud de los padres ante la
escolarización actual de sus hijos.
- Habilidades auditivas y de
expresión oral del niño
- Nivel de lectura.
- Nivel de conocimientos de los
profesores de la escuela sobre el
problema del
niño(a) y sobre los Implantes
cocleares
- Relación entre los maestros de la
escuela y los especialistas del
centro de
implantes.
- Nivel socio-económico familiar
- Nivel máximo de estudios de los
padres
- Si utilizan además del implante
coclear un sistema de frecuencia
modulada.
- Actitud de la profesora de la
escuela ante la presencia de un niño
con problemas
de audición en su salón de clases.
- Si existen o no servicios
educativos en su país a favor del
sordo.
- Si existen o no leyes para la
educación del sordo en su país.
Una vez que se tuvieron listos los
cuestionarios y antes de mandarlos,
nos pusimos
en contacto con los directores de
los treinta centros de implante
coclear a los que se
mandarían a través de una llamada
telefónica. Quisimos comenzar
nuestro contacto a
través de este medio, para de esta
manera comprometer un poco más la
participación
del centro. A grandes rasgos les
explicamos que recibirían diez
cuestionarios para que
se aplicaran a diez familias que
tuvieran hijos implantados entre los
7 y 12 años que
asistieran a una escuela primaria.
Informamos los principales objetivos
y finalidad de
nuestro estudio, y que
independientemente que todo volvería
a estar perfectamente
claro, explicado y delimitado en el
paquete que les mandaríamos, les
agradecíamos su
pronta respuesta. Asimismo, que
recibirían un sobre y guía de
mensajería con todos los
94
datos necesarios y número de
cuenta, para facilitarles la
devolución de los mismos sin
que esto afectara su economía.
A cada centro se le mandaron diez
cuestionarios. Con base en nuestra
experiencia,
estos centros realizan como mínimo
un promedio de veinte sesiones de
seguimiento de
pacientes implantados al día. Esto
nos da un parámetro para concluir
que el llenado de
10 cuestionarios en casi un mes será
una labor relativamente sencilla.
En cada paquete incluimos:
-Una carta en la que se dan los
saludos de introducción y
explicación de lo que
estamos solicitando. Ésta contiene
la justificación y objetivos del
estudio y las
instrucciones claras, iniciales y
sencillas de cómo aplicar los
cuestionarios.
Se les hizo asimismo saber que su
centro fue uno de los treinta
seleccionados, de
los sesenta existentes, debido al
prestigio, seriedad y número de
implantados con los
que cuentan. También se realza la
gran importancia de su participación
específica
como centro. Solicitamos que el
cuestionario fuera aplicado
únicamente a familias con
hijos implantados, que tuvieran
entre 7 y 12 años de edad, que
asistieran a una escuela
primaria y que utilizaran el
procesador del implante de manera
constante. El
cuestionario debería de ser aplicado
a través de entrevista personal por
el audiólogo o
la terapeuta de rehabilitación, pues
conocen el tema a profundidad, y
saben de lo que
cada una de las preguntas trata. Por
otro lado, si en algún momento no
entendieran la
pregunta, tendrían toda la capacidad
para explicarla. Los cuestionarios
podían ser
respondidos indistintamente por la
madre o el padre, o bien, por ambos.
Se les hizo
saber asimismo, la fecha límite para
mandarlos.
- Una carta en la que se describe su
consentimiento, con un espacio para
que la
firmaran, identificando el nombre de
la persona que aplicó los
cuestionarios. También
se les menciona que esta carta
deberá de ser regresada junto con
los cuestionarios.
-Una carta de confidencialidad del
manejo de la información individual
firmada por
nosotros.
- Quince cuestionarios para que
tuvieran extras en caso de
equivocarse.
- Un sobre de Federal Express nuevo
- Una guía llenada con nuestros
datos y número de cuenta para que el
cobro se
realizara directamente a nosotros.
- El teléfono de Federal Express de
su país al que deben de llamar para
que una
camioneta pase a recoger el sobre
con los cuestionarios, una vez que
estén listos.
Centros participantes:
Argentina
1.- Centro de Implantes Cocleares
Dr. Vicente Diamante. Buenos Aires.
2.- Centro de Implantes Cocleares y
Rehabilitación. Córdoba.
3.- Centro de Investigaciones
Otoaudiológicas. Buenos Aires
4.- Hospital Inglés. Rosario.
5.- Hospital Italiano. Buenos Aires.
6.- Hospital Garraham. Buenos Aires
95
Brasil
1.- Centrinho. Bauru
2.- Hospital das Clínicas da FMUSP.
São Paulo
3.- Hospital Samaritano. São Paulo
4.- Clinica Iguaçu. Curitiba
5.- Hospital do Coração de Natal.
Natal.
Chile
1.-Clínica las Condes. Santiago.
2- Hospital Naval Almirante Nef.
Viña del Mar.
Colombia
1.- Programa de Implante Coclear
Fundación Santa Fe. Bogotá.
2.- Clínica Rivas. Bogotá
3.- Seguro Social. Bogotá.
4.- Hospital Samaritano. Medellín
5.- Hospital San Rafael. Cali
Costa Rica
1.- Hospital México. San José.
Ecuador
1.- Hospital Metropolitano. Quito.
Guatemala
1.- CEPAL. Guatemala
México
1.- Clínica Lomas Altas. D.F.
2.- Hospital General de México. D.F.
3.- Hospital Infantil de México
Federico Gómez. D.F.
4.- Instituto Otológico. Nuevo León.
5.- Instituto José David. Chihuahua.
Perú
1.- Centro Peruano de Audición y
Lenguaje (CEPAL) Lima.
96
Venezuela
1.- Fundación Venezolana de
Otología. Caracas.
2.- Centro Médico la Trinidad.
Caracas.
3.- Instituto Diagnóstico de
Barquisimeto. Barquisimeto.
Todos los centros cuentan con equipo
multidisciplinario para llevar a
cabo el
procedimiento de implantes
cocleares; es decir: cirujano,
audiólogo, psicólogo,
terapeuta de audición y lenguaje, y
en algunos casos, trabajador social.
Cada centro
tiene un coordinador o director del
programa, que por lo general es uno
de los otorrinos
que realizan la cirugía, a excepción
de los coordinadores del Hospital
General de
México y del Hospital Infantil de
México, que son audiólogos, y los
que además dirigen
el programa.
En la mayoría de los Centros, a
excepción de:
- Centro de Implantes Cocleares Dr.
Vicente Diamante. Buenos Aires.
- Centro de Investigaciones
Otoaudiológicas. Buenos Aires
- Clínica Iguaçu. Curitiba
- Hospital do Coração de Natal.
Natal.
- Programa de Implante Coclear
Fundación Santa Fe. Bogotá.
- Hospital San Rafael. Cali
- Hospital México, San José de Costa
Rica
- Clínica Lomas Altas, Ciudad de
México
- Fundación Venezolana de Otología.
Caracas,
se realiza la rehabilitación
auditiva y del lenguaje en los
mismos centros. Algunos
casos, en donde el niño vive fuera
de la ciudad de su centro, asisten
una o dos veces
por mes para plan y seguimiento
domiciliario, y cuentan con un
terapeuta en su lugar
de origen que está en contacto con
el o los rehabilitadores del centro.
Algunos niños únicamente asisten a
terapia de rehabilitación en su
centro o con la
terapeuta de su localidad, y acuden
todas las mañanas a una escuela
primaria de
normoyentes. Otros, además de
asistir a su terapia una o dos veces
por semana,
acuden a una escuela primaria de
educación especial para niños
sordos.
Ya que la rehabilitación es la
última parte de todo el
procedimiento de implantes, es
de suma importancia la relación
cercana que se establezca entre los
rehabilitadotes y
el audiólogo. Los dos son quienes
continuarán viendo al niño por
periodos más largos.
El terapeuta, una o dos veces por
semana, durante varios años. El
audiólogo, será
quien realice los mapas y ajustes
del procesador del sonido. El
procesador requerirá de
revisiones y ajustes por lo menos
una vez al año, mientras el niño o
adulto lo tengan.
La parte interna del implante está
diseñada para que dure toda la vida,
aunque desde
luego, por ser un componente
bioeléctrico, han habido algunas
ocasiones en que ha
presentado alguna falla, y entonces
es necesario explantarlo, para
colocar uno nuevo.
97
El componente externo; es decir, el
procesador del sonido, puede durar
por muchos
años, aunque por lo general se
cambian por modelos con estrategias
de
descodificación más modernas y
nuevas, que proporcionan mayores
beneficios en
cuanto a calidad y a opciones para
escuchar en diferentes medios.
Aproximadamente dos semanas después
de que fueron recibidos los
cuestionarios,
se les mandó un correo electrónico
para agradecerles el esfuerzo que
seguramente
estaban haciendo, así como para
ponernos a sus órdenes y
disposición, en caso de
que tuvieran alguna duda o pregunta
que realizar. En todos los centros
se nos informó
que todo estaba muy claro y que
estaban casi por terminar el
llenado.
Realizamos una llamada telefónica a
cada uno de los centros, diez días
antes de la
fecha límite para recibir los
cuestionarios. Esta con la finalidad
de recordarles la
proximidad de la fecha entrega, y
una vez más, agradecerles su ayuda.
Por último, cada vez que recibíamos
uno de los sobres por mensajería, se
les
mandaba una carta escrita por
nosotros, con el agradecimiento por
su participación en
este estudio.
98
Capítulo 6
6 Resultados y discusión
6.1 Resultados
Se realizó el vaciado de todos los
datos en una hoja de Excel para
proceder a su
análisis y cuantificación.
América Latina forma parte de los
países llamados y conocidos como del
tercer
mundo. Sus países tienen problemas
demográficas, económicas y sociales
similares;
sin embargo, existen diferencias en
la disponibilidad de recursos entre
los países
menos pobres o pobres en esta
región.
El área geográfica de nuestra región
es muy grande y corresponde casi al
14% del
total de la superficie de la tierra.
Desde el punto de vista demográfico,
sus 550 millones
de habitantes corresponden al 9% de
la población total del mundo.
POBLACIÓN MUNDIAL
(Millones)
7 9 3
3 0 6
3 ,6 7 8
5 5 0
7 2 8
3 0
L . A m .
E U A -C a n
A fr .
A si a
O c .
E u r .
A través de esta gráfica, podemos
comparar la población de nuestra
área de estudio
en relación a los demás continentes
y zona norte de nuestro continente.
99
Se puede calcular, de acuerdo a la
información de la Organización
Mundial de la
salud, que 12,000 niños cada año,
nacen con sordera congénita en
nuestra región. De
manera muy conservadora, calculamos
que 2,530 de estos niños serán
candidatos a
un implante coclear.
PROBLEMAS DE AUDICIÓN
Índice México L. America
Sorderas congénitas 1/1000 103,500
550,000
Sorderas adquiridas 1/1000 103.500
550,000
TOTAL 207,000 1,100,000
Adicionales por año 1,250 12,650
Min. Candidatos IC/año 250 2,530
OMS (2001)
Problemas globales: 10%
10,350,000 55,000,000
50% son niños
2/3 están en países tercer mundistas
Como podemos ver, de manera
conservadora, 1 de cada mil niños
nace con
problemas de audición y
posteriormente, también 1 de cada
mil perderá la audición por
falta y necesidad de programas de
prevención primaria en este campo de
la salud, o
por alguna enfermedad o accidente.
Por lo que actualmente en México hay
un
aproximado de 207,000 personas con
problemas de audición y en América
Latina,
1,100,000. Es decir, que cada año en
México hay 1,250 nuevos niños con
problemas
de audición. De estos, podríamos
decir que los que tienen sorderas
profundas
bilaterales y que reciben pobre
ganancia de los auxiliares
auditivos, son un total
aproximado de 250 niños. Por tal
motivo, que cada año en México se
necesitarían 250
nuevas cirugías de implante coclear.
100
De acuerdo a la Organización
mundial de la salud, el 50% de los
problemas de
audición de la población total en el
mundo es de población infantil.
Desafortunadamente, las dos terceras
partes se encuentran en países
subdesarrollados o tercer mundistas.
Recibimos 256 cuestionarios
respondidos de los 30 centros a los
que fueron
mandados. Estos centros pertenecen a
10 países de nuestra área
latinoamericana.
Respuestas de 30 centros de IC en
10
países:
Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Costa
Rica, Ecuador, Guatemala, México,
Perú y
Venezuela
Como ya se mencionó, hay países que
están más representados, pues tienen
varios
centros de implantación coclear,
como Argentina, Brasil o México.
Otros, como Ecuador
o Guatemala, que solo cuentan con el
centro que participó.
Los principales resultados de
nuestra investigación fueron los
siguientes:
101
Edad de Implantación
n = 256
11.5
12.3
8.2
15.6
%
28.7
13.1
11
0-24 meses
25-36 meses
37-48 meses
4,1 - 5,0 años
5,1 - 7,0 años
7,1 - -9.0 años
> 9.0 años
Casi el 50% menores de 5 años
-Menor: 1,8 a. ; Mayor: 15,0 a.
Casi el 50% de los niños fueron
implantados después de los cinco
años. El que recibió
el implante a la edad más corta en
nuestra muestra tenía 1año, 8 meses.
TIEMPO DESPUÉS DEL IMPLANTE
n = 256
9.8
10.6
17.2
14.7
%
12.3
19.8
15.6
0-12 m.
1-2 a.
2-3 a.
3-4 a.
4-5 a.
5-6 a.
> 6 a.
Más del 50% fueron implantados en
el periodo entre 2003 y 2006 Menos
tiempo de IC: 1 m.;
Mayor tiempo de IC: 13 a 10 m..
102
Más del 50% de los niños
fueron implantados entre los años
2003 y 2006. Esto
quiere decir que la penetración con
relación a los implantes ha
aumentado en los
últimos años, y que cada vez se
implantan más niños y adultos. De
nuestra muestra,
quien tenía menos tiempo de
implantado, tenía 1 mes con su
dispositivo, y el que más,
13 años, 10 meses.
TIPO DE IC
n = 226
120
102
100
80
60
42
28
40
24
16
10
20
4
0
N22
N24 K
N24 M
N24 CONT
N24 3G
C40+
CLARION
La mayoría de los niños usan los
implantes fabricados por Cochlear.
Esta compañía
australiana es la compañía líder a
nivel mundial, ya que es la que
comenzó a realizar
este tipo de dispositivos. Podemos
ver que incluyen los modelos:
Nucleus 22, Nucleus
24 K, Nucleus 24 M. Nucleus 24
contour y Nucleus 24 3 G.
Solo 16 niños de nuestra muestra son
usuarios del Combi 40 Plus, que es
fabricado
por la casa Med-El, que se encuentra
en Austria.
Por último, únicamente 4 niños
tienen el implante Clarion, que es
fabricado por
Advanced Bionics, la compañía
norteamericana, cuya fábrica está en
Valencia,
California.
Más adelante, analizaremos otras
razones que podrían ser causales de
que en
América Latina y en el mundo
predominen los implantes de Cochlear
Corporation.
103
TIPO DE TERAPIA/EDUCACIÓN
n = 256
67.1
70
60
50
% 40
15.6
30
10.8
6.5
20
10
0
ESC.SORD.
TAV
MANUAL
COM.TOT.
Cuando revisamos el tipo de terapia
y/o educación a la que asisten,
vemos que dos
terceras partes que sus padres
mencionan estar en Terapia
Auditiva-Verbal. El 10.8 %
acude a una escuela de educación
especial para niños sordos. Un 6.5%
han aprendido
el lenguaje manual o de señas y el
15.6% utilizan Comunicación Total;
es decir, se
supone que manejan lenguaje oral y
señas al mismo tiempo. Sin embargo,
sabemos y
lo hemos comprobado a través de
nuestra experiencia, que este tipo
de rehabilitación,
en realidad, está muy enfocada a la
lengua signada, ya que los sordos
que la
aprenden, es la que utilizan para
comunicarse, que es mucho más
sencillo y rápido su
aprendizaje.. Por otro lado, es
sumamente difícil hablar y signar a
la vez, pues son dos
códigos de comunicación
completamente diferentes. Sería el
equivalente a hablar, y al
mismo tiempo, escribir lo que se
está diciendo, pero en inglés. Por
eso, en muchos
estados de la Unión Americana,
decidieron suprimir este tipo de
rehabilitación como la
oficial, y utilizar únicamente las
señas o el lenguaje oral, pues son
habilidades que no
todos los terapeutas pudieron
desarrollar de manera adecuada.
Asimismo, la
comunidad sorda se quejó de esta
metodología, pues las señas,
utilizan las mismas
estructuras gramaticales del idioma
que se está hablando; y el lenguaje
de señas, usa
una estructura gramatical diferente
a la de las lenguas orales.
En América Latina no hay muchos
centros o gente que se suponga
maneje esta
metodología y que además lo haga
adecuadamente. De hecho, y hasta el
día de hoy
no hemos conocido a nadie de nuestra
área que lleve adecuadamente esta
104
metodología. Tal vez por eso
muy pocos niños se encuentran en
este tipo de enfoque
rehabilitatorio.
En cuanto al tipo de comunicación
que los niños utilizan para
comunicarse:
TIPO DE COMUNICACIÓN
n = 256
41.4
42.2
45
40
35
30
% 25
10.9
20
5.5
15
10
5
0
ORAL
GESTUAL
M ANUAL
AV
La mayoría de los niños se comunican
a través del lenguaje oral. Solo un
16% lo
hacen a través de gestos no
convencionales o del lenguaje
manual.
Aquellos sordos que han recibido un
implante porque sus gobiernos los
otorgan, o
bien, porque les fue donado, pero
que no han tenido acceso a una
escuela de
educación especial, utilizan gestos
no convencionales, ya que para
comunicarse con la
lengua de señas, se necesita una
instrucción, aprenderlo. No es una
lengua que se
adquiera de manera natural, a pesar
de que uno de los argumentos que
utilizan los que
la apoyan, es que es su lengua
natural. Que es el lenguaje natural
de los sordos.
Analizando el tipo de escuela a la
que asisten, encontramos lo
siguiente:
105
TIPO DE ESCUELA
n = 256
67.2
70
60
50
40
% 30
18.7
20
6.2
3.2
4.7
0
10
0 PUB.SORD.OR. PUB.MAN
PRIVSORD
PRIV MAN CT
PUB NORMAL
SOLO CASA
ORAL
Las dos terceras partes de los niños
fueron integrados e incluidos en
escuelas de
normoyentes.
El 6.2% asiste a escuela pública
para niños sordos con filosofía de
educación oral.
Un 3.2% acuden a escuela pública de
educación especial para niños sordos
con
metodología manual. El 18.7% van a
una escuela primaria privada de
normoyentes y
desde luego, el manejo es
completamente oral. Un 67.2% también
acuden a escuela
de normoyentes pero en este caso es
pública. Afortunadamente, sólo un
4.7 % de los
niños no acuden a ningún centro o
escuela y están en casa, con las
enseñanzas que
les dan sus padres. Por último,
ningún niño asiste a una escuela
privada de
Comunicación Total. Esto, como ya
mencionamos, porque no hay
profesionales
realmente capacitados en nuestra
área que manejen bien esta
metodología. Cabe
mencionar que quienes defienden esta
visión en la enseñanza del lenguaje,
argumentan que es mejor que el sordo
adquiera la lengua de señas con la
estructura
del idioma que se supone van a
desarrollar oralmente, pues esto
facilitará la
adquisición de las estructuras
gramaticales en el niño, además de
que le permite tener
acceso con mayor facilidad a la
lectura, pues de lo contrario,
tendría que aprender dos
estructuras diferentes: una para
comunicarse en la lengua de señas, y
otra para
aprender la lectura y la escritura.
Es como aprender dos idiomas
diferentes (español e
inglés), con dos estructuras
gramaticales diferentes. Sin
embargo, como ya
mencionamos, la comunidad sorda no
está de acuerdo en tener que
comunicarse a
través del lenguaje signado con la
misma estructuración que la que
usamos los
normoyentes.
106
En cuanto a si reciben y
asisten, además de a la escuela
primaria, otro tipo adicional
de servicios:
SERVICIOS ADICIONALES
n = 256
32.8
32.1
29.7
35
30
25
% 20
15
5.4
10
5
0
ARTICUL
DES LENG
PERC AUD
NINGUNO
Podemos ver que solamente una
tercera parte de los niños reciben
un apoyo extra.
El 29.7% toma terapia de
articulación. Esto, pues seguramente
muestran un desfase si
se comparan a sus compañeros y a su
edad cronológica. Lo mismo sucede
con el
32.8% que requiere de apoyo en el
desarrollo del lenguaje, que
seguramente es pobre
con relación a sus pares. Como uno
de los objetivos del implante
coclear es que el niño
tenga acceso a todas las frecuencias
acústicas del lenguaje. Tendrá que
comenzar por
aprender a escuchar, para lo que se
requiere un apoyo en desarrollo
auditivo. Con
base en eso, el 32.1% de los niños
toma una terapia de percepción
auditiva. Sólo un
5.4% no reciben ningún tipo de apoyo
extra al escolar.
Nos interesaba conocer qué tipo de
servicios recibe en su escuela
primaria. A
veces, aún cuando sea de
normoyentes, hay instituciones que
se preocupan por
contratar personal de educación
especial para que apoyen con la
parte cognitiva y con
otras habilidades necesarias para el
buen funcionamiento del niño.
107
SERVICIOS EN LA ESCUELA
n = 256
58.7
60
50
40
21.4
%30
8.8
11.1
20
10
0
TERAPIA
PROGRAMA REGULAR
T.LENG EN ESC
SERV FUERA ESC
Solamente una tercera parte recibe
buenos apoyos dentro de su escuela.
El 21.4%
cuentan con una terapeuta del
lenguaje que les da sesiones
individuales de entre 30
minutos a una hora por semana. Un
8.8% reciben otro tipo de terapia
que puede ser de
aprendizaje, cognitiva o de
percepción visual. El 58.7% asisten
a una escuela que solo
les brinda ese tipo de servicios.
Con base en lo anterior, el 11.1%
tienen necesidad de
acudir a centros o clínicas que les
den lo necesario, ya que en sus
escuelas no están
recibiendo este tipo de servicios.
Cuando les preguntamos a los padres,
que en caso de solicitar a la
escuela un
servicio de apoyo adicional, cuál es
la reacción que muestra el personal
d ela misma,
pudimos analizar lo siguiente:
El 38.3% dicen que el apoyo es
mediano o regular. A veces la
escuela muestra
interés y preocupación, pero otras
no. El 10.9% nos mencionan que en
ocasiones
reciben algún apoyo por parte de las
autoridades de la escuela. Otro
10.9% indican que
es difícil que la escuela acceda a
dar cualquier tipo de apoyo.
El 7.8% comentan que la escuela ha
demostrado falta de interés en el
problema
auditivo de su hijo y por lo mismo,
no muestran buena actitud para dar
apoyos que el
terapeuta o los padres soliciten;
por ejemplo, procurar sentar al niño
cerca del pizarrón
o de lugar que el profesor esté más
tiempo. O bien, procurar dar las
órdenes e
indicaciones importantes, así como
realizar actividades tipo las de
dictado, cerca del
niño, para que se facilite la
percepción auditiva de los estímulos
lingüísticos. Sin
108
embargo, un 32.1% sí recibe
apoyos importantes por parte de la
escuela. Lo anterior
puede verse representado en la
siguiente gráfica:
DISPONIBILIDAD DE APOYO ADICIONAL
n = 256
38.3
40
32.1
35
30
25
% 20
10.9
10.9
7.8
15
10
5
0
IMPORTANTE
MEDIO
A VECES
DIFÍCIL
FALTA DE
INTERÉS
Con relación a cuál es la actitud de
los padres ante la escuela:
109
ACTITUD DE LOS PADRES ANTE
LA ESCUELA
n = 256
46.2
50
30.4
40
30
%
13.2
10.2
20
10
0
SIGUEN LA
FALTA DE ASESORÍA
BUSCANDO OTRA
INSATISFECHOS
RECOMENDADA
ESCUELA
vemos que más del 50% se queja de la
escuela a la que asisten sus hijos
por que
han visto que la escuela no cuenta,
ni tiene algún tipo de asesoría o
ayuda que los
oriente o les indique el manejo del
niño sordo en un escuela de
normoyentes. Un
30.4% está buscando otra escuela,
pues en la que están no les
satisface sus
necesidades. El 10.2% están
totalmente insatisfechos con la
escuela a la que sus hijos
asisten para realizar sus estudios
primarios.
HABILIDADES AUDITIVAS Y DEL HABLA
n = 256
48.4
50
40
27.3
30
%
12.5
11.8
20
10
0
DE ACUERDO A
DEBAJO EDAD
MUY BAJAS-
MUY BAJAS EN
EDAD
REQ.TIEMPO
RELAC. TIEMPO
110
Uno de los resultados más
impactantes de nuestro estudio, son
los relacionados con
la gráfica anterior, con relación a
los niveles de las habilidades
auditivas y de expresión
lingüística desarrolladas por los
niños. Como puede verse, alrededor
del 90% tienen
habilidades bajas o muy bajas con
relación a su edad cronológica. El
27.3% aún
requiere tiempo para el desarrollo
de éstas, por el tiempo de
implantación; sin embargo,
un 48.4% se encuentran por debajo de
su edad y el 11.8% están muy por
debajo, aún
cuando el tiempo que tienen de
implantados, ya ameritaría mostrar
adelantos en este
tipo de habilidades. Solo el 12.5%
han alcanzado ya los niveles
correspondientes a su
edad cronológica.
En cuanto a sus niveles de lectura,
podremos, con base en la gráfica
anterior,
imaginar los resultados:
NIVEL DE LECTURA
n = 256
50
50
40
29.4
30
%
20
10.3
7.9
2.4
10
0 POR ENCIMA DE ACORDE A EDAD POR
DEBAJO MUY POBRES CASI NINGUNA
SU EDAD
EDAD
Casi un 70% de la muestra tiene
niveles de lectura por debajo de su
edad
cronológica. Casi un 8% no ha
desarrollado ninguna habilidad
lectora y el 10.3%, tiene
algunas, pro se consideran muy
pobres. Podríamos incluso,
considerar a ambos grupos
como analfabetas, pues no tienen
comprensión lectora. Escasamente
solo un 30% de
los niños tienen los niveles
adecuados a su edad. De estos, un
2.4% están incluso por
encima del promedio. Estos
resultados son preocupantes, ya que
la lectura es lo que
nos permite abrir y adentrarnos a un
mundo de conceptos y conocimientos,
además del
incremento del vocabulario y la
cultura.
111
Con respecto a los conocimientos
que han demostrado los profesores de
la escuela
de normoyentes en cuanto a los
problemas de audición y/o el
implante coclear vemos
lo siguiente:
CONOCIMIENTOS DE LOS PROFESORES
DE LA
ESCUELA ACERCA DE LA SORDERA Y EL
IC
n = 256
45.7
50
35.4
40
30
15.7
% 20
3.2
10
0
BUENOS
SABE ALGO
CASI NADA
FALTA TOTAL DE
INTERËS
Podemos observar que solo alrededor
del 50% tienen los conocimientos y
las bases
esenciales de los problemas de
audición y los adelantos de la
tecnología para ellos,
incluyendo la del implante coclear.
Sin embargo, aún el 35% saben poco y
casi el 19%
no tienen los conocimientos
adecuados, incluyendo un 3% que
incluso muestran una
falta total de interés con lo temas
relacionados a la sordera.
Este último grupo podría repercutir
negativamente en cuanto al
desenvolvimiento, la
integración y el desarrollo del niño
en su ambiente escolar, necesario
como parte de su
desarrollo integral.
Un aspecto que también es relevante
para el buen funcionamiento del niño
en su
ambiente escolar, es la relación de
los profesores con el centro de
implantes. Los
resultados con relación a esto en
nuestra muestra fueron los
siguientes:
112
RELACIONES ENTRE LOS
PROFESORES Y LOS
CENTROS DE IC
n = 256
37.5
33.6
40
35
30
19.5
25
% 20
9.4
15
10
5
0
MUY CERCANAS
EFECTIVA PERO
PRACTICAMENTE
NINGUNA
ESPORÁDICA
NINGUNA
Sólo un 10% del profesorado mantiene
relaciones cercanas con el centro de
implantes. Más de la , pero más de
la mitad prácticamente ninguna o
ninguna, lo que
no permite que el personal que tiene
a su cargo niños con problemas de
audición,
entiendan, comprendan y se envuelvan
en el problema, realizando
actividades dentro
de su salón de clases, que faciliten
el aprendizaje del niño junto al
resto de sus
compañeros, o bien, reportando
anomalías muy específicas que el
centro debe conocer
para modificar aspectos relacionados
al mapa del procesador y al manejo
de la
rehabilitación.
Quisimos conocer el promedio del
nivel socioeconómico de estas
familias, lo que
podremos ver en la siguiente
gráfica. La gran mayoría, más del
70%, son
pertenecientes a un nivel de clase
media, menos del 20% son de nivel
bajo y menos
del 10% podemos ubicarlos en un
nivel socioeconómico alto. Esto era
algo que
esperábamos, pues aunque ciertamente
la mayoría de la población en
nuestra área
son parte del nivel bajo, e incluso,
muchos viven en situaciones
precarias, tener y
mantener un implante coclear
requiere de un cierto nivel
cultural, compromiso y una
cierta solvencia económica para el
adecuado mantenimiento del
procesador, así como
la realización de mapas y el pago de
las sesiones de rehabilitación.
113
NIVEL
SOCIOECONÓMICO DE LA FAMILIA
n = 256
72.6
80
70
60
50
%
18
40
9.4
30
20
10
0
BAJO
MEDIO
ALTO
Esto debido a que aún no se cuenta
con el apoyo completo por parte de
los
gobiernos de nuestra área. Algunos
países cuentan con presupuestos para
la compra
de un número de implantes
anualmente, pero es difícil que
cubran todo lo relacionado
al seguimiento del procedimiento
NIVEL EDUCACIONAL DE LOS PADRES
n = 256
36.7
34.4
40
35
30
16.4
25
%
12.5
20
15
10
5
0
BÁSICO
PREPARATORIA
UNIVERSIDAD
POST-GRADO
.
114
La mayoría; es decir un 90%
de los que funcionan como cabeza de
familia, tienen
estudios de preparatoria,
universitarios o de postgrado.
USO DE LA TECNOLOGÍA DEL FM
ADEMÁS DEL IC
n = 256
96.8
100
80
60
%
40
3.2
0
20
0
SÍ
NO
A VECES
Solo el 3.2 % de los niños usa un
aparato de frecuencia modulada
adicional al IC, lo
que les permite escuchar mejor a los
profesores de su escuela, sin
importar el ruido del medio ambiente
o la distancia entre el profesor y
el niño.
Vemos también que el que lo tiene lo
usa, por lo que ninguno entra en la
categoría de
tenerlo y usarlo ocasionalmente.
115
ACTUTUD DEL PROFESOR CON
RELACIÓN AL
NIÑO IMPLANTADO
n = 256
47.9
50
40
30
16.6
17.7
17.8
%
20
10
0
0
NEGATIVA
INDIFERENTE
POSITIVA PERO
POSITIVA
MUY POSITIVA
LIMITADA
Afortunadamente no hay actitudes
negativas por parte de los
profesores con el niño
implantado que tienen dentro de su
salón de clases. Casi el 65% tiene
incluso actitudes
positivas para con ellos.
POLÍTICAS EDUCATIVAS A FAVOR DE
LOS
SORDOS
n = 256
35.1
40
35
30
22.7
25
%
14.8
15.6
20
10.9
15
10
0.9
5
0
POLÍTICAS
POLÍTICAS
NO HAY
SOLO HAY EN
NINGUNA NI EN
SOLO HAY
OFICIALES Y SE
OFICIALES PERO
POLÍTICAS
INSTITUCIONES
INSTITUCIONES
ALGUNAS
APLICAN
NO SE APLICAN
OFICIALES
PRIVADAS
PRIVADAS
TERAPEUTAS
116
Desafortunadamente solo en
el 10% de los casos tuvimos reportes
de políticas
oficiales de los países a favor y en
apoyo a los problemas de audición.
Asimismo, el
35% las tiene, pero tristemente no
las llevan a cabo, por lo que es
como si no las
tuvieran.
LEYES A FAVOR DEL SORDO
n = 256
45.2
50
40
23.8
20.6
30
%
10.4
20
10
0 LAS LEYES SE APLICAN HAY LEYES
PERO NO SE
NO HA Y LEY ES
LO DESCONOCEN
A PLICA N
Solamente el 10% reporta que existen
leyes y que verdaderamente se
aplican. Pero
en general, venos que el panorama en
ese sentido es pobre, y que aún se
tendrá que
trabajar por la modificación
legislativa a favor de los sordos.
117
6.2 Discusión
A pesar de que en la carta de
solicitud e indicaciones se aclaraba
que únicamente
se realizara el cuestionario a
familias con hijos de 7 a 12 años
que estuvieran en
escuela primaria, hubo un centro que
incluyó a un menor de 15 años. La
razón por la
cual no lo excluimos de nuestra
muestra, fue porque no consideramos
que ese fuera un
factor que interfiriera en los
resultados y en los objetivos del
cuestionario, ya que
actualmente está en quinto año de
primaria, y fue debido a su
implantación, que ha
podido continuar con sus estudios
con buenos resultados.
Tomando en cuenta la alta
prevalencia y la situación
epidemiológica de los
problemas de audición en América
Latina, sería importante reforzar el
apoyo de los
protocolos de implante coclear, y
especialmente, los aspectos
relacionados a la mejor
y más adecuada selección de los
candidatos. al implante. Esto debido
a que no todos
los niños obtendrán los beneficios
esperados, o podrán aprovechar esta
maravillosa
tecnología, potencializando sus
desarrollos, debido a que no todos
son buenos
candidatos a este procedimiento.
También, todo lo que significa el
apoyo que implica la
etapa educativa, fundamentalmente
durante el periodo de
post-implantación.
El incremento y penetración de los
implantados fue más del 250% de 1998
a 2004,
pero del 800% en el periodo de 1998
a 2006.
La mayoría de los niños en nuestra
área usan uno de los tres implantes
aprobados por la FDA de EU, que es
el de la compañía Cochlear
Corporation. Es una
compañía australiana que comenzó con
la fabricación de implantes, y de
ahí que haya
más implantados con esta marca que
con las otras dos. Por otro lado,
cuenta con
tecnología y adelantos que no tienen
los otros dos. Además, de que las
otras dos
(Advanced Bionics y Med-El), han
tenido muchas más fallas del
componente interno,
algunos problemas relacionados con
la meningitis, así como llamadas de
atención por
parte de la FDA, en la que se les ha
exigido recoger todos los implantes
existentes para
revisión y modificaciones. Sin
embargo, cabe mencionar, que los
tres implantes
funcionan y las tres compañías
luchan por ampliar su penetración en
América Latina y
en el mundo.
Más del 50% de nuestra muestra se
implantaron después de los 5 años de
edad:
Sin embargo con el aumento de la
penetración de este proceso, pudimos
comprobar
que el menos de los niños fue
implantado al 1año y 8 meses, además
de haber varios
de 2 años. Esto se debe asimismo al
aumento e incremento de programas y
de centros
de implantación. Estos casos son los
que se han implantado en los últimos
años.
Además de la necesidad de reducir la
edad de implantación, debemos hacer
mucho
hincapié y reforzar la importancia
de los programas de rehabilitación.
El objetivo
primordial del implante coclear es
permitir el acceso a todas las
frecuencias del
lenguaje que permitirá a los niños a
aprender a escuchar, y como
consecuencia,
desarrollar el lenguaje hablado. Por
otro lado, el 95% de los sordos, son
hijos de
padres oyentes que se comunican con
lenguaje oral. Con base en eso, la
mayoría de
118
los niños están en
rehabilitación de tipo oral; es
decir, que el objetivo es que
comprendan todo el lenguaje hablado
y se expresen a través de éste.
Pudimos analizar
que 2/3 de los niños de la muestra,
supuestamente están en una Terapia
Auditiva-
Verbal. Sin embargo, cuando se les
preguntan algunos aspectos
específicos del modo
en que se les da y reciben la
terapia, nos damos cuenta que en
realidad no es Terapia
Auditiva-Verbal (TAV), ya que por
ejemplo, reciben la sesión solos con
la terapeuta y
ninguno de los padres está presente
en las sesiones; toman la terapia
con dos o más
niños, de manera grupal; las
terapeutas solo han tomado algún
curso de TAV o incluso,
ninguno. La realidad es que hace
mucha falta contar con terapeutas
que sepan trabajar
con niños implantados. Podemos
comprobar que en la actualidad hay
estados de la
República Mexicana y países como
Costa Rica, en donde no hay un solo
rehabilitador
en esta área, por lo que no es raro
encontrar psicólogos o trabajadores
sociales que
han decidido trabajar en este campo,
prácticamente sin ninguna formación
de base, ya
que han encontrado un campo fértil
de trabajo. Por otro lado, no deja
de sorprendernos
la cantidad tan grande de
invitaciones de las que
constantemente somos objeto, para
dar entrenamiento a profesionales
tanto a nivel nacional, como en el
extranjero. Esto en
diferentes instancias
gubernamentales o en centros y
clínicas privadas, ya que cada
día acuden más niños implantados a
solicitar los servicios, y se dan
cuenta de que no
cuentan con el personal propiamente
capacitado. Algunos incluso,
reconocen haber
aceptado a varios de estos niños
pensando que la terapia es igual, y
después de varios
meses o años-, se dan cuenta de que
los adelantos son prácticamente
nulos, por no
haber hecho un programa educativo y
rehabilitatorio adecuados, habiendo
hecho
perder a estos niños, un tiempo
irrecuperable de plasticidad
cerebral para el desarrollo
del lenguaje oral.
Es con base en esto, que vemos que a
pesar de estar en programas de
"Terapia
Auditiva-Verbal", los niveles de
percepci n auditiva, lenguaje y por
ende, de lectura,
son tan bajos, y no están en
relación a la edad de implantación y
a las posibilidades de
estos niños.
En la actualidad, los niños con
problemas de audición son mucho más
aceptados,
integrados e incluidos en escuelas
de normoyentes de lo que sucedía en
el pasado. Es
por eso que dos terceras partes de
los niños acuden a una escuela
primaria regular.
Casi un 30% de estos niños continúan
asistiendo a escuelas tradicionales
para
niños sordos y algunos siguen
manejando la lengua de señas. Será
importante también
replantearse como parte de la ética
de los cirujanos, evitar la
implantación en niños que
tienen muy pocas posibilidades de
desarrollar el lenguaje oral, o que
se desenvuelven
en un medio muy poco propicio para
desarrollarlo.
Un tercio de los padres no tienen o
presentan muchas dificultades para
encontrar
apoyos adicionales a los de la
escuela. Esto nos hace reflexionar
en la necesidad de
desarrollar programas que puedan
complementar las actividades
escolares, ya sea
ofreciendo apoyos dentro de las
mismas escuelas, o bien en
actividades
extraescolares.
119
Con base en lo anterior, muchos
padres han manifestado su
desacuerdo,
insatisfacción y falta de apoyo para
ayudarles a seleccionar la mejor
escuela para sus
hijos. Pero por otro lado, también
hay insatisfacción y disgusto por el
poco apoyo e
incomprensión que tienen por parte
de algunos maestros normalistas que
trabajan con
sus hijos.
También se deberán realizar
programas específicos de apoyo para
enganchar a la
escuela y a los profesores, y
facilitarles el manejo del niño con
problemas de audición
en su salón de clases, a través de
una serie de técnicas y de
estrategias y sobre todo,
de una comunicación constante y
permanente del centro de implantes y
terapeutas con
los profesores. Los profesores
deberán de sentirse apoyados por
todos los
profesionales del equipo, lejos de
pensar que tener a un niño en su
salón de clases con
esas condiciones les significará
mucho más trabajo y esfuerzo.
Tenemos que tener
claro que somos los profesionales
que trabajamos en este campo, los
que tenemos que
involucrar a los profesores
normalistas, con nuestras actitudes,
apoyos y el
ofrecimiento de conocimientos y
materiales que puedan facilitarles
la comprensión y los
conocimientos de loa aspectos
relacionados a la sordera, los
implantes y la
rehabilitación.
Con relación a la falta de leyes en
este campo o las que no se aplican
por diferentes
políticas, surge la necesidad de
concienciar a la sociedad para
exigir a las autoridades
educativas, de salud y legislativas,
que incrementen los apoyos
económicos, se hagan
leyes a favor de los sordos y se
enriquezcan los grupos de implante
coclear,
capacitando a su personal y
facilitando el seguimiento a los
usuarios.
Consideramos que este estudio
piloto, como un primer paso de otros
mejores y más
detallados, nos permite conocer las
primeras necesidades educativas de
los niños
implantados en los países
latinoamericanos.
120
7 Propuesta de acción
Son muchas las reflexiones que nos
han surgido después de realizar este
estudio
piloto. Varios son los problemas con
los que nos enfrentamos.
En primer lugar, nos encontramos
todavía con la falta de sensibilidad
de algunos
gobiernos ante los problemas de
audición. Como no se ve, y como
pocos son los que
realmente pueden reclamar por sus
verdaderos derechos, ha sido
difícil. Muchos tiene
que utilizar las voces de terceros
para pedir y cumplir con sus
necesidades. Sin
embargo, muchas veces esos
"terceros", piden lo que también de
paso los puede
beneficiar a ellos, que son los
"intermediarios" o "líderes" de esas
comunidades.
Sin embargo, afortunadamente en la
actualidad hay gobiernos que están
convencidos de que si invierten
adecuadamente en los programas de
salud y en los
tres niveles de prevención de la
sordera, les redituará grandes
beneficios como país.
Estos sordos en vez de pedir a lo
largo de toda su vida por su
discapacidad,
contribuirán como miembros y parte
activa de una sociedad, que además
pagará
impuestos y realizará actividades
enriquecedoras y beneficiosas.
Es con base en lo anterior, que los
gobiernos deberán de comenzar por
desarrollar
programas de prevención primaria:
evitando al máximo el surgimiento de
esta
patología, a través de campañas de
vacunación, buen manejo pre-natal,
peri-natal y
post-natal, evitando el uso de
ototóxicos, etc. También, de
prevención secundaria: a
través de los programas de
identificación de la sordera en lo
neonatales, orientación a
los padres y familiares y adaptación
de auxiliares auditivos y/o implante
coclear. Y por
último, los programas de prevención
terciaria a través de la mejor y más
adecuada
rehabilitación.
Otro aspecto importante en el que
debemos emprender y realizar
acciones es en la
preparación de los profesores
normalistas de las escuelas
primarias, pues con ellos
estarán todos los días para su
formación cognitiva y educativa.
Esto podrá realizarse a
través de módulos de educación
especial como parte de la
licenciatura, y más
adelante, con cursos específicos que
les proporcione además de conceptos
y bases,
puntos para la carrera magisterial.
Por último, y no porque sea menos
importante, sino que por ser el
objetivo primario
de este trabajo y porque será
desarrollado, la realización de un
curso de educación
continua en Terapia Auditiva-Verbal.
Esto permitirá que los profesionales
que están en
el campo de la rehabilitación y en
contacto con niños sordos
implantados, tengan todas
las bases y los conocimientos para
realmente enseñarlos a escuchar y
que desarrollen
habilidades de percepción y
expresión lingüística, para que
desarrollen niveles de
competencia lingüística acordes a su
edad cronológica. También que sepan
hacer
equipo con los profesionales del
equipo multidisciplinario,
incluyendo a los profesores
de las escuelas de normoyentes, con
los que tendrán que trabajar de
manera paralela
por el buen desarrollo integral del
niño con problemas de audición.
121
7.1 Curso de entrenamiento a
profesionales en Terapia
Auditiva-Verbal
Introducción:
A través de los años y hasta el día
de hoy, tanto los padres con hijos
con problemas
de audición, como los profesionales,
han procurado el fácil acceso a
especialistas
altamente entrenados y con
excelentes habilidades en Terapia
Auditiva-Verbal® (TAV).
Para poder solucionar esta
necesidad, la Alexander Graham Bell
Academy for Litening
and Spoken Language, ha fomentado la
preparación de profesionales como
uno se sus
objetivos primarios. Desde su
fundación, muchos profesionales
comprometidos
compartieron de manera generosa sus
conocimientos, e inspiraron a otros
profesionales a preparase y a
formarse en TAV.
Muchos de sus miembros fundadores
(Daniel Ling, Helen Bebee, Doreen
Pollack,
Warren Estabrooks, Donald Goldberg,
entre muchos otros), han escrito
libros y
artículos, hecho presentaciones
internacionales y enriquecido la
práctica clínica. En
1994, el Consejo de Certificación,
formalizó su programa de
certificación, que incluía un
proceso objetivo de examinación,
diseñado para evaluar profesionales
e identificar a
los candidatos idóneos en Terapia
Auditiva-Verbal.
Objetivos:
Entrenar a profesionales en el
conocimiento, desarrollo y
aplicación de la Terapia
Auditiva-Verbal en la rehabilitación
de niños con problemas de audición y
que utilicen
auxiliares auditivos convencionales
o implantes cocleares.
Desarrollo:
El curso está basado específicamente
en los principios e ideas de los que
es la
Terapia Auditiva-Verbal, y de lo que
la AG Bell Academy sugiere para la
adquisición y
aplicación de conocimientos en esta
filosofía. Asimismo, permite la
acumulación de
horas que se necesitan como uno de
los pre-requisitos para poder
presentar el examen
que acreditan y certifican como
Auditoy-Verbal Therapyst ®
(Terapeuta Auditivo(a)
Verbal®).
Se darán 250 horas de entrenamiento,
lecturas y discusiones informales.
Asimismo,
se analizarán 20 horas de práctica a
través de videos y trabajo directo
en la Ciudad de
México. Esto último, con la
finalidad de demostrar la mínima
competencia práctica
requerida para el trabajo con
pacientes y alumnos bajo el enfoque
Auditivo-Verbal.
Estos videos serán analizados a
distancia, y discutidos
posteriormente como parte de
la práctica, que ayudará a mejorar
las habilidades en la aplicación de
técnicas
auditivas-verbales.
La parte teórica se dividirá en ocho
módulos. El curso tendrá la opción
de realizarse
en un año y medio o dos años,
dependiendo de la intensidad con la
que el estudiante
realice los ensayos, resúmenes y
tareas designadas.
122
Al terminar cada módulo, se hará
una valoración que indicará, en su
caso, cuáles
son las áreas de estudio que el
estudiante deberá reforzar. Se dará
la bibliografía
mínima reforzar y fundamentar los
conceptos adquiridos en cada módulo.
Requisitos:
Es necesario que los candidatos que
deseen tomar el curso tengan
estudios de
Terapia en Audición y Lenguaje,
Comunicación Humana, Profesor en el
área de
audición y lenguaje, Audiología o en
áreas afines. En el caso de aquellos
profesionales
que deseen certificarse, y
que no tengan una licenciatura en el
área de la audición y
el lenguaje, sino en un área afín
relacionada con la educación,
deberán entonces tener
estudios de maestría en cualquiera
de las áreas arriba mencionadas.
Deberán de ser profesionales en
activo que crean y deseen aprender
las
habilidades necesarias para dar
(re)habilitación auditiva de manera
individual, o bien,
que estén dispuestos a iniciarse en
este tipo de trabajo, cambiando y
adaptando su
desarrollo profesional.
Los interesados deberán de mandar su
currículum vitae con copia de
comprobantes
de estudios y cursos. También, una
carta de intereses personales para
que puedan ser
analizados en el proceso de
selección.
Conocimientos paralelos que se
pretenden desarrollar:
-Adquirir técnicas que permitan y
aumenten la aplicación de la Terapia
Auditiva-
Verbal en la clínica y en la
educación del niño sordo.
-Proveer de un marco y un parámetro
para el establecimiento de clínicas
que utilicen
la Terapia Auditiva-Verbal.
-Desarrollar habilidades de audición
en niños sordos como parte de su
personalidad
y de su vida diaria.
-Reconocer al equipo
multidisciplinario necesario para la
obtención del éxito en la
Terapia Auditiva-Verbal.
-Adquirir conceptos y conocimientos
de diagnóstico, intervención y
tecnología
auditiva, incluyendo los programas
de Screening Universal o de Tamizaje
auditivo en el
neonato.
-Conocer las técnicas quirúrgicas y
médicas mas comunes en la
intervención de los
implantes cocleares.
-Aplicar técnicas auditivas de
acuerdo a los niveles de desarrollo
de cada niño.
-Conocer y aplicar la rehabilitación
con base en los conocimientos de la
acústica del
habla.
123
Temario:
Módulo 1
-Historia, Filosofía y práctica
profesional
-Historia
a) Perspectivas Históricas
b) Evolución del Enfoque Acupédico
c) El impacto de la tecnología en el
trabajo A-V
d) El desarrollo de Auditory-Verbal
Internacional, Inc®
-Filosofía
a) Definición de la TAV y del
profesional en este campo.
b) Los principios de la TAV
c) Investigaciones que apoyan la
eficacia de la TAV
d) Criterios para certificarse en
TAV
-Práctica profesional
a) Enfoque práctico
b) Código de Ética
Módulo 2
-Audición y Audiología
-La ciencia de la audición
a) Anatomía del oído
b) Fisiología del oído
c) Física del sonido
d) Etiología de los problemas
auditivos
e) diferentes tipos y
clasificaciones de los problemas
auditivos
f) Identificación Temprana
-Audiología
a) El audiograma y su interpretación
* Técnicas de evaluación pediátricas
* Logoaudiometría
* Zona del habla y lenguaje con base
en el audiograma
* Papel de los médicos especialistas
y del equipo multidisciplinario para
el
diagnóstico y el seguimiento
b) Protocolo audiológico sugerido
por AVI para la evaluación
pediátrica
c) El papel del terapeuta A-V e el
manejo audiológico
d) Ambientes auditivos y de
aprendizaje
-Tecnología médica y protésica
a) Auxiliares auditivos
124
b) moldes
c) Sistemas de Frecuencia Modulada
(FM) y otros amplificadores
d) Evaluación y monitoreo de la
amplificación
Módulo 3
-Implantes Cocleares
-Breve historia de los implantes
cocleares
-Repaso de la fisiología coclear y
las pérdidas auditivas
a) Fisiología coclear normal
* Células ciliadas internas
* Células ciliadas internas
* Membrana basilar
b) Pérdida auditiva sensorineural
-El Implante Coclear y su
funcionamiento
a) El principio de los implantes
cocleares
b) Los implantes cocleares aprobados
por la FDA
c) Componentes y sus diferencias
- El procedimiento para la selección
de candidatos
a) Criterios generales para
pacientes pediátricos
b) Consideraciones para candidatos
"especiales"
c) Evaluación pre-implante del
equipo multidisciplinario
*Protocolo Latinoamericano de
Cochlear
d) Los ensayos clínicos en los
pacientes pediátricos
- Cirugía y manejo médico
a) La preparación del niño y de la
familia para la cirugía
* Pacientes internados o cirugía
ambulatoria
* Preparación quirúrgica (rasurado,
anestesia, etc.)
* El procedimiento quirúrgico
* Telemetría de respuesta neural y
mediciones objetivas
* Riesgos
* Rayos X post-quirúrgicos
* Recuperación y cuidados
post-quirúrgicos
* Fallas en el implante,
explantación y reimplantación
- Manejo audiológico post-quirúrgico
a) Encendido, mapeo y programación
b) Diferentes tipos de estrategias
en la programación
c) Lectura y comprensión de los
mapas
d) Manejo de los posibles problemas
de las partes externas
e) FM y amplificadores
125
-El enfoque Auditivo-Verbal como la
mejor práctica de habilitación con
el implante
coclear
a) Apoyo del manejo audiológico
constante
b) Apoyo y entendimiento del rol
principal de los padres en el manejo
de las
partes externas
c) Máximo enfoque auditivo
d) Énfasis de la terapia diagnóstica
como la base de la evaluación
constante
de las respuestas del niño para las
programaciones y mapeos
-Eficacia de los implantes cocleares
en niños
a) Factores que influyen en
resultados positivos con la
implantación temprana
b) Resultados con la implantación a
temprana edad
c) Resultados con la implantación
tardía en niños y adolescentes
-Consideraciones éticas
a) Comunidad silente
b) Edad y otros aspectos
- Visión futurista
a) Cambios en los criterios
pediátricos
b) Miniaturización en la tecnología
de los IC
c) Implantes cocleares bilaterales
d) Combinación del IC con
estimulación eléctrica
El IC totalmente implantable
Módulo 4
Desarrollo de la función
auditiva/ técnicas
Auditivas-Verbales
- Desarrollo de la función auditiva
a) Funciones cerebrales relacionadas
con el procesamiento auditivo
b) Desarrollo auditivo normal
c) Aprendizaje del lenguaje hablado
en niños con problemas auditivos
d) Acústica del habla: aspectos
disponibles del lenguaje hablado
para los
individuos con problemas de audición
e) Factores que afectan la recepción
auditiva del lenguaje hablado
-Guía para desarrollar las
habilidades auditivas/ desarrollo
del comportamiento
auditivo
a) Niveles de habilidades auditivas
b) Modelos actuales del aprendizaje
y de las jerarquías auditivas
-Técnicas y estrategias
Auditivas-Verbales
a) Desarrollo conjunto del habla,
lenguaje, audición, cognición y
comunicación
b) El ambiente auditivo
c) El mecanismo de retroalimentación
e imitación
d) El uso de la mano
126
e) Modificación de la información
acústica a través de los realces
acústicos
específicos en el lenguaje oral
f) Técnicas y pistas acústicas para
el niño
g) Presentación
auditiva-visual-auditiva
h) Repetición/redundancia
i) Desarrollo de una actitud
auditiva
j) Constante desarrollo de la
confianza en las habilidades
auditivas
k) Conductas que se desean
desarrollar en el niño
l) Evaluación de las habilidades
auditivas a través de su integración
en rutinas
naturales
ll) Motivar a escuchar como primer
paso
m) Realizar terapia diagnóstica
n) Trabajar de lo conocido a lo
desconocido y de lo audible a lo
menos audible
o) Promover y estimular
adecuadamente la comunicación oral
p) Cambio de rol en la terapia
-Valoración de las habilidades
auditivas
a) Herramientas y pruebas formales
de evaluación
b) Herramientas informales
c) Enseñanza diagnóstica continua
- Desarrollo de un programa A-V para
niños
a) Desarrollo de objetivos a corto y
largo plazo
b) Planes escritos que incluyan la
audición en todos los pasos
c) Cómo determinar el nivel
apropiado de progreso
d) La enseñanza diagnóstica en cada
sesión
Módulo 5
Desarrollo de Niño
-Etapas del desarrollo físico y
motor
a) Etapas y desarrollo de los hitos
b) Escalas y diferentes evaluaciones
- Etapas del desarrollo cognitivo y
de comunicación
a) Modelos de desarrollo cognitivo
b) Hitos en el desarrollo
- Etapas de desarrollo social y
emocional
-Impacto de la sordera en el
desarrollo
a) Características de los padres o
cuidadores para facilitar el
desarrollo de los
patrones normales de la comunicación
- Desarrollo del juego
127
- Rutinas y actividades en el hogar
- Sistemas de apoyo familiar
- La influencia de factores
asociados en el desarrollo del niño
a) Desórdenes del procesamiento y la
integración sensorial
b) Aspectos culturales, comunitarios
y familiares
c) Apoyo del trabajador social,
psicólogos y otros profesionales que
apoyen a la
familia
Módulo 6
Guía para los padres
-El impacto de los problemas
auditivos en la familia
a) Opciones educativas
b) Cómo tomar en cuenta los
objetivos familiares
- El poder de la familia en la
práctica y objetivos de la TAV
- La práctica A-V y la diversidad
familiar: ¿sirve la TAV en todo tipo
de familias?
- Apoyo, educación y guía de los
padres en la TAV
- Asesoría familiar y el enfoque A-V
- Manejo de la conducta en la TAV
- La conducta esperada de los padres
en la TAV
- Guías y diferentes orientaciones
para los padres
Módulo 7
Lenguaje Hablado
-Lenguaje
a) Breve repaso anatómico
relacionado al proceso del lenguaje
oral
b) Repaso general del desarrollo
normal del lenguaje
c) Lenguaje receptivo y expresivo
d) Vocabulario/conceptos
e) Valoraciones y evaluaciones
f) Pragmática
- Desarrollo de un plan de lenguaje
a) Pre-requisitos
b) Estrategias específicas
c) Breve panorama de otros
desórdenes del lenguaje
128
-Habla
a) Algunas características comunes
del habla en niños con problemas
auditivos
b) Evaluación del habla
c) Enseñanza del habla
d) Desarrollo de un plan del habla
Módulo 8
Integración e inclusión escolar
- Conceptos de integración e
inclusión
- Tipos de escuela
- Apoyos al profesor regular
- Características ideales del salón
de clases
- Apoyos extra-escolares
- Protocolo de evaluación escolar
Al completar el temario se pretende
que el profesional sea capaz de
enseñar a los
padres y familiares técnicas que
permitan establecer un ambiente
auditivo, como parte
de la personalidad del niño, que
facilitará el desarrollo de la mejor
y mas adecuada
competencia lingüística.
Coordinación del curso y
profesionales invitados:
El curso será coordinado por Lilian
Flores-Beltrán.
Asimismo, participarán otros
profesionales como audiólogos,
cirujanos y
rehabilitadotes invitados
Costos:
El costo de cada módulo será
de_________y deberá de haber un
mínimo
de_______ alumnos.
Evaluación:
Los alumnos deberán de cumplir con
el 90% de asistencia y el 100% de
las
prácticas.
Al finalizar el curso, los alumnos
presentarán un examen teórico y un
video de 60
minutos en el que muestren una
sesión de trabajo de Terapia
Auditiva-Verbal, SIN
EDITAR.
El examen teórico se pasará con un
mínimo de 8.
129
En el caso del video, tendrán que
pasarlo, cubriendo los requisitos y
las habilidades
mínimas necesarios para trabajar en
la rehabilitación de niños
implantados. Si el video
no cubre estos requisitos, no podrán
presentar el examen teórico.
Se dará una segunda oportunidad para
la presentación del video; sin
embargo, si no
lo vuelven a pasar, tendrán que
volver a presentar la parte teórica
del curso.
130
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