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Publicaciones de Estudiantes
Autor: Lilian Flores-Beltran
Titulo:
The Auditory-Verbal
Therapy: a Trainning Program for
Professionals in the Field of Hearing
Disorders
Area:
Pais:
Perfil:
Programa: Doctorado en Sociología
Available for Download:
Yes
Diseminar información, ideas innovadoras y
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Sumario
Con base en dos cuestionarios hechos
en los años 2001 y 2004 en 60
centros de
implantes cocleares (IC) en 16
países de América Latina, pudimos
observar un
crecimiento muy rápido de los
programas de IC en nuestra área. A
pesar de tener
problemas demográficos, económicos y
sociales similares, hay diferencias
en la
disponibilidad de recursos entre los
países más ricos o más pobres de la
región, en
donde el idioma Español es el común
denominador. Estos hechos han
implicado un
reto para los profesionales
involucrados en el seguimiento de
los niños con implante
coclear, desde los puntos de vista
de la adquisición de habilidades de
habla y lenguaje
y educativos.
Tradicionalmente la mayoría de los
niños sordos asistían a escuelas
especiales para
sordos, pero el IC ha cambiado los
patrones educativos hacia una fuerte
tendencia
2
hacia la inclusión. No obstante, la
maravillosa tecnología, el
compromiso de los
padres, el interés de los
profesionales y de los maestros de
la escuela en las
necesidades de los niños implantados,
hay muchos factores muy relacionados
con su
desarrollo educativo y por ello, con
la posibilidad de darles el mejor
éxito comunicativo.
Basándonos en nuestra experiencia,
uno de los primeros pasos que se
necesitan para
obtener resultados exitosos, es
contar con profesionales bien
preparados en el área de
rehabilitación. Estamos seguros que
esta parte es actualmente deficiente,
por lo que
queremos conocer el punto de vista
de los padres de los resultados de
sus hijos
implantados en muchas áreas, razón
para llevar a cabo esta
investigación en el área.
Los resultados del tipo de terapia
recibida, las opciones comunicativas,
el
emplazamiento escolar, el tipo de
servicios proporcionados y recibidos,
la facilidad de
acceso a esos servicios, las
actitudes de los padres, los niveles
de desarrollo de
habilidades auditivas y del habla y
lenguaje y las habilidades
educativas, ligadas o no
con la edad y con el tiempo después
de la implantación, el compromiso de
los maestros
de escuela en las necesidades de los
niños implantados, las relaciones
entre maestros
de escuela y terapeutas y otros
aspectos socio-culturales,
económicos y de políticas
educativas, son discutidos. Estos
resultados realzan la necesidad de
implementar
programas y estrategias comunes para
preparar a los profesionales en el
área y
mejorar la situación actual desde
una perspectiva internacional.
Agradecimientos
Este trabajo final es producto de
muchos años de trabajo y esfuerzo en
el campo de
los problemas de audición y lenguaje.
Esto es lo que me ha permitido
crecer y al mismo
tiempo, tener la seguridad de que
nunca terminaré de aprender y de
adquirir todos los
conocimientos que me hacen falta
para ser mejor profesional y mejorar
mis habilidades
y capacidades con los niños sordos.
A ellos les agradezco el impulso que
me han dado
siempre en continuar mi preparación
y estudios, y en tener muy claro que
mientras
sigamos ejerciendo la profesión, ese
compromiso no debe terminar nunca.
Así como
tampoco perder la visión clarísima
de que lo que estudiamos, sirve y
servirá de base
para ajustarnos y aceptar los
cambios, viendo hacia el futuro y no
viviendo del pasado.
Le agradezco muchísimo a mi asesor y
mentor, Dr. Franklin Valcin por la
oportuna y
pronta corrección de todos los
trabajos, motivando así mis deseos
de cumplir y terminar
oportunamente esta importante etapa
de mi vida.
Gracias también a mi mamá y hermanas
por ofrecerme siempre su amor
incondicional y apoyo en todos los
momentos de mi vida.
A las personas a las que les robé
tiempo y atención por cumplir este
deseo, y que
siempre han impulsado y llenado de
amor, comprensión y alegría mi vida:
gracias
Pedro y Viviane.
Finalmente, no puedo dejar de
ofrecer todo mi reconocimiento y
agradecimiento a
todos los padres de niños sordos que
me han enseñado y compartido lo que
no se
aprende en ningún libro o
universidad. Ellos, con sus
experiencias y vivencias me han
hecho, si no una mejor profesional,
sí un mejore ser humano.
4
INDICE
Sumario/Abstract
Agradecimientos
Prólogo
1. Introducción
1.1. Análisis retrospectivo
1.2. Similitudes y diferencias entre
el normoyente y el sordo
1.3. Receptores sensoriales y
niveles psicológicos de la audición
1.4. Los cuatro niveles psicológicos
de la audición
1.5. Efectos de la deprivación
sensorial auditiva
1.6. Identificación y diagnóstico
temprano en los problemas auditivos
1.7. Diagnóstico temprano
1.7.1 Aspectos médicos
1.7.2 Tipos y causas de sordera
1.8. La prevención de los problemas
auditivos
1,8.1. Prevención primaria
1.8.2 . Prevención secundaria
1.8.3. Prevención terciaria
2. Marco conceptual
2.1. Diagnóstico
2.1.1. Aspectos técnicos
2.1.2. Clasificación cuantitativa de
las pérdidas auditivas
2.1.2.1 Investigación del umbral del
reflejo estapedial (URE)
2.1.2.2. Potenciales evocados
auditivos de tallo cerebral (PEATC)
2.1.2.3. Electrococleografía
(EcochG)
2.1.2.4
El registro de las emisiones
otoacústicas (EOA)
2.1.2.5
Potenciales evocados auditivos de
estado estable
(PEAEE)
2.2. Adaptación de auxiliares
auditivos
2.2.1. Indicaciones médicas de los
auxiliares auditivos
2.2.2. Prescripción de aparatos
auditivos
2.2.3. Selección del tipo de aparato
2.2.3.1. Auxiliares auditivos
digitales
2.2.3.2. Auxiliares auditivos
osteointegrados
3.
El implante coclear
3.1. Componentes y funcionamiento de
los IC
3.2. Principales desafíos para los
IC
3.2.1. Estimulación acústica vs.
estimulación eléctrica
3.2.2. Interfase bioeléctrica
3.2.3. Complejidad del sistema
auditivo
3.2.4. Destrucción de elementos
anatómicos
5
3.2.5. Complejidad del
lenguaje
3.2.6. Insuficiencia de fibras
nerviosas residuales
3.2.7. Conexiones nervio-cerebro
insuficientes en el niño sordo
3.3. Las etapas de los programas de
IC
3.3.1. Selección de candidatos
3.3.1.1 Protocolo de evaluación de
la percepción auditiva
3.3.2. Implantación Quirúrgica
3.3.3. Activación del Implante
Coclear: mapas y programas
3.3.4. Habilitación o Rehabilitación
3.4. Consideraciones sobre
indicaciones y contraindicaciones
3.5. Consideraciones socio-médicas
3.6. Aspectos éticos del implante
coclear
4.
Desarrollo del lenguaje y el
pensamiento. Aspectos cognitivos
4.1. Pensamiento y lenguaje.
Lenguaje y pensamiento
4.2. Algunos puntos de vista sobre
la adquisición del lenguaje
4.2.1.Teoría de Chomsky
4.2.2. Teoría de Bruner
4.2.3. Teoría de Piaget
4.2.4.- Teoría de Vigotsky
4.3 Algunos aspectos cognitivos
4.3.1 Jean Piaget.
4.3.2 Robert Gagne.
4.3.3 Ausubel.
4.3.3.1 Algunas ideas de aplicación
y comprensión en la teoría de
Ausubel
5. Desarrollo del protocolo
5.1 Objetivos
5.1.1 Objetivos generales
5.1.2 Objetivos específicos
5.2 Justificación
5.3 Material y método
6. Resultados y discusión
6.1. Resultados
6.2 . Discusión
7. Propuesta de acción
8. Fuentes de información
9. Anexos
6
Prólogo
Hace ya varios años que me inicié en
el trabajo con los problemas de
audición y
lenguaje. Este campo de trabajo
implica retos, saber involucrarse
todos los días con los
avances, y por lo tanto, estar
abierto y preparado a los cambios.
No es aplicar los
conocimientos que se obtienen de
base, sino ir mejorando, conforme
van
desarrollándose la ciencia y la
tecnología.
En nada se parecen las sesiones de
trabajo que realizábamos dentro de
los salones
de clases, a las sesiones
individuales de hoy en día, con la
asistencia y el trabajo
paralelo de los padres. Son
justamente ellos los que me han
permitido cambiar
totalmente mi óptica y perspectiva
de trabajo. Son ellos los que nos
permiten crecer y
mejorar nuestra práctica
profesional.
Es con base en esto, que las
personas que trabajamos en este
campo, tenemos la
necesidad y la obligación de
prepararnos siempre y de estar al
día. Estudiar sin
importar la edad mientras estemos en
"activo". Avanzar conforme este
campo crece día
a día. De ahí mi inquietud por
estudiar todo lo relacionado a la
Terapia Auditiva-Verbal,
desde sus inicios con los que fueron
sus fundadores y pioneros: Doreen
Polack, Helen
Beebe y Daniel Ling, entre otros
grandes maestros de la filosofía
auditiva-verbal. Y de
ahí también mi compromiso por
motivar y ayudar a otros
profesionales a que obtengan
esa preparación, convencida además
de que hay muchísima gente con
enormes
capacidades, conocimientos y
entusiasmo.
La historia de la educación del
sordo y del hipoacúsico centrada en
el entrenamiento
de los restos auditivos, es una
historia de siglos. De las épocas de
Ponce de León, del
Abate LEpée o de Samuel Heinecke,
llegamos a Urbantschisch, quien en
1895 public
su libro "Auditory Training for Deaf
Mutism and Acquired Deafness". Poco
después,
Max Goldstein, fundador del
Instituto Central del Sordo (CID) en
1914, desarrolló el
"Método Acústico". No obstante, lo
que verdaderamente revolucion la
atenci n
integral de las personas sordas o
hipoacúsicas fue el desarrollo
comercial intensivo de
los auxiliares auditivos, a partir
de 1940. La miniaturización de
componentes, el
surgimiento del transistor y los
progresos de la tecnología
electroacústica, nos han
conducido más recientemente a los
auxiliares digitales y a los
implantes cocleares.
Es así como de la llamada
"desmutizaci n" de hace mucho, hemos
pasado a la
estimulación integral de la audición
y del lenguaje. El trabajo auditivo
verbal fue
apoyado por la Alexander Graham Bell
Association for the Deaf a través de
George
Fellendorf desde 1978. Después, en
1986, se fundó la organización
Auditory-Verbal
International, Inc. Y hoy en día es
la Alexander Graham Bell Academy for
Listening and
Spoken Language.
Vale la pena subrayar en este
contexto histórico y a propósito de
los contenidos y
de los objetivos de este trabajo,
que no es lo mismo hablar de Terapia
Auditiva-Verbal
(TAV) o de terapia auditivo-oral,
ésta última muy extendida en nuestro
medio. La TAV,
en la que se basan hoy en día
nuestras propuestas, se desarrolla
en ambientes
7
normales y cotidianos, por
lo que en ella, el trabajo de
percepción auditiva no es sólo
un segmento de las sesiones de
trabajo en donde se busca alcanzar
objetivos
específicos practicados
aisladamente, sino la base primaria
que permite el
aprendizaje del lenguaje oral
gracias a experiencias auditivas
específicas, constantes y
siempre significativas.
La filosofía de la Terapia
Auditiva-Verbal (TAV) se centra en
la defensa de los
derechos básicos de los niños para
darles la oportunidad de desarrollar
la habilidad de
escuchar y de usar la comunicación
verbal. La TAV, por lo tanto, se
basa en la
identificación temprana de los
problemas de audición, en el acceso
inmediato a la
mejor tecnología para la
recuperación de la función auditiva,
sea con auxiliares
auditivos o con implantes cocleares
y en el trabajo comprometido con los
niños para
que entiendan el significado de lo
que oye, para que respondan y usen
lo que oyen
como base de sus mensajes, para que
sus padres sean los modelos
primarios y más
importantes en el desarrollo de su
oralización y para que con todo
ello, puedan
insertarse en los ambientes social y
educativo a los que tienen derecho.
Los más importantes órganos de los
sentidos del ser humano son los
telerreceptores: la vista y el oído.
La vista nos pone en contacto con
objetos, con cosas,
con elementos concretos que nos
llegan en una dimensión
específicamente espacial.
El oído nos pone en contacto con
personas, con ideas, con elementos
abstractos que
se dan en secuencias y en una
dimensión temporal. El oído capta el
lenguaje y al
hacerlo, nos permite desarrollar el
propio, porque oír es hablar.
Después, el lenguaje
oral se convierte en la base para
acceder a la lectura y la escritura,
puerta de entrada
de los conocimientos y de la
cultura. Al incrementarse
conocimientos, al establecerse
alianzas y al perfeccionarse el
pensamiento gracias al lenguaje, se
inició el viaje del
hombre hacia la aventura
intelectual. Por ello nuestro
compromiso es muy grande:
porque no solamente manejamos
personas con daños orgánicos o
funcionales sino
porque tenemos en nuestras manos la
posibilidad de reducir o eliminar en
ellos su
discapacidad y su desventaja; porque
de acuerdo con la OMS hay en América
Latina y
en México, respectivamente, 50 y 10
millones de personas con algún tipo
o grado de
problema auditivo y alrededor de un
millón o 200,000 sordos y porque al
actual ritmo
promedio de crecimiento poblacional
en nuestra región, cada año nacerán
o se
convertirán en sordas 10,000 o 2,000
personas más, de las cuales no menos
de la
cuarta parte son candidatas a un
implante coclear (IC). Si sabemos
que desde 1986 en
América Latina y en México se han
implantado alrededor de 5,000 y 1100
personas,
respectivamente, y al mismo tiempo
que cada año hay 2,500 o 500 nuevos
candidatos
a implante coclear, podemos imaginar
el tamaño del desafío.
Hablar de "Terapia", por otra
parte, no es algo que, como
ciertamente ha sucedido,
deba superficialmente satanizarse.
Se ha dicho mucho que el ni o sordo
"no está
enfermo" y que por lo tanto, "no
necesita terapia". Este punto de
vista no solamente es
err neo sino también auto limitante
y obtuso, porque si por "terapia"
entendemos todo
lo que se relaciona con
"tratamiento", con "atenci n",
cualquier ni o, sordo u oyente,
debe ser "tratado o atendido", para
lograr su desarrollo integral y por
supuesto también
su educaci n. Atribuir a la palabra
"terapia" un significado que
únicamente hace pensar
en "medicamentos", es minimizar el
trabajo de los educadores y los
terapeutas de
audición y lenguaje y por eso, no
cabe ninguna duda en la
justificación del término y los
8
propósitos de la Terapia
Auditiva-Verbal en la que se centra
nuestro trabajo. Por todo
ello, ponemos al alcance de los
interesados este texto con la idea
de cumplir con lo que
hace explícito uno de tantos
proverbios chinos: si dos personas
intercambian una
moneda, cada una se queda con una,
pero si dos personas intercambian
una idea,
cada una se queda con dos.
Hellen Keller hace poco más de 50
años nos dijo sabiamente que la
vista acerca las
cosas a las personas, pero que el
oído acerca las personas a las
personas. Por ello,
con el constante compromiso de
consolidar el espíritu que debe
prevalecer en nuestro
campo, se entrega este trabajo con
gran respeto a los terapeutas y a
los educadores,
sin cuya sabiduría, conocimientos,
visión, experiencia y amor por su
profesión, no se
habrían beneficiado miles y miles de
niños hacia los cuales, hoy y
siempre, debemos
seguir manifestando con acciones,
nuestra profunda fe en el poder y en
el milagro de
la audición.
9
Capítulo 1
1.1 Introducción
El sonido implica movimiento. El
mundo está en movimiento. El mundo
es
sonido. El ser humano está rodeado
por fenómenos sonoros que, al
captarse, lo ponen
en comunicación con su medio. Para
los animales, el sonido es fuente
primordial de
información, pues los condiciona
para desplazarse, buscar el
alimento, huir del peligro,
sobrevivir y perpetuar la especie.
En el hombre, el sonido permite la
realización de
conductas no sólo reflejas o
instintivas, sino también
intelectuales. Esto se realiza
fundamentalmente por la modulación
de los sonidos que el ser humano
transforma en
símbolos lingüísticos. Los sonidos
sin lenguaje llevan a la realización
de hechos
precisos frente a situaciones
concretas. El lenguaje permite la
evolución del
pensamiento y la posibilidad de
abstracción.
Nada de esto es posible si el oído
no funciona o funciona
defectuosamente. Más
aún, el oído es la puerta de entrada
y el punto de partida de la
comunicación lingüística
oral, pero no debemos olvidar que es
básicamente por medio del oído como
puede
adquirirse el gran código
comunicativo: el lenguaje escrito.
La mejor demostración de lo
anterior se encuentra en el hecho
bien conocido de que un niño que
nace ciego pero
con su audición intacta, puede
aprender a hablar y tiene acceso a
la lectura y a la
escritura; por el contrario, un niño
que nace sordo no puede aprender a
hablar a
menos que reciba un tratamiento
especializado-, con lo que le
resultará imposible
integrar el aprendizaje de la
lectura y de la escritura. Es así
como el carácter distintivo
humano por excelencia, el lenguaje,
está profundamente limitado en el
sordo, en sus
formas oral y escrita, por lo que
quien se encuentra en esta situación
afronta una
condición que lo coloca en abierta
desventaja en relación con sus
semejantes.
1.1.2 Análisis retrospectivo
La verdadera historia de la raza
humana se inició con el hallazgo de
los signos
vocales. Cuando el hombre pudo
balbucear obtuvo la posibilidad de
alcanzar el
pensamiento abstracto, al igual que
pasar de la simple captación
sensorial a la
contemplación ilimitada de infinito.
Con el lenguaje, descubrió su mundo
interior, se
adentró en el medio y pudo abrir
brecha en los senderos de la
aventura intelectual. No
fue el fuego, ni la rueda, ni los
utensilios primitivos los que
permitieron el avance del
hombre. Es cierto que mientras más
perfeccionados fueron los
instrumentos se
obtuvieron mejores resultados, pero
también lo es que pudieron
compartirse
experiencias, con más detalle,
conforme se desarrolló el lenguaje.
El hombre destacó entre las especies
por el uso inteligente de la mano,
por la
posición erecta y por la oposición
del pulgar, pero principalmente por
la transformación
de la comunicación primitiva en el
medio sutil y refinado que es el
lenguaje. Con este
gran instrumento fue posible
modificar costumbres, fortalecer
conocimientos, establecer
10
alianzas y perfeccionar el
pensamiento. Pero nada de esto
habría sido posible sin la
participación de las complejas
funciones que realiza el aparato
auditivo.
Si preguntamos en cualquier
auditorio qué se prefiere perder, la
vista o el oído, la
mayoría contestará sin duda, que el
oído. Pero esa mayoría responde con
palabras, las
cuales adquirió precisamente gracias
al mecanismo sensorial auditivo. La
vista y el
oído son las dos grandes puertas de
ingreso de la información para el
ser humano y
ninguna de éstas predomina sobre la
otra; cumplen funciones diferentes
pero
complementarias. La vista nos
informa de cosas concretas que se
proyectan en una
dimensión básicamente espacial y
tiene límites como la distancia y la
oscuridad. El oído
está abierto a los estímulos las 24
horas del día y recibe información
en una dimensión
básicamente temporal. Después de
este fundamento sería mejor
preguntar a quien ha
carecido de esos dos sistemas
sensoriales, cuál de los dos
preferiría poseer.
En 1952, Hellen Keller, la
maravillosa mujer sorda y ciega dio
la respuesta en una
visita que realizó a nuestro país.
Expresó que podía imaginar las cosas
que a su vista
estaban vedadas, porque mediante el
tacto sentía las formas, la
consistencia y el
tamaño de múltiples objetos. Agregó
que sabía lo que eran los colores
porque vivía en
el negro e imaginaba el blanco como
el color opuesto a su condición; el
azul era la
brisa fresca de la mañana; el verde,
la consistencia tierna de las hojas
y de los pétalos
de plantas y flores; el rojo el
calor de la mano de un niño entre
las suyas. Sin embargo,
aclaró que nunca había podido
imaginar cómo era el canto de un
pájaro o la risa de un
niño.
El oído es un instrumento básico
para la comunicación. Es inútil
hablar del oído, de
sus enfermedades y de los mecanismos
que las determinan, o hacer
consideraciones
acerca de su identificación,
diagnóstico y tratamiento, si no
pensamos en la
consecuencia funcional de la
audición que es el lenguaje. Es
inútil intentar definir con
exactitud cuánto oye un niño si no
pensamos en sus consecuencias
comunicativas,
tanto en las dificultades de
recepción como en la posibilidad de
expresión. Hablar
significa accionar mecanismos
intelectuales, de memoria,
selectivos, decisivos y
volitivos que matizan, filtran,
modulan y permiten la transmisión
final de impulsos
nerviosos a los órganos expresivos
del lenguaje. Es así como el papel
extraordinariamente complejo que se
realiza en el sistema nervioso
central y en los
campos psicológicos superiores para
expresa una idea, permite la
contrapartida
aferente que origina la
comunicación.
La trascendencia del exclusivo
mecanismo lingüístico del hombre
tiene
implicaciones familiares, laborales
y sociales que deben ser estudiadas
desde
diferentes puntos de vista. De aquí
la importancia y la complejidad de
la comunicación
por medio del lenguaje.
Los problemas de lenguaje son
múltiples y hay una gran variedad de
facetas en los
trastornos de la expresión oral.
Recordemos, a título de ejemplo, las
diferencias que
existen en la recepción y expresión
del lenguaje en niños con menor o
mayor grado de
dificultades auditivas de acuerdo
con el registro cuantitativo de las
pérdidas auditivas
11
periféricas. No es lo mismo un
problema superficial, que uno medio
o profundo de
audición, ni tampoco que este
problema se presente antes, durante,
después o mucho
después del logro del lenguaje.
Tampoco es lo mismo hablar de un
niño sordo de
nacimiento, que de un adulto que ha
perdido la audición. Este último
tiene la ventaja de
haber adquirido el lenguaje, aunque
carga con la enorme desventaja,
fundamentalmente psicológica, de
sentir la privación de algo que
antes disfrutó. Por el
contrario, el niño sordo no sufre
tanto como el adulto la ausencia del
sonido porque no
puede comparar su situación con otra
anterior, pero tiene la enorme
desventaja de la
incapacidad para integrar su
lenguaje o desarrollarlo
normalmente, debido a su
carencia sensorial.
Frente a esta situación se impone,
en primer término, tratar de evitar
que el daño
aparezca, y si esto no fue posible,
identificar el problema. Una vez que
se confirme, es
necesario cumplir, de manera precisa
y concreta, un programa de
diagnóstico. Éste
puede realizarse en los servicios
especializados que existen en
nuestro medio, los
cuales deben estar bien equipados en
lo humano y en lo instrumental para
obtener
resultados útiles y prácticos. Cabe
anotar que el equipo
multidisciplinario dedicado a la
atención del niño sordo no puede
detenerse en el diagnóstico: es
necesario pasar al
aspecto concreto del tratamiento.
En nuestro medio, el objetivo
fundamental del tratamiento debe
tender al
establecimiento del lenguaje oral,
para que el sordo pueda comprender
la palabra
hablada y adquirir los mecanismos
necesarios para la expresión.
La adquisición del lenguaje permite
realizar una secuencia de eventos
acústicos que
obedecen a reglas lingüísticas
perfectamente delimitadas. En
condiciones normales, el
oído analiza y transmite el
lenguaje, con lo cual se logra la
identificación lingüística en
los niveles superiores del sistema
nervioso central. La ausencia o el
deterioro de la
función auditiva limita el
aprendizaje de la correcta expresión
y es así como se
correlacionan los mecanismos de
ingreso y egreso del fenómeno
comunicativo. Oír es
hablar. Quien no oye antes de
adquirir el lenguaje, no lo
desarrolla; quien oye mal,
hablará mal; quien oye poco, hablará
poco. La interrelación entre
audición y lenguaje
es absoluta. Resulta obvio que la
identificación temprana de los
problemas auditivos
lleva a la habilitación o a la
rehabilitación, oportunas, con lo
que se adquieren o
recuperan las funciones ausentes o
limitadas y se permite la mejor
incorporación o
reincorporación social, humana y
afectiva de quienes padecen estos
problemas.
Cabe destacar que el aprovechamiento
de la enorme maleabilidad de la
corteza
cerebral del niño para el
aprendizaje, y fundamentalmente para
el aprendizaje por
medio de una metodología especial,
es lo más importante: mientras más
temprano se
detecte el problema, mayores
posibilidades de reincorporación
integral tendrá quien lo
padece.
Desde el punto de vista psicológico,
la seguridad que da a los padres
saber que
están en el camino correcto,
disminuye la angustia, la sensación
de vacío, la
inseguridad y la frustración,
actitudes que pueden repercutir en
el desarrollo del niño.
12
Además, la posibilidad de un ajuste
temprano a los auxiliares auditivos
eléctricos
permite una mejor aceptación por
parte del propio niño como elemento
integrador de su
esquema corporal y favorece la
adquisición del lenguaje mediante la
metodología
Auditiva-Verbal.
Esta metodología toma al lenguaje
como la clave del éxito de la
enseñanza del niño
sordo. Mientras más rápido se
comunique oralmente un niño, con
mayor facilidad podrá
tener acceso al desarrollo del
pensamiento y a las posibilidades de
evolución
intelectual.
Ahora bien, antes de comenzar con
cualquier tipo de metodología dentro
del trabajo
rehabilitatorio, necesitamos
confirmar el diagnóstico en un
centro especializado. Cada
vez son menos los casos en los que
no se puede integrar un diagnóstico
muy preciso,
por lo que se puede informar a los
padres con exactitud cuál es la
causa de la sordera
de su hijo. No obstante, tanto o más
importante que el diagnóstico es el
programa de
habilitación que el niño debe
cumplir con sus padres. Si la mayor
dificultad del niño
estriba en la recepción de
información acústica y lingüística.
Es primordial dársela por
cualquier medio posible, pero sobre
todo, dados los adelantos
tecnológicos de los que
ahora disponemos, por medio de la
audición residual, sea a través de
la amplificación
auditiva tradicional o a través de
los implantes cocleares. En resumen,
un niño sordo
requerirá de un diagnóstico
temprano, de una eficaz y oportuna
adaptación de prótesis
auditivas o implantación coclear, de
un programa de rehabilitación
Auditiva-Verbal
guiado por terapeutas competentes y
de la participación perseverante,
comprensiva,
paciente y amorosa de sus padres. Es
así como en un trabajo integral,
habrán de
sumarse en beneficio del niño las
habilidades y conocimientos de los
padres, los
médicos y los terapeutas.
1.2 Similitudes y diferencias
entre el normoyente y el sordo
Es importante comparar el desarrollo
de un niño normoyente con el de un
niño
sordo. Desde los primeros días de
nacido, el niño oyente reacciona
ante ciertos
sonidos de manera refleja. En
cambio, el niño sordo no reacciona
ante el ruido, pero
esta ausencia de respuesta no es
captada de inmediato por sus padres.
Éstos
empiezan a inquietarse cuando el
niño, ya más maduro, no responde de
acuerdo con lo
esperado.
A los dos o tres meses de edad, el
niño oyente fija su mirada en los
labios del adulto
que le habla y esboza movimientos
labiales con o sin emisión de voz;
el niño sordo, a
esa edad, presenta características
similares. A los tres o cuatro meses
existen ruidos
que tienen significación propia para
el niño oyente: sabe bien si alguien
entra a su
habitación, si se le está preparando
el biberón o si la madre lo llama,
más adelante,
distingue los ruidos familiares: la
campana, el grifo del agua, la llave
de la cerradura de
la puerta que se abre. En la misma
edad, el niño sordo es indiferente a
los ruidos del
medio. A los cuatro o cinco meses el
niño oyente comienza a distinguir la
entonación
de la voz de los adultos: será
distinto el llamado del regaño; la
mímica que acompaña a
13
algunas palabras es una información
complementaria que el niño recibe y
cataloga en
su corteza cerebral. El niño sordo
de esta edad, percibe poco las
entonaciones de los
adultos, aunque por lo general, los
restos auditivos que tiene, es lo
que más le facilita,
la percepción de los suprasegmentos.
Capta la expresividad de los gestos
y la
acentuación mímica; por ejemplo,
disgustos, alegrías o las llamadas
de atención. A los
cinco o seis meses el niño oyente
comienza a balbucear y emite
numerosos sonidos al
azar; oye al adulto y tata de
imitarlo. Repite sus vocalizaciones
y les añade otros
elementos sonoros. El resultado es
una selección de sonidos que poco a
poco se
aproxima a los modelos del sistema
fonético de la lengua materna. En
ese momento el
niño abandona algunos sonidos
extraños que emitía al azar y que no
pertenecen a su
sistema fonético o fonológico, y
produce otros que se van cargando de
significado. En
la misma edad, el niño sordo que en
ocasiones balbucea de manera similar
al oyente,
lo hace de una manera sensiblemente
menos rica; no comprende los juegos
vocálicos
del adulto y sus sonidos no
evolucionan ni concuerdan con los
modelos del idioma
materno; tampoco significan nada
para él las tonalidades de la voz de
los adultos. A
partir de los 10 o 12 meses el ni o
oyente comprende palabras
familiares: "mamá",
"papá", "leche", "calle", "pasear",
al igual que rdenes simples como:
"dame", "ven",
"párate", "siéntate". El ni o sordo
de la misma edad no comprende las
palabras ni las
órdenes sencillas, a menos que estén
ligadas a la mímica y a los gestos;
por ejemplo,
ofrece un juguete porque el adulto
extiende la mano para pedírselo. Al
año de edad, el
niño oyente amplía considerablemente
su comprensión e incrementa su
vocabulario;
empieza la asociación de dos o tres
palabras; pero la parte fundamental
de la
estructura del idioma se consolida
más tarde., entre los tres y los
cuatro años y medio.
El niño sordo tiene, al año de edad,
una evolución lingüística muy pobre
y sin
consecuencias comunicativas
específicas. Si nadie le presta
particular atención las
emisiones sonora que había hincado
se detienen y el niño empieza a
sumergirse en el
silencio, a manifestarse ajeno a la
palabra y a los ruidos y a no
mostrar ningún interés
por ellos.
La diferencia esencial con el adulto
ensordecido radica en que en el niño
sordo la
audición, mediante la cual germina y
florece la comprensión y después la
expresión del
lenguaje, se afecta desde su
nacimiento o antes de adquirir el
propio lenguaje.
Hoy sabemos que la identificación y
el diagnóstico se pueden hacer muy
tempranamente y que la amplificación
digital o la muy amplia restauración
del canal
auditivo con los implantes
cocleares, permite hoy en día que
los niños sordos aprendan
a escuchar reciban imiten y
adquieran cada vez mas integralmente
sus propios
recursos expresivos.
1.3 Receptores sensoriales y
niveles psicológicos de la audición
Los órganos de los sentidos son para
el ser humano los mediadores entre
las
necesidades internas y las
circunstancias externas. Se les
divide en sentidos
"cercanos", como el olfato el gusto,
y el tacto y en sentidos "lejanos"
como la vista y el
oído. Los primeros reciben
información por medo de los llamados
exteroreceptores; es
decir, los receptores situados en
una particular condición de la
superficie del cuerpo
14
humano. Los segundo reciben
información mediante los
telerreceptores; es decir,
aquellos sistemas sensoriales que
permiten la captación de hechos que
suceden a
distancia. Los órganos de los
sentidos tienen como misión
fundamental mantener al ser
humano en contacto con el medio. No
obstante, el olfato, el gusto y el
tacto son más
primitivos e inmaduros que la vista
y el oído. Como prueba de esta
afirmación
encontramos que en el hombre
primitivo la dependencia de esos
sentidos era mayor
que en el hombre del siglo XXI.
Además, un sujeto afectado en sus
facultades mentales
tiene el olfato como principal
sentido para explorar lo que le
rodea, un recién nacido,
cuyo sistema nervioso es inmaduro,
también se relaciona con el medio
básicamente
por medio del tacto, el gusto y el
olfato.
La vista y el oído son sentidos
bidimensionales, pero el oído
analiza más
parámetros temporales y secuencias
que la vista, y ésta, más parámetros
espaciales
que el oído.
Visión
Audición
Unidireccional.
Multidireccional.
Ausente en el sueño.
Presente en el sueño.
Interrupción de contactos con el
Contactos ininterrumpidos.
medio.
Ausencia con párpados cerrados.
Siempre abierto.
Función ocasional de alerta.
Función de alerta constante.
Campo visual frontal.
Escenario auditivo envolvente.
Concentración de la atención al
Aumento de la atención con
cerrar los ojos.
"apertura" mayor del oído.
Los estímulos permanecen.
Los estímulos son pasajeros.
Sentido espacial.
Sentido temporal.
Cuadro 1. Actuación recíproca
y equipotencial de la vista y el
oído, específica en el ser
humano
Un estímulo visual, por ejemplo, una
pintura, suele ser más duradero que
un
estímulo auditivo: un sonido viene y
se va. El oído capta agrupaciones y
secuencias de
sonidos; en cambio, la letra escrita
se agrupa de manera estable y fija.
1.4 Los cuatro niveles
psicológicos de la audición
1,- Nivel estético.
Aquí se analizan las experiencias
musicales en un plano de
absoluta abstracción.
2.- Nivel simbólico.
Las experiencias lingüísticas
comprendidas en los símbolos que
son las palabras, ofrecen una
especial dimensión a la
potencialidad auditiva. Si
decimos árbol o lápiz,
nos referimos a objetos concretos
conocidos mediante las
experiencias visuales y
auditivo-lingüísticas; en cambio,
conceptos abstractos como fe,
amor, amistad, patria o dios,
adquieren significado solamente por
medio de
explicaciones que requieren del
lenguaje.
15
3.-
Nivel de avisos o de alarma: En este
nivel obtenemos señales de sucesos
cotidianos que se desarrollan a
nuestro alrededor y una información
específica que es
algo más que la sola estimulación
acústica. En el mensaje hay una
carga de
información que podemos analizar en
función de experiencias pasadas. El
zumbido de
una abeja, el timbre de un teléfono
o la sirena de una ambulancia no son
solamente
ruidos o fenómenos acústicos, sino
también algo adicional que nos
informa de otro tipo
de situaciones, relacionadas con las
fuentes sonoras que las producen.
4,- Nivel biológico. Este nos
da el fondo que constituye nuestro
escenario cotidiano:
el ruido del tráfico, de la lluvia o
del viento, los murmullos de la
gente a nuestro
alrededor o os pasos en habitaciones
vecinas. Estos sonidos nos permiten
tener la
sensación de que estamos vivos en un
mundo vivo. Pero carecemos de una
real
conciencia de ese algo, porque lo
captamos de manera automática. Por
su parte, el
sujeto privado de la audici n vive
en un mundo "muerto" y pierde, con
ello, la
posibilidad de establece el binomio
sujeto-hombre.
El sonido es un signo inequívoco de
actividad de la naturaleza que nos
aporta
información acerca del medio y sus
cambios. El sordo privado de esta
información no
tiene ningún mecanismo de vigilancia
que lo advierta. La audici n es un
"perro
guardián" o, más bien, un "perro
escucha" que oye a un extra o en la
oscuridad, aún
antes de verlo. Cuando la audición
se pierde, desaparece uno o varios
de los niveles
mencionados. La audición o la
sordera enriquecen o empobrecen la
vida del hombre,
ya que por ejemplo, la función
simbólica que se realiza a partir de
la audición permite:
a) La comunicación mediante el
lenguaje, tan flexible y rico como
la
compleja carga de experiencias que
se presentan.
b) La clara organización del
pensamiento por medio del esquema
lógico
gramatical del código lingüístico y
de la adquisición de conocimientos y
conceptos superiores.
c) La formalización y la agrupación
con el lenguaje de las libertades y
las
prohibiciones implícitas en un
código moral y en una formación
social y
comunitaria.
1.5 Efectos de la deprivación
sensorial auditiva
No resulta fácil entender los
efectos de la deprivación sensorial
auditiva para quien
es normoyente. Con frecuencia se
sobreestiman o se ignoran sus
facetas. Los efectos
generales de la deprivación auditiva
se relacionan con el grado de
pérdida y con el
momento en que ésta aparece. En el
niño puede afectar gravemente su
maduración, su
crecimiento psicológico y emocional
y sus mecanismos de ajuste con el
medio. El
adulto sordo es pesimista,
manifiesta desconfianza, y se
deprime con facilidad, no por
un rasgo de su carácter, sino por la
pérdida de su relación con el medio.
Si observamos a un niño sordo,
veremos que al jugar, en muchas
ocasiones voltea
con insistencia la cabeza para mirar
lo que sucede a su alrededor,
incluso, sin la
presencia de estímulos específicos.
Solamente puede mantener su
equilibrio
psicológico por medio del constante
control de las circunstancias
externas mediante la
vista, aunque también intervienen el
tacto y la sensibilidad a las
vibraciones. Esta
situación tiene que ser
correctamente encauzada para
concentrar a su atención, con el
16
fin de evitar la dispersión,
mejorar su comportamiento y obtener
los mejores logros en
su proceso de educación y
aprendizaje.
La deprivación sensorial auditiva
muestra efectos evidentes en el
comportamiento.
La pérdida de información en un
canal sensorial reduce las
experiencias preceptúales
recíprocas. El oído capta estímulos
en un fondo envolvente, pero cuando
no existe, la
vista se convierte en muchas
ocasiones en el sentido "líder", ya
no solamente para lo
que el sujeto tiene enfrente, sino
también para lo que está detrás de
él.
En el niño afecta:
En el adulto genera:
-Maduración psicológica
-Pesimismo
-Maduración motora
-Desconfianza
-Crecimiento intelectual
-Inseguridad
-Mecanismos de ajuste
-Depresión
-Desarrollo del lenguaje
-Reducción de experiencias
perceptuales recíprocas
Cuadro 2. Efectos de la
deprivación sensorial auditiva.
Existen muchos estudios acerca de la
relación entre la sordera y la
inteligencia y entre
sordera y desarrollo mental. A pesar
de que el término sordo
proviene del latín surdus,
que significa torpe, y de que
durante muchos años en Estados
Unidos se utilizó el
término "deaf and dumb", que
significa "sordo y tonto", "sordo y
torpe", se ha
demostrado que la repercusión de la
sordera en el desarrollo mental
radica únicamente
en la falta de desarrollo de
lenguaje. La sordera influye también
en la memoria, en la
capacidad de asociar, retener y
evocar contextos. Cuando no existe
un canal auditivo
que permita la recepción y el
registro de experiencias para su
posterior asociación y
evocación, las que llegan al sistema
nervioso central varían en calidad y
en cantidad, al
mismo tiempo, los patrones de los
canales sensoriales que permiten la
activación de
los mecanismos de la memoria tienen
que alterarse y ceder lugares y
posiciones, lo
cual retrasa la evolución de la
misma.
La sordera implica conductas
concretas. Los sujetos normales o
los ciegos pueden
desarrollar conductas más abstractas
que el sordo si no ha sido
rehabilitado, ya que,
por lógica, la abstracción solo es
posible mediante el lenguaje. De
todas maneras, las
dificultades de abstracción del
sordo
deberán considerarse como
secundarias a su limitación
lingüística, pero nunca como
secundarias a una limitación
intelectual.
La sordera influye en la educación,
en el aprendizaje y en el ajuste
psicológico,
emocional y social de quien la
padece. Las operaciones mentales
básicas, como la
cognición, la memoria, el
pensamiento convergente o mecanismo
de deducción, el
pensamiento divergente o mecanismo
de inducción y la evaluación,
también se ven
afectados por la limitación del
lenguaje, con repercusiones en la
educación y en el
aprendizaje, así como en el
desarrollo de la personalidad y el
equilibrio emocional.
17
1.6 Identificación y
diagnóstico temprano en los
problemas
auditivos
Es muy importante distinguir entre
identificación y diagnóstico.
Identificación o
detección- significa la búsqueda
sistemática de problemas en este
caso auditivos- en
una localidad predeterminada.
Diagnosticar significa valorar,
definir y cuantificar las
causas del problema que llevan a la
implantación consecuente de
programas
terapéutico-rehabilitatorios.
En pocas palabras, podríamos decir
que identificar significa separar,
en una
determinada población, los casos en
los que se sospecha la existencia de
problemas
auditivos de aquellos que no los
presentan. Con el diagnóstico, en
cambio, se precisan
las características de un problema
previamente identificado.
La identificación debe ser temprana;
es decir, que los problemas de
audición deben
estudiarse lo más rápidamente
posible cuando son congénitos, esto
es, cuando los
niños nacen con el problema o cuando
éste ha sido adquirido después del
nacimiento.
Existen razones neurofisiológicas,
psicológicas y de índole práctico
que
fundamentan la identificación
temprana: el aprovechamiento de la
enorme maleabilidad
del niño implica que mientras más
temprano se detecte el problema,
existirán mayores
posibilidades de recuperación
integral. Cuando la identificación
se realiza
tempranamente, se facilita la
adaptación oportuna de las prótesis
auditivas.
La identificación puede realizarse
en la época prenatal, perinatal o
postnatal. La
identificación prenatal se hace en
general con base en las llamadas
listas de alto
riesgo, en las cuales se incluyen la
mayoría de las causas posibles de un
problema
auditivo. Si se cuenta con la ayuda
de estas listas y se interroga a los
familiares de un
niño que todavía no nace, pueden
encontrarse antecedentes que
permitan considerar
la posibilidad de que ese niño tenga
un problema auditivo. En esta forma
pueden
preverse las mejores condiciones
para atender las necesidades que se
presentarán
desde el momento del nacimiento.
1.- Historia familiar de hipoacusia
2.- Hiperbilirrubinemia
(>20mg/100ml.)
3.- Infecciones congénitas (rubéola,
citomegalovirus, herpes,
toxoplasmosis).
4.- Anomalías craneofaciales
5.- Prematurez: peso al nacer
<1500g.
6.- Meningitis bacteriana,
especialmente por H. influenzae.
7.- Anoxia o hipoxia neonatal o
Apgar = 0 < 3 a los 5 minutos
8.- Medicación com ototóxicos
9.- Ventilación mecánica = > de 10
días
10.- Síndromes que incluyen pérdidas
sensorineurales
Cuadro 3 Lista de alto riesgo
de problemas auditivos* Joint
Comité on Infant Hearing
(JCIH, 1991)
18
La identificación perinatal se hace
una vez nacido el niño, en las cunas
de los
hospitales obstétricos, donde
existen facilidades para la
investigación de estos
problemas. En general, se pretende
que este programa sea Universal; es
decir, que se
aplique a TODOS los recién nacidos.
Sin embargo, las graves dificultades
sociales,
económicas y culturales, asociadas a
limitaciones de personal y
tecnológicas, hacen
que la identificación universal, sea
en muchas ocasiones, difícil de
lograr,
principalmente en países tercer
mundistas o en vías de desarrollo.
Es por ello que en
algunos de estos países, deberá
buscarse que los neonatos que sí
sean investigados
de manera integral, sean al menos
aquellos que presenten factores de
riesgo de
hipoacusia o sordera con base en el
cuadro 3.
La identificación postnatal se
realiza en las consultas pediátricas
y en las revisiones
médicas que se aplican en jardines
de niños o en las escuelas
primarias.
Además de las listas de alto riesgo,
existen instrumentos
electroacústicos que miden
las respuestas de la estimulación
auditiva. Estos aparatos generan,
por ejemplo, el
llamado ruido blanco, estímulo
parecido al chorro de vapor de una
olla de presión, o
tonos oscilantes. También pueden
utilizarse diversos instrumentos
musicales equipos
para valorar el llamado reflejo de
orientación condicionada o
audiómetros de
identificación. Las pruebas deben
realizarse en lugares tranquilos con
temperatura
media y estable, donde no haya luz o
ruidos excesivos, parta evitar que
interfieran
estímulos indeseados.
Uno de los aspectos más importante
de la identificación temprana es la
valoración
de de las respuestas. Existen muy
diferentes criterios, pero todos
deben tener como
común denominador la constancia
metodológica en su empleo. Se habla
de respuestas
propioceptivas, nociceptivas o
psicológicas; de respuestas grandes,
medianas, débiles
o ausentes; de puntuaciones de 0 a
3, del 0 al 5 o del 0 al 10. Lo
importante no es el
criterio utilizado sino la
constancia y la precisión con que se
valoran las respuestas.
Por medio de la identificación
temprana podemos llegar globalmente
a tres
conclusiones:
-El niño oye
-El niño tiene respuestas dudosas
-El niño no oye
En el primer caso no es
imprescindible realizar algún examen
adicional, en el
segundo deben repetirse los exámenes
de identificación hasta obtener
conclusiones
válidas, y en el tercero deben
aplicarse programas definidos, ya no
de identificación
sino de diagnóstico preciso
19
1.7 Diagnóstico temprano
En relación con este punto, debemos
distinguir tres aspectos
fundamentales: a)
médicos, b) técnicos y c)
psicológicos y pedagógicos.
1.7.1 Aspectos médicos
Los problemas auditivos obedecen a
una raíz o causa orgánica con
lógicas
repercusiones funcionales. En estos
casos aparecen lesiones en el órgano
auditivo, por
lo cual la función no se ejerce
correctamente. El papel del médico
es fundamental para
establecer el origen, la forma de
instalación del problema y sus
implicaciones tanto
para el estado físico y emocional
del enfermo, como para su núcleo
familiar y social.
También le corresponde cuantificar
el problema y a partir de ello
emitir un pronóstico,
así como la proyección hacia un
programa de tratamiento.
La historia clínica es básica para
lograr estos objetivos y, en
especial, para
reconocer las causas del problema.
Con esta información es posible
adentrarse en el
origen y en las situaciones que
desencadenan la seria incapacidad
que significa la falta
de comunicación lingüística.
1.7.2 Tipos y causas de sordera
Generalmente, se habla de problemas
conductivos, sensoriales, neurales y
centrales. Esta clasificación se
refiere a la localización de los
problemas en el aparato
auditivo, desde el oído externo,
hasta la corteza cerebral.
Los problemas conductivos son
aquellos que involucran al oído
externo
constituido por el pabellón
auricular y el conducto auditivo que
termina en la
membrana timpánica- y al oído medio,
que va desde la membrana timpánica
hasta el
inicio de las estructuras nerviosas
del oído interno. Por lo tanto, los
problemas
conductivos implican un trastorno en
el mecanismo de normal conducción
del sonido
desde el exterior hasta las células
nerviosas del oído interno.
En el oído externo
podemos encontrar las llamadas
aplasias o displasias
auriculares, la imperforación o la
atresia del conducto auditivo
externo, las secuelas
traumáticas por cuerpos extraños,
las estenosis cicatriciales, los
tapones epidérmicos,
los quistes sebáceos o congénitos y
algunos problemas de índole tumoral.
Las aplasias
o displasia y la imperforación o
atresia son malformaciones
congénitas; es decir,
defectos en el proceso de formación
de las estructuras del oído externo
durante los
primeros mese de vida en el vientre
materno.
Las estenosis o angostamientos del
conducto auditivo, que también
dificultan el
paso del sonido, pueden producirse
por una operación o por traumatismos
20
accidentales. Los tapones
epidérmicos o los quistes sebáceos
son problemas
relativamente fáciles de resolver.
Los tumores originan problemas más
severos, pero
por fortuna son más raros y
requieren estudios médicos profundos
para su tratamiento.
En el oído medio
también puede existir una gran
variedad de malformaciones
congénitas, como la ausencia de
tímpano, hasta la ausencia total o
parcial de la
cadena de huesecillos, que
transmiten el sonido desde la
membrana timpánica, hasta
las células nerviosas del oído
interno. Además, pueden presentarse
problemas
causados por traumatismos, por
obstrucción de la trompa de
Eustaquio, que es un
pequeño conducto que permite la
ventilación del oído medio a través
de la cavidad oral
o por procesos infecciosos, que son
la causa más frecuente de fallas
auditivas en los
niños. No podemos dejar de mencionar
aquí la fijación del tercer
huesecillo que, al
presentar esta condición, no
transmite los sonidos hasta las
células nerviosas del oído
interno.
La mayoría de estos problemas pueden
ser resueltos médica o
quirúrgicamente.
Pero es más importante considerar
los problemas que se presentan en el
oído interno;
es decir, los problemas a los que
antes clasificamos como sensoriales.
Los problemas del oído interno
pueden ser hereditarios. Entre ellos
tenemos dos
grupos: los síndromes o cuadros de
una enfermedad fundamentalmente del
oído, y los
síndromes o cuadros de enfermedades
en donde existe una afección del
organismo a
la que se asocia un problema del
oído.
Entre los primeros están las
enfermedades de Siebenman, Sheibe y
Mondini, en las
que existen lesiones específicas de
las células nerviosas de la estría
vascular que
permite la irrigación sanguínea del
oído interno o de otros elementos
microscópicos de
sume importancia para la función
auditiva normal.
En el segundo grupo; es decir, en
los que la lesión del oído está
asociada con otros
problemas del organismo,
encontramos:
1.- Las morfodisplasias: en
las cuales existen alteraciones
importantes en la forma
normal de muchos elementos del
organismo, básicamente de la cara y
de la
mandíbula.
2.- Las histodistrofias:
alteraciones de distintos tejidos
orgánicos, que si bien a
veces no se observan, determinan
problemas en la maduración del niño.
3.- Las displasias moleculares
y las enfermedades metabólicas:
el problema no es
visible, pero existen alteraciones
que afectan el crecimiento y la
maduración genera del
pequeño, el cual tiene también un
problema auditivo.
Otra categoría muy importante entre
los problemas que originan fallas
auditivas son
las embriopatías; es decir,
las enfermedades del embrión, entre
las cuales destaca la
originada por la rubéola materna
durante el primer trimestre del
embarazo. Este
período sobresale porque es cuando
se realiza la formación de todos los
elementos del
organismo, y en particular, los del
oído. No sólo la rubéola ocasiona
fallas en la
formación normal del oído, sino
también otras enfermedades que la
madre sufra en esa
21
época, entre las que están la
sífilis y la toxoplasmosis, así como
las causadas por
citomegalovirus, herpes o virus del
sida.
Otro problema que ocasiona lesiones
en el oído es la incompatibilidad
sanguínea
entre la madre y el hijo. Cuando el
factor Rh de la madre es
diferente del de su hijo, el
niño puede tener problemas al sufrir
la destrucción de sus glóbulos rojos
en el
momento del nacimiento; el contenido
de esos glóbulos rojos se fija en
las estructuras
nerviosas del aparato auditivo,
desde las células nerviosas del oído
interno, hasta la
corteza cerebral, impidiendo su
funcionamiento normal. En estos
casos es muy
probable que existan problemas
motores asociados de coordinación
fina y de
maduración psicomotora.
Otras causas de lesiones auditivas
son los medicamentos que afectan al
feto en su
desarrollo, la prematurez, los
traumatismos obstétricos, las
lesiones que el niño sufre
durante el nacimiento y la anoxia o
falta de oxigenación en los primeros
segundos o
minutos del nacimiento. Otras causas
son los procesos infecciosos del
oído interno
laberintitis o neurolaberintitis- y
la meningitis cerebroespinal,
ocasionada por el
meningococo, por el bacilo de la
tuberculosis o por virus que atacan
el sistema nervioso
central.
Entre otros factores notables de
sordera está la administración de
medicamentos
que tienen una acción tóxica sobre
el oído interno. Hace algunos años
se utilizó la
estreptomicina y la
dihidroestreptomicina, que por
fortuna casi han desaparecido del
mercado. Sin embargo, existe un
enorme grupo de antibióticos, los
llamados
aminoglucosidos, cuyos efectos
tóxicos deben ser conocidos por los
médicos. La
kanamicina, la tobramicina y la
gentaminicia, entre muchos otros de
este grupo
químico, pueden provocar lesiones
importantes en el oído.
Cuando un niño presenta algún
problema de tipo infeccioso en los
primeros meses
de vida y es llevado al pediatra, en
muchas ocasiones recibe este tipo de
antibióticos.
Es justo mencionar que en ocasiones
la gravedad del problema infeccioso
haga
necesaria la aplicación de un
medicamento que pone en peligro la
audición, pero los
padres de familia deben estar
concientes de lo que se les
administra a sus hijos para
que, en caso de que aparezca un
problema auditivo, la causa sea
fácilmente
identificable y no sea necesario
recurrir a exámenes largos y
costosos que solo
propician retraso en la iniciación
de los programas de tratamiento.
Deben extremarse
los cuidados con cualquier
medicamento. Hay compuestos
hormonales, bióxido de
carbono, cloroformo o éter y
anestésicos locales, cisplastino
usado en tratamientos
contra el cáncer, corticosteroides,
rayos X o rayos gamma utilizados
muchas veces en
el período prenatal, que pueden
también lesionar al oído interno.
Las gotas nasales que
se utilizan para resolver
obstrucciones intrascendentes de las
vías respiratorias
superiores, muchas veces sólo
facilitan las infecciones del oído
medio, que al volverse
crónicas, ocasionan perjuicios en la
audición.
También debe propiciarse la
protección del niño contra el ruido.
Se han realizado
estudios experimentales que
demuestran que las vibraciones de
algunas cunas de
22
sanatorios obstétricos son motivos
de lesiones del oído interno.
Además, la excesiva
limpieza de los conductos auditivos
origina infecciones cutáneas que
pasan al oído
medio y que facilitan los procesos
patológicos del oído interno. Por
último, no podemos
soslayar las enfermedades
sistémicas; es decir, aquellas que
afectan a todo el
organismo del niño, y los
traumatismos craneoencefálicos, que
si bien en muchas
ocasiones no tienen secuelas, pueden
ser el punto de partida de
trastornos auditivos
severos.
Como se ha dicho, existe una enorme
variedad de factores que producen
trastornos
de la audición. De ahí la
importancia de la exactitud en el
diagnóstico, el cual debe
describir también la forma en que el
problema se presentó, su
localización y su
cuantificación, para fundamentar las
base del tratamiento que debe
aplicarse.
[E] Oído Externo. [M] Oído Medio.
[I] Oído interno.
23
Oído Interno. Contiene los órganos
para el balance y los sentidos.
Cóclea: órgano de audición en forma
de caracol.
Comparación de su tamaño con una
moneda de un centavo norteamericana.
1.8 La prevención de los
problemas auditivos
El ideal por excelencia de la
medicina es la prevención de las
enfermedades, lo que
evita la necesidad de curarlas. Y si
bien nuestro campo de trabajo, se
consideró y se
sigue considerando erróneamente
ligado a la medicina de
rehabilitación, es indudable
que tiene muchos más objetivos que
los que se pueden imaginar en el
campo de la
prevención. Por ello, las
principales acciones de lo que se
considera la prevención
primaria, secundaria y terciaria de
los problemas auditivos, las
describiremos a
continuación.
1,8.1 Prevención primaria
Las medidas de prevención primaria
implican la real y verdadera
prevención, en el
más estricto sentido de la palabra.
Su objetivo principal es evitar el
daño de un órgano
o la disfunción de un sistema. Los
mejores ejemplos están en la
vacunación contra la
rubéola para que la madre embarazada
no la adquiera, evitando así la
posible sordera
del hijo en formación. Otro ejemplo
se relaciona con la prevención de
traumatismos,
con las restricciones para la
administración de antibióticos
ototóxicos o con medidas
contra el alcoholismo o la
desnutrición de la madre gestante.
En la prevención primaria
se trata de evitar la
aparición de la enfermedad, con lo
que se protegen órganos y se
mantienen funciones. También deben
considerarse como importantes
acciones
preventivas, los programas de
promoción y de educación para la
salud. La difusión de
24
causas de problemas auditivos para
tratar de evitarlos o de disminuir
sus efectos,
facilita, por medio de
procedimientos sencillos y
prácticos, que pueden evitarse a
tiempo o que se identifiquen lo más
tempranamente posible.
En la actualidad los medicamentos
del grupo de los aminoglucósidos
constituyen
una de las causas más frecuentes de
sordera infantil. En estos caso no
se trata de
plantear artificialmente el dilema
"la vida o la audici n", porque
antes de estampar la
firma en una receta debe haber
conciencia de la enorme
responsabilidad que implica
una prescripción por el daño que
puede ocasionarse, frente a un
beneficio que quizá
pudiera obtenerse con otros
procedimientos terapéuticos o con
sustancias que no
hacen daño a las finas estructuras
del oído interno
1.8.2 Prevención secundaria
En este nivel se busca la
identificación y el
diagnóstico tempranos de un
problema,
además del tratamiento oportuno del
mismo, para evitar la discapacidad.
Aquí están
comprendidos los programas de
Identificación Neonatal Universal o
Selectiva, el
tratamiento de las otitis medias
crónicas y la cirugía del oído en
caso de daño orgánico
y para evitar la aparición de
impedimentos sensoriales auditivos.
Nunca se insistirá de
más en la necesidad clínica de
correlacionar las fallas auditivas
con las imperfecciones
o el retraso en el desarrollo del
lenguaje. El papel del pediatra en
este aspecto debe ser
considerado como fundamental. La
función del audiólogo en el
diagnóstico, es tan
importante, que constituye una de
las grandes razones de la existencia
de esa
especialidad.
En la cuna de los hospitales
obstétricos o en los servicios de
Neonatología, el
pediatra deberá atender,
principalmente los siguientes
problemas:
1.- Las malformaciones
craneofaciales y del aparato
auditivo: en muchas ocasiones
son evidentes, pero otras veces
forman parte de cuadros muy
complejos unilaterales o
bilaterales. Si el examen que se
hace al niño es rápido y
superficial, puede faltar
información útil al respecto.
2.- La otitis del recién nacido:
es excepcional, pero existe y hay
que saber
detectarla, a pesar de las
dificultades para examinar la
membrana timpánica y para la
práctica de eventuales técnicas de
curación en el recién nacido.
3.- La disfunción auditiva:
para medirla existen aparatos
sencillos con generadores
de ruido o de tonos de frecuencia
modulada que varían la intensidad de
los estímulos.
1.8.3 Prevención terciaria
Este nivel de la prevención busca
lograr la habilitación o
rehabilitación con el
específico objeto de disminuir o
anular los efectos que provoca la
desventaja conocida
por su nombre en inglés, como
handicap. Los ejemplos se
centran aquí en la terapia
auditiva-verbal, la estimulación
temprana, la preparación de los
padres para colaborar
con los procedimientos especiales y
para lograr la inserción social que
debe
25
corresponder a todo ser humano.
Además como uno de los grandes
campos de trabajo
y audiológico, para evitar la
desventaja antes mencionada, están
los programas de
adaptación de auxiliares auditivos y
más recientemente, los de implantes
cocleares,
que mencionaremos en otras materias
26
Capítulo 2
2 Marco conceptual
2.1 Diagnóstico
Los exámenes especializados en este
campo permiten la integración del
diagnóstico y
el juicio acerca de sus avances, por
medio de revaloraciones periódicas.
Los exámenes
especializados en el campo de la
audiología y la foniatría son
básicamente médicos,
pedagógicos y psicológicos.
En el primer contacto entre el
médico y el paciente no es adecuado
llevar al niño a
una cabina silente o
sonoamortiguada. La entrevista debe
realizarse en un consultorio
en el que existan algunos juegos que
sirvan para entretenerlo. Se
aconseja evitar la
bata blanca, que en muchas ocasiones
evoca para el niño experiencias
hospitalarias o
de consultorio molestas, dolorosas o
desagradables. Abordar al niño no es
fácil. Hay
que investigar sus reacciones para
planear posteriormente la estrategia
más indicada
en la cabina silente. Los niños muy
pequeños se fatigan con facilidad,
son inestables y
no mantienen por largo tiempo su
atención. Por ese motivo, prolongar
un examen
dudoso es totalmente inútil. Es
mejor repetirlo algunos días después
para obtener
conclusiones más certeras, ya que,
como señalaba desde hace mucho
Decroix, la
repetición de pruebas es una norma
en audiología infantil, más
constante mientras
menor sea la edad del niño. Los
niños a los tres años, y en algunas
ocasiones desde
los dos años pueden responder a un
examen de los llamados reflejos
condicionados
por juego; pero cuando el niño es
menor, será necesario recurrir a
técnicas objetivas
para determinar la audición. Las
técnicas subjetivas, que se
practican en niños
mayores o en adultos, implican la
participación del sujeto.
Las pruebas objetivas buscan
directamente el objeto de
nuestras investigaciones; es
decir, determinar la audición. Pero
antes de aplicar estos exámenes, la
observación
clínica el examen acumétrico (por
medio de diapasones, instrumentos
musicales o
juguetes sonoros) son un elemento
muy importante para tener una visión
general del
estado auditivo del pequeño
paciente.
Históricamente tuvimos a nuestra
disposición el Peep-Show, descrito
en 1947 por
Dix y Hallpike, y el equipo que se
utiliza para obtener el llamado
reflejo de orientación
condicionado, descrito por Suzuki y
Ogiba en 1959. En ambas técnicas se
utilizaron
reflejos naturales con base en la
estimulación auditiva que provoca
una respuesta del
niño, esta respuesta debe ser
recompensada para facilitar otras
que nos permitan
valorar su condición auditiva.
Otro método de la investigación de
la audición en niños muy pequeños es
observarlos en cabina silente y en
campo libre, cuando se le estimula
por medio de
27
bocinas y no de auriculares
en los oídos. En general, los
sonidos que se le mandan
corresponden a motores de
automóviles, máquinas eléctricas
hogareñas, ruidos de
agua, puerta que se cierra o cuchara
que golpea el biberón, que son
sonidos o ruidos
de la vida diaria. Este método,
aunque no permita una cuantificación
precisa, aporta
datos de suma utilidad en caso de
duda.
Los exámenes mencionados permiten
una valoración inicial de un
problema
auditivo. No obstante, para
determinar la aportación temprana y
correcta de auxiliares
auditivos, es necesario recurrir a
la metodología objetiva en la que no
necesita una
participación refleja o voluntaria
del niño examinado.
2.1.1 Aspectos técnicos
Entre 1930 y 1960 se propusieron y
utilizaron algunos métodos objetivos
para
explorar la audición como el
registro de variaciones del ritmo
cardiaco o respiratorio
provocadas por ruido, la búsqueda
del reflejo psicogalvánico o
elctrodermal. Los
resultados obtenidos con estos
procedimientos fueron poco
satisfactorios, tanto por las
frecuentes fallas técnicas como por
la imprecisión y la variabilidad de
los resultados.
Después de este periodo se han ido
desarrollado otras técnicas
objetivas para medir la
audición que actualmente se basan en
cinco grandes metodologías:
1.- Investigación del umbral del
reflejo estapedial (URE)
2.- Potenciales evocados auditivos
de tallo cerebral (PEATC).
3.- Electrococleografía (EcochG).
4.- Registro de las emisiones
otoacústicas (EOA).
5.- Potenciales evocados auditivos
de estado estable (PEAEE).
2.1.2 Clasificación cuantitativa
de las pérdidas auditivas
La cuantificación de las pérdidas
auditivas periféricas tiene bases
médicas y
acústicas en un contexto social y
educativo. En la práctica, la
correlación acústico-
clínica en la que se apoya la
clasificación cuantitativa establece
el paralelismo que
existe entre los problemas de
captación de determinadas presiones
sonoras y los
trastornos del lenguaje que se
derivan de esos problemas auditivos.
El pediatra, el
neurólogo y el otorrinolaringólogo
tienden particularmente a establecer
clasificaciones
etiológicas o anatomotopográficas;
es decir, a clasificar los problemas
con base en su
causa y su clasificación. Pero esto
no es suficiente; la clasificación
cuantitativa debe
ser considerada como la base para la
rehabilitación de quienes carecen de
soluciones
médicas o quirúrgicas para su
trastorno.
De hecho, como mencionamos con
anterioridad, los problemas
conductivos que
afectan a los oídos externo y medio-
tienen posibilidades de resolución
médica o
quirúrgica; por el contrario, los
problemas sensoriales no tienen
resolución similar salvo
en lo que se relaciona con los
implantes cocleares. Es precisamente
por esto que
estamos obligados a pensar en un
programa que sea terapéutico y a la
vez
rehabilitatorio en el que la
pedagogía especial es en
particular trascendental.
28
La clasificación cuantitativa de
las pérdidas auditivas periféricas
lleva al
establecimiento de nueve categorías
con base en las respuestas que se
obtienen en
los exámenes de medición de la
audición. La audiometría permite ver
claramente que
mientras más afectada está la
función auditiva mayor descenso
tienen, en la gráfica
que registra las respuestas, las
curvas correspondientes. Este
descenso está
relacionado con la necesidad de
enviar mayores intensidades
auditivas a un sujeto
para que pueda captar determinado
tipo de sonido. La intensidad de los
estímulos
auditivos se mide en decibeles, esto
es, la unidad de presión sonora o
intensidad del
sonido. En las gráficas que
registran estos datos, la escala de
decibeles va de 0 a 120.
Un oído normal dará respuestas en la
zona que no rebasa los 20 decibeles;
los
oídos afectados por debilidades
auditivas se manifiestan con curvas
cuyos promedios
están entre los 20 y los 90
decibeles, y los considerados
anacúsicos; es decir, que si
bien alcanzan a captar algunas
respuestas, no pueden recibir los
sonidos del lenguaje,
lo harán con promedios mayores de 90
decibeles. Estos promedios se
obtienen de la
suma de decibeles que necesita un
sujeto para oír en cada una de las
frecuencias
centrales de la gráfica audiométrica
que corresponden a los sonidos del
lenguaje- y
una simple división entre cuatro.
dB
B
Log.
Int. acústica
Unidad comparativa
0
0
1
1
1 mm.
10
1
10 1
10
1 cm.
20
2
10 2
100
1 dm.
30
3
10 3
1000
1 M.
40
4
10 4
10000
10 M.
50
5
10 5
100000
100 M.
60
6
10 6
1000000
1 Km.
70
7
10 7
10000000
10 Km.
80
8
10 8
100000000
100 Km.
90
9
10 9
1000000000
1000 Km.
100
10
10 10
10000000000
10 000 Km. ¼ M.T. *
110
11
10 11
100000000000
100 000 Km. 2 ½ V.T. **
120
12
10 12
1000000000000 1 000 000 Km. 25 V.T.
**
Tabla 1 Tabla comparativa de
la escala decibelimétrica,
equivalente en Bels, con la
escala logarítmica con unidades de
intensidad acústica y con unidades
de longitud.
* Meridiano terrestre
** Vueltas a la Tierra
Las debilidades auditivas se
clasifican también en función de su
profundidad.
Entre 20 y 40 decibeles están las
debilidades auditivas
superficiales, divididas a su
vez en dos grupos, a y b,
de diez decibeles cada uno; entre 40
y 70 decibeles
tenemos tres grupos, también de diez
decibeles cada uno, que corresponden
a los
grupos a, b y c
de las debilidades auditivas
medias, y entre 70 y 90
decibeles están
finalmente los grupos a y
b de las debilidades auditivas
profundas.
29
La clasificación cuantitativa
establece no solamente la
profundidad de la pérdida,
sino su relación con la dificultad
de expresión del lenguaje. Un niño
con audición
normal, en general desarrolla
generalmente su lenguaje. Un niño
anacúsico no
desarrolla su lenguaje si la
anacusia apareció antes del
nacimiento o después del
mismo, pero antes de la adquisición
del lenguaje, si no se utiliza la
tecnología y la
pedagogía de hoy de manera conjunta
y tempranamente.
Por último, los niños con problemas
auditivos superficiales, medios o
profundos
tendrán problemas superficiales,
medios o profundos en la adquisición
y evolución
de todos los aspectos de su
lenguaje, principalmente cuando la
falla auditiva se
haya presentado antes del nacimiento
o antes de la adquisición del
lenguaje.
La clasificación cuantitativa de las
pérdidas auditivas periféricas es de
particular
interés tanto en el campo
audiológico y foniátrico, como en el
de la terapia
especializada en la audición y el
lenguaje. La mayor o menor
profundidad de una
pérdida auditiva relacionada, desde
luego, con la época en que apareció,
repercutirá en mayor o menor grado y
de forma exactamente proporcional en
el
proceso de desarrollo del lenguaje.
Es muy clara la correlación que
existe entre los
dos grandes procesos del fenómeno
comunicativo lingüístico: la
recepción que se
realiza mediante el oído, y la
expresión, que tiene su punto de
partida en el
funcionamiento normal del aparato
auditivo.
Audición Normal
20
A 30
Debilidad auditiva superficial
B 40
...............................................................................................................................
A 50
Debilidad auditiva media B 60
C 70
...............................................................................................................................
A 80
Debilidad auditiva profunda
B 90
...............................................................................................................................
Anacusia 120
Tabla 2 Clasificación
cuantitativa de las pérdidas
auditivas periféricas
Promedio de pérdida en las
frecuencias del lenguaje (0.5-3 kHz)
Considerado en dB HL ISO
30
2.1.2.1 Investigación del
umbral del reflejo estapedial (URE)
Esta técnica se basa en la
posibilidad de medición, por medio
de aparatos muy
precisos y muy especiales, de las
variaciones de impedancia del oído
producidas por la
pequeña contracción de un músculo
del oído medio. Estas variaciones
solamente se
producen cuando se presentan sonidos
de gran intensidad. La técnica y la
práctica del
examen son muy sencillas.
Este reflejo protege al oído de
sonidos intensos. Al ocurrir ello,
el músculo estapedio
se contrae y torna más rígida a la
cadena y al tímpano. Estos cambios
pueden ser
detectados por el instrumento de
inmitancia (usualmente mal llamado
impedanciómetro). La vía aferente es
a través del nervio auditivo, y la
eferente a través
del nervio estapedial (rama del
nervio facial). Aparece con
intensidades de 70-80 dB y
es consensuado (aparece en ambos
oídos). Puede ser estimulado y
detectado en el
mismo lado (ipsilatetal) o
estimulado en un oído y detectado en
el otro (contralateral).
El uso práctico de esta prueba es
que si hay una pérdida conductiva de
más de 30
dB, no hay reflejos contralaterales
aún si la pérdida es unilateral. Si
la pérdida es
unilateral, se puede obtener reflejo
ipsilateral en el lado sano. Por
otra parte, si hay
reflejos ipsilaterales bilaterales
pero no hay contralaterales, se
sospecha una lesión a
nivel del tronco cerebral (eg. Placa
de esclerosis múltiple). También se
puede evaluar
decaimiento y latencia para detectar
lesiones retrococleares, así como
también se
puede usar para diagnosticar
compromiso del nervio facial (que
inerva al músculo
estapedio) y como una forma
indirecta de determinar pérdidas
auditivas (la vía aferente
del reflejo va por el nervio
auditivo.
En cirugías de implante coclear se
puede comprobar el funcionamiento
del implante
y la capacidad de estimular el
nervio auditivo, provocando un
reflejo estapedial,
estimulando eléctricamente a través
de los diferentes electrodos. Esto
se denomina
reflejo eléctrico estapedial.
El umbral del reflejo acústico del
martillo necesitará 15 dB más que su
homólogo
estapedial para desencadenarse.
Para las normas de realización se
requiere primeramente la calibración
del equipo.
Este se deberá de realizar
diariamente con la sonda adaptada a
una cavidad adaptada
de metal o plástico duro que
proporciona el fabricante del
instrumento. También es
necesario realizar un calibrado
b | | | | | | |
