Publicaciones de Estudiantes

Autor: Luis Hernaldo Lara
Titulo: La situación de la salud sexual reproductiva en dos regiones de Nicaragua, desde la perspectiva de un modelo de salud regional.

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Agradecimientos

 Doy gracias a Dios, diseñador de la vida, regalo para la humanidad o dolor de muchos que deambulan por la soledad y la pobreza.

Doy gracias a mi esposa Evelyn y mis dos adorables hijos, Harnet y Ernie, a los que les he robado decenas de noches y fines de semana para poder cumplir con esta gran tarea.

Quiero extender mi gratitud al personal de la Atlantic International University, quienes sin conocernos físicamente han mostrado su solidaridad y acompañamiento para hacer del aprendizaje una experiencia de vida. A todo ese equipo anónimo que me ha ayudado a realizar uno de mis sueños.

Índice

  1. Resumen Ejecutivo
  2. Introducción
  3. Capítulo 1

Problema de investigación
Objetivos
Hipótesis
Metodología
Técnicas y procedimiento

  1. Capitulo 2

Marco referencial

  1. Capitulo 3

Marco Teórico

  1. Capitulo 4

Resultados

  1. Capitulo 5

 Conclusiones y Recomendaciones generales

  1. Capitulo 6

Recomendaciones para una intervención

  1. Siglas utilizadas
  2. Glosario de términos utilizados
  3. Bibliografía
  4. Anexos

 

Resumen ejecutivo

Se realizó el diagnóstico de la Situación en Salud Sexual y Reproductiva en el  departamento de Jinotega y la Región Autónoma del Atlántico Norte con el objetivo de planificar una intervención no sólo técnicamente adecuada sino sobre todo que responda a la realidad que viven las regiones seleccionadas en torno a la Salud Sexual y reproductiva así como Violencia y VIH  y SIDA.

Para el diagnóstico se entrevistaron a un total de 55 funcionarios en distintos niveles del MINSA, de ONGs, Iglesias y otras instituciones privadas en las regiones seleccionadas. Además se incluyó las opiniones de 337 personas que participaron en grupos focales y se realizó observación a las condiciones de los servicios en SSR en 2 Hospitales,  7 Centros de Salud, 12 Puestos de Salud y 6 Casas Maternas.

El estudio muestra que existe un discreto de avance en el cumplimiento de compromisos internacionales que el país ha suscrito. Sin embargo, estos logros en términos de disminución de la mortalidad materna, disminución de la tasa global de fecundidad y el promedio de hijos por mujer, entre otros, todavía sitúan al país entre los de mayor atraso en su cumplimiento en la región Latinoamericana.

Desde el punto de vista documental se encuentran pocas investigaciones y abundante referencia de los compromisos adquiridos desde la declaración universal de los derechos humanos en 1948 y las convenciones derivadas como la eliminación a discriminación, maternidad sin riesgo, derechos de la niñez,  la violencia contra la mujer hasta los más recientes compromisos establecidos en las llamadas metas del milenio.  

Derivados de estos compromisos, se encuentran numerosos recursos nacionales en materia de instrumentos jurídicos, políticas y estrategias que se han implementado sin alcanzar las metas esperadas y para algunos expertos con un fuerte riesgo de no lograr las metas del milenio.

Entre los obstáculos encontrados para lograr los avances en los compromisos adquiridos como nación se mencionan por un lado la falta de un verdadero compromiso político reflejado en la dispersión de la aplicación de estrategias y la falta de conocimiento de quienes las ejecutan en el campo y por otro lado la paradoja de cómo los organismos multilaterales han exigido la reducción del gasto público, el cual ha afectado a la mayoría pobre y en extrema pobreza quienes han aumentado drásticamente el gasto en salud mientras el estado limitó el gasto hasta por debajo de 20 dólares per cápita y donde a pesar de que se ha aumentado el aporte del estado en los últimos dos años, Nicaragua continúa siendo el país en Latinoamérica que menor inversión social tiene en su población.

Al final, las estrategias, técnicamente desarrolladas, existentes en documentos, no encontraron como ser implementadas plenamente ante una población que alcanzó hasta un 70 % de pobreza y un 40 % viviendo con un dólar al día, un nivel de analfabetismo al 2005 del  20,5 % a nivel nacional y casi 40% en las regiones estudiadas, donde además la cobertura de agua es apenas de 20 % para Jinotega y 9.6% para la RAAN y la cobertura de energía eléctrica es apenas de 24% en la RAAN y de 28% en Jinotega.

Es pues uno de los detonantes de la grave situación en Salud Sexual y Reproductiva encontrados, el tema de la inversión pública en el ser humano. Es decir, que aunque se han firmado acuerdos internacionales y existen instrumentos formales, el estado se ha venido convirtiendo en un instrumento para no cumplir los acuerdos, violando los derechos fundamentales al facilitar una distribución desigual de recursos, siendo esta la causa capital de la situación encontrada.

A manera de ejemplo, en uno de los municipios estudiados (Siuna) la inversión total en el 2006 para los programas relacionados a Salud Sexual y Reproductiva en la población de 10 a 14 años y las Mujeres en edad Fértil (15 a 49 años)  que es apenas una proporción de los sujetos de programas de Salud Sexual y Reproductiva fue de 28 córdobas per cápita. De estos solo el 3% correspondió a aportes del estado y el restante 97 % de la cooperació

Desde esta perspectiva, no se puede esperar menos que una tasa de muerte materna que en promedio en los últimos siete años es de 450 por 100,000 nacimientos en ese municipio, que bien refleja lo que está pasando en las dos regiones estudiadas. Podremos afirmar que estamos avanzando?

Esta realidad se ha dado, a pesar de los esfuerzos con estrategias relativamente exitosas como las casas maternas y otros programas, que, hasta ahora han dependido principalmente de la cooperación y de una limitada participación social.

En el estudio se han identificado como limitaciones, la accesibilidad geográfica; pues son territorios de alta dispersión de la población y eminentemente rural (78% de la población de Jinotega, 72% de la RAAN). Otra limitante teóricamente considerada por el estado es la accesibilidad cultural pero que en la práctica persiste con poco tratamiento ya que implica como alcanzar con éxito a distintos pueblos indígenas, a adolescentes, hombres y mujeres que no están siendo alcanzados efectivamente por los programas

En cuanto a las estrategias implementadas hasta ahora ha persistido un modelo institucional definido por compromisos de gestión marcados por metas y no por resultados en la población, con énfasis en la atención pasiva y receptora y no en la búsqueda de los grupos poblacionales de mayor riesgo, un énfasis en la mujer reproductora, no en sus derechos como ser y vinculada a otros seres, hombre, familia y comunidad.

En ese sentido se experimenta un conflicto entre lo tradicional comunitario y lo institucional. Un ejemplo de ello es el llamado parto institucional que si bien es cierto tiene su contribución en el tema reproductivo, carece de su adaptación en el contexto de las regiones rurales y mayormente indígenas en donde el parto institucional ha relegado el papel de la partera intentando pasar por encima de la práctica milenaria de las comunidades cuando deberían buscarse las alternativas de cómo potenciar su interrelación con un sistema cuyo fin debe ser alcanzar una mejor salud de mujeres, hombres, niños, niñas y adolescentes y donde se conozcan y experimenten el disfrute de los derechos sexuales y reproductivos.

En el estudio se encontraron limitaciones en el personal de salud. La presencia de prejuicios con respecto a la SSR, Violencia y  VIH y SIDA determina voluntades y maneras de entregar un servicio, pues al fin son los recursos humanos locales los que terminan entregando un servicio directo a la población.

El otro aspecto encontrado tiene que ver con la estrategia de las casas maternas. Estas han tenido su contribución, pero insuficiente todavía, dado la forma limitada de alcanzar a la población ya que entre otros factores, siempre está en la cabecera municipal reduciendo su impacto precisamente donde más se necesita, en las zonas rurales.

En ambas regiones se encontró una clara relación entre distancia, ruralidad, acceso a educación -entendido más allá de la educación formal como posibilidad de reflexión y de desarrollarse- y embarazo en adolescentes, muerte materna y desconocimiento en SSR en la población.  Entre más lejos y sin o pobre acceso a estos factores protectores, se encuentra más embarazo en adolescentes y mayor mortalidad materna.

En cuanto a la cobertura de un programa a iniciar esta dependerá de la disponibilidad de recursos. En principio se recomienda sea de cobertura total en las regiones, dando prioridad a las zonas más alejadas o con mayor población rural. En caso de limitados recursos se propone para la RAAN todos los municipios excepto Puerto Cabezas y Bonanza y en Jinotega se propone los municipios de Wiwilí, San José de Bocay, El Cuá y San Sebastián de Yalí.

Considerando la situación anterior, se propone como líneas generales una intervención orientada en dos vías: la primera es el planteamiento de una estrategia de abogacía en salud encaminada a presentar, discutir y elaborar propuestas con tomadores de decisión en el ámbito político tanto nacional, como local y en el caso de la RAAN, la inclusión del Gobierno Regional Autónomo con el fin de ampliar la comprensión de los enfoques y planes de desarrollo que estén en proceso de diseño o de implementación que  permitan integrar los enfoques de población y desarrollo como estrategia fundamental para un verdadero desarrollo sostenible.

 

La segunda se trata de cómo enfrentar la situación urgente que presentan las regiones estudiadas en materia de SSR, Violencia y  VIH y SIDA e implica un abordaje socio sanitario cuyo blanco sea la familia rural en su conjunto como unidad de intervención, eso es al hombre, a la mujer, al niño, a la niña y al adolescente.

 

Se sugiere reflexionar y actuar en la transformación del sistema de salud que tenga como referentes la gestión social de la salud, un enfoque de SSR a extramuros a fin de alcanzar a las personas, un modelo que integre las experiencias, cultura y recursos comunitarios y que sobre todo esté diseñado para alcanzar a los pobres, no para que los pobres alcancen al sistema. Frente a eso, el MINSA debe asumir un rol de liderazgo más allá del simple rol de rector de la salud.

 

Para ello se propone la creación y/o fortalecimiento de una red comunitaria de SSR que incluya parteras, líderes comunitarios, líderes de las iglesias, mujeres, hombres y adolescentes desde donde se trabajen los temas de violencia, SSR y VIH y SIDA desde distintas estrategias a implementar en el plano local y /o municipal tanto nuevas como ya experimentadas como las casas maternas, casas de adolescentes, familia fuerte, contacto directo con la familia, etc.

 

Esta red será facilitada por recursos humanos que podrán ser entrenados como parte del programa y organizados en las regiones a beneficiar, manteniendo una vinculación con la creación de estructuras denominadas Consejos Regionales, Consejos Municipales y Consejos  Comunitarios de SSR, Violencia y VIH y SIDA. Se propone que los Consejos funcionen como espacios de monitoreo social de los avances en el propósito de cambiar la realidad actual de manera sostenible.

 

En cuanto a experiencias con éxito como las casas maternas y casas de adolescentes se recomienda que haya mayor inversión en estas a fin de ampliar su cobertura a puntos seleccionados en el área rural, alcanzando un mayor número al del actual, mejorando la calidad de los servicios, vinculándolas a los consejos comunitarios y en el caso de las casas maternas rurales, a las parteras, las que deberán ser revitalizadas en capacitación y recursos para sus servicios.

 

Dado la fuerte religiosidad de las comunidades rurales y en las comunidades indígenas se recomienda integrar a las iglesias en el trabajo educativo. Las iglesias tienen una fuerte influencia en la población y si se integran en los planes de trabajo en SSR pueden convertirse en un importante aliado para el cambio, especialmente que existe disposición para ello.

 

Finalmente se recomienda que la actual estrategia Nacional de SSR sea realmente adaptada a las condiciones socio culturales de las regiones en estudio y otras del país con situación similar. El MINSA debe plantearse la forma operativa para lograrlo más allá de lo escrito en el documento de ENSSR. Se recomienda cambiar algunos patrones como por ejemplo la contratación de personal joven y otros perfiles como antropología, así como la de involucrar a organizaciones ya trabajando y con experiencia en el tema para un mayor éxito, que es tener un impacto en la vida de las personas en estas regiones.

 

Introducción

En los últimos años los indicadores de salud en Nicaragua han mejorado sensiblemente.  La mortalidad infantil ha pasado de aproximadamente 70 por mil nacidos vivos hasta 31 por mil nacidos vivos de acuerdo al último censo nacional o 16 por mil nacidos según el MINSA en el 2006.. De manera similar la mortalidad materna, las tasas de fecundidad y otros indicadores de salud han mejorado como promedio nacional.

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en salud en general y en particular en salud sexual y reproductiva Nicaragua continúa teniendo las más altas tasas de fecundidad. El promedio de hijos por mujer a nivel nacional es de 2.95 en el que la parte urbana es de 2.57 y en la parte rural es de 3.57.  Lo cual denota una clara evidencia de la alta fecundidad en las regiones rurales del país. Las Regiones Autónomas y Jinotega por diversas razones han presentado las tasas más altas en mortalidad materna, infantil y por consiguiente las tasas de fecundidad se corresponden también con las más altas del país. Jinotega presenta de acuerdo al censo 2005 un promedio de hijos por mujer de 3.68  y 3.65 en la RAAN. Ambas por encima del promedio nacional y aún más alta que el promedio en zonas rurales.

Algunas características que comparten ambos territorios ha sido su dimensión, dado que son dos regiones de gran tamaño en el país lo que complejiza el acceso institucional a la población y de esta a la red de servicios de salud. Además comparten en común la presencia de grupos étnicos aunque de mayor significado la Región Autónoma del Atlántico Norte. Este hecho es de relevante importancia considerando que la salud en general y  la Salud Sexual y Reproductiva en particular está tamizada por las características culturales de la población.

La salud es un producto social y su estado en las poblaciones está íntimamente ligado a condicionantes conocidas dentro de las cuales la pobreza es la raíz de todos los males. No es casual que las regiones de Jinotega y la RAAN, son también dos de las regiones más pobres del país, razón por la que han sido seleccionadas por la cooperación internacional para la implementación de un programa de Salud sexual y reproductiva.

 

El conocimiento previo de las condiciones en que se desarrollará una intervención sanitaria, el identificar la vulnerabilidad de las poblaciones, la dimensión de los problemas y las brechas que hay que recorrer para la transformación que mejore la salud son claves para el éxito de la implantación de un programa. De igual manera conocer los recursos existentes y el contexto en el cual potencialmente se implementará un programa permiten a los tomadores de decisiones la definición más precisa para desarrollar con éxito una estrategia dada.

El presente diagnóstico es parte de un proceso con el que se pretende dar aportes para el desarrollo de una estrategia integral en el área de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA en dos de las regiones del país más afectada por la desigual distribución de los recursos del país, que permita transformar la salud y la vida de estas poblaciones ya identificadas como de alta vulnerabilidad social y de altos riesgos para la salud  Sexual y Reproductiva.

 

Capitulo 1

 

1.1  Problema de investigación

 

Cual es la realidad de la Salud Sexual y reproductiva en las regiones de Jinotega y La Región Autónoma del Atlántico Norte de Nicaragua en el año 2007?

 

1.2 Objetivos de la evaluación

 

1.2.1 Objetivo General

 

Realizar un diagnóstico de la Situación en Salud Sexual y Reproductiva en el departamento de Jinotega  y la región Autónoma del Atlántico Norte que permita el diseño de una intervención que responda a las necesidades reales y produzca un impacto en la Salud Sexual Reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

1.2.2        Objetivos Específicos

 

a)      Realizar una revisión documental tanto nacional como local sobre la situación de salud sexual y reproductiva, Violencia y VIH y SIDA en las políticas,  planes y estrategias del MINSA.

b)      Analizar la situación de Salud Sexual y Reproductiva en cada una de las regiones a estudiar.

c)      Describir cual es la situación del Sistema de Salud específicamente lo concerniente a recursos y formas de respuesta tanto gubernamental como de la sociedad civil y comunitaria frente a los problemas de Salud Sexual y Reproductiva.

 

1.3      Hipótesis

 

Las regiones de Jinotega y la Región Autónoma del Atlántico Norte de Nicaragua son las zonas mas alejadas, de mayor tamaño y con mas población rural en el país. Además de esto cuentan con una población multiétnica altamente dispersa y con una baja presencia del sistema publico de salud, haciendo que prevalezca la coexistencia de un sistema comunitario de salud. En estas regiones se encuentran los municipios mas pobres del pais.

 

Estas condiciones han permitido que sean estos los territorios que a nivel nacional han presentado en los últimos diez años las tasas más altas de mortalidad materna, baja cobertura de servicios de salud sexual y reproductiva  condicionados además de los factores geográficos por la baja inversión en salud en estas poblaciones.

 

1.4 Metodología

 

a. Área geográfica

 

El estudio comprendió las dos regiones geográficas definidas que son el departamento de Jinotega y la Región Autónoma del Atlántico Norte. En Jinotega se visitaron tres municipios que son Jinotega, El Cua y Wiwilí. En La RAAN  se visitaron los municipios de Bilwi, Waspam, Siuna y Rosita. En cada uno de los municipios se visitaron dos comunidades rurales a excepción de Waspám que no estaba contemplado.

 

b. Instrumentos de recolección de la información

 

·         Fichas de recolección de información secundaria

·         Guías de entrevistas a informantes claves

·         Guías de discusión de grupos focales

·         Guías de observación y verificación de equipamiento e infraestructura de las casas base y unidades de salud

·         Encuestas a personal de salud

 

c. Fuentes

 

a)      Primaria: Equipos de dirección a nivel de MINSA Central,  SILAIS y municipal MINSA, personal de salud de unidades de salud, agentes comunitarios de salud, dirigentes comunitarios. También se aplicó una encuesta al personal de salud relacionado con los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA.

b)      Secundaria: Registros estadísticos del MINSA (SINEVI y otras estadísticas de salud), informes de estudios realizados, investigaciones, normas y manuales del Ministerio de Salud.

 

d. Variables del estudio

 

1.      Contexto y Perfil epidemiológico Nacional

 

-        Demografía (tamaño de la población, grupos de edades, distribución étnica o rural urbana)

-        Mortalidad Materna

-        Cobertura de parto institucional

-        Tasas de atención prenatal y puerperio

-        Tasa de fecundidad

-        Incidencia y Prevalencia de ITS y VIH y SIDA

-        Situación de embarazo en adolescentes

-        Tasas de aborto

-        Situación del programa actual

-        Grado de cumplimiento de compromisos de gobierno en salud sexual

-        Políticas en Salud sexual reproductiva

-        Planes y Estrategias en Salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

2.      Perfil epidemiológico local (Jinotega y RAAN)

 

-        Demografía (tamaño de la población, grupos de edades, distribución étnica o rural urbana)

-        Situación socio económica (analfabetismo, desempleo, pobreza, nivel educativo en jóvenes, otros)

-        Mortalidad Materna

-        Cobertura de parto institucional

-        Tasas de atención prenatal y puerperio

-        Tasa de fecundidad

-        Incidencia y Prevalencia de ITS y VIH y SIDA

-        Situación de embarazo en adolescentes

-        Tasas de aborto

-        Existencia de Indicadores de violencia doméstica

 

3.      El Ministerio de Salud

 

-        El modelo de atención en salud sexual y reproductiva

-        Presupuesto y fuentes para la salud sexual y reproductiva

-        Red de atención en Salud sexual y reproductiva

-        Recursos físicos de los establecimientos: infraestructura y equipamiento

-        Cobertura de Recursos humanos en salud sexual y reproductiva

-        Nivel de entrenamiento de los recursos humanos desempeñándose en Salud

-        sexual reproductiva

-        Existencia y uso de manuales y normas en salud sexual reproductiva

-        Percepción del personal de salud con respecto a Salud sexual, violencia y VIH y SIDA.

-        Oferta de los servicios de salud (promoción y atención)

-        Equipamiento para atención en salud sexual reproductiva

-        Estimación de la demanda

-        Diferenciación de servicios (hombre – mujer)

-        Tipo de servicios por nivel de atención

-        Sistema de referencia y contrarreferencia

-        Desempeño de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva: cobertura, accesibilidad, equidad, eficiencia, calidad

-        Estrategias de salud sexual reproductiva implementadas

-        Acciones de prevención y promoción realizadas

 

4.      Las Organizaciones no Gubernamentales

 

-        Cobertura actual

-        Formas de coordinación con el MINSA y con otras instituciones

-        Líneas de intervención en salud sexual y reproductiva

-        Infraestructura

-        Recursos humanos con que cuentan

-        Demanda de los servicios ofrecidos

 

5.      Otras instituciones (MINED, Universidades, Empresas Médicas, Centros Clínicos privados de importancia)

 

-        Cobertura actual

-        Capacidades y recursos

-        Oferta de servicios de salud sexual y reproductiva

-        Demanda y calidad de los servicios ofrecidos

-        Líneas de intervención

-        Acciones de prevención y promoción realizadas

-        Nivel de coordinación con el MINSA

-        La existencia de redes comunitarias o regionales y su rol

 

6.      El Sistema Comunitario de Salud

 

-        Existencia de parteras, cobertura, índice de parteras capacitadas

-        Integración y aprovechamiento de parteras al sistema sanitario

-        Rol de la partera en la salud sexual y reproductiva

-        Referencia y contrarreferencia  comunitaria

-        Cobertura de las casas maternas

-        Equipamiento de casas maternas

-        Utilidad de los servicios de la casa materna

-        Presencia de la red de salud comunitaria en salud sexual y reproductiva (La red)

-        Tipo de acciones que hace la red

-        Valoración comunitaria de la importancia de la red

 

7.      La población susceptible

 

-        Percepción de Salud sexual, violencia, ITS  y VIH y SIDA

-        Conocimiento de derechos sexuales y reproductivos

-        Rutas de solución a los problemas de Salud sexual y reproductiva

-        Percepción de problemas en salud sexual y reproductiva

-        Acceso a los servicios Institucionales ofrecidos

-        Obstáculos para el acceso

 

e. Técnicas y procedimientos

 

1 .Revisión documental

 

Contando con la información que fue posible obtener, se valoró el comportamiento de los indicadores de salud, mediante el análisis de las tendencias epidemiológicas de cada SILAIS en el último año. Hay que mencionar que en general hubo limitada cooperación de las autoridades de SILAIS lo que finalmente redujo el acceso a información suficiente para un análisis más profundo.

 

Se solicitó información sobre la existencia de investigaciones previas, manuales, normas de Salud Sexual y Reproductiva, diagnósticos previos en Salud Sexual y Reproductiva o documentación que son pertinentes para el desarrollo de los indicadores propuestos. Esta se buscó tanto en los respectivos SILAIS, en la red de servicios y en instituciones privadas de cada territorio.

 

2.      Entrevistas con Informantes Claves

 

Se entrevistó un total de 55 personas entre funcionarios del MINSA central, particularmente la dirección de Atención Integral y el área de VIH SIDA. En los SILAIS fueron entrevistados funcionarias y funcionarios vinculados en la ejecución de programas de Salud Sexual y Reproductiva  tanto en SILAIS, Hospitales, Centros de Salud y Puestos de Salud. Además se entrevistaron funcionarios de ONGS, Lideres políticos, religiosos y maestros.

 

Para las entrevistas se diseñó una guía de preguntas semi estructuradas que se corresponden con los indicadores según los grupos de referencia. La información se registró en matrices previamente elaboradas para su posterior análisis.

 

3.                                          Grupos Focales

 

Se implementó la técnica de Grupos focales a fin de obtener información nueva y precisa con respecto a percepción, conocimientos, actitudes y prácticas  particularmente en grupos de jóvenes, adolescentes, mujeres y hombres.

 

Participaron en los grupos focales 61 hombres, 91 mujeres, 165 adolescentes con una buena representación étnica en la RAAN ya que el 50 % de los grupos fueron miskitos, 20 % mixto y el resto comunidades campesinas. El total de personas participantes en los grupos focales fue de 337 personas, distribuidas en 132 en Jinotega y 205 en la RAAN.

 

Los indicadores examinados con esta técnica se corresponden con los agrupados en lo que corresponde al Sistema comunitario y a la población susceptible. En este sentido se incorporan a Agentes comunitarios, particularmente las parteras donde se indagó el nivel de capacitación, proveedor de capacitación para ellas, actividades de promoción y atención que realiza en torno a Salud Sexual Reproductiva.

 

4.      Aplicación de encuesta

 

Se aplicó una encuesta al personal de Salud a fin de valorar nivel de formación, años de experiencia, percepciones, conocimientos, actitudes y prácticas con respecto a Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA. El cuestionario fué diseñado en EPI INFO 2000 en donde se procesó la información  para su análisis.

 

La muestra consistió en todas las personas que encontramos en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva que en el día en que se visitó las unidades de salud de la red de atención del Ministerio de Salud.

 

5.      Observación de la  infraestructura de salud

 

Se realizaron visitas a dos hospitales; el Hospital nuevo amanecer de Bilwi y el Hospital Victoria Mota de Jinotega, a siete  centros de salud; (Bilwi, Rosita, Siuna, Waspam, Jinotega, El Cua, Wiwilí) a doce puestos de salud y a seis casas maternas.

 

Durante estas visitas, utilizando una guía de observación, se verificó la calidad de la infraestructura, acceso, grado de equipamiento y calidad de equipos para la atención, tipo de servicios ofertados y grado de demanda de estos por parte de la población.

 

6. Procesamiento, análisis y preparación de informe:

 

En esta fase se revisó documentos pertinentes para el estudio, seleccionando información de acuerdo a los indicadores propuestos. Se procesó toda la información obtenida en la fase de recolección para su análisis. Para ello se utilizó matrices de análisis según los alcances y sub productos esperados que permitieron realizar un macro análisis para la preparación del informe final conforme a lo esperado en los Términos de Referencia.

 

Participaron en los grupos focales 61 hombres, 91 mujeres, 165 adolescentes con una buena representación étnica en la RAAN ya que el 50 % de los grupos fueron miskitos, 20 % mixto y el resto comunidades campesinas. El total de personas participantes en los grupos focales fue de 337 personas, distribuidas en 132 en Jinotega y 205 en la RAAN.

 

Para valorar indicadores en el personal de Salud a fin de valorar nivel de formación, años de experiencia, percepciones, conocimientos, actitudes y prácticas con respecto a Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA, se aplicó un cuestionario de 13 preguntas a una muestra al azar en todas las personas que encontramos en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva que en el día en que se visitó las unidades de salud de la red de atención del Ministerio de Salud, siendo un total de 78 encuestas válidas.

 

Se realizaron visitas a dos hospitales; el Hospital nuevo amanecer de Bilwi y el Hospital Victoria Mota de Jinotega, a siete  centros de salud; (Bilwi, Rosita, Siuna, Waspam, Jinotega, El Cua, Wiwilí) a doce puestos de salud y a seis casas maternas.

 

Durante estas visitas, utilizando una guía de observación, se verificó la calidad de la infraestructura, acceso, grado de equipamiento y calidad de equipos para la atención, tipo de servicios ofertados y grado de demanda de estos por parte de la población.

 

Finalmente se realizó análisis de la información recopilada para la preparación del informe final.

 

Capitulo 2

 

Marco Referencial

 

Nicaragua fue clasificada en el lugar 112 del índice del desarrollo humano para el 2006. El índice de desarrollo relativo al género fue de 0.684, que corresponde a la posición 88.[1]

 

Pese al relativo mejoramiento de los indicadores macroeconómicos, incluyendo la reducción de la deuda externa y el incremento de la inversión, una gran parte de la población aún vive en condiciones de pobreza (45.8% de la población, equivalente a 2.3 millones de habitantes), con marcada inequidad en el financiamiento de la salud (45% del gasto proviene de hogares) y una importante brecha financiera (estimada en $5.3 billones) para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

 

La situación de pobreza determina una baja calidad de vida para la mayoría de la población, expresada en limitadas oportunidades y falta de garantía de derechos fundamentales. El Índice de Desarrollo Humano (IDH) ha aumentado ubicando al país en el grupo de desarrollo humano medio.

 

La pobreza extrema es mayor en las poblaciones indígenas y en municipios del Atlántico y fronterizos. La falta de acceso a salud afecta entre el 35 y 40% de la población. Las necesidades insatisfechas en salud son mayores en la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN), Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS) Río San Juan (RSJ), Jinotega y Matagalpa.

 

La migración se da al interior del país, 30 %  de la población y hacia el exterior del país, el 7 % de la población, migran más las mujeres con relación a los hombres, esto explica el incremento de la pobreza urbana.

 

En la región atlántica, casi el 80 % de la población vive en pobreza. El 40 % de los niños entre 7 y 12 años no asisten a la escuela. Las condiciones de viviendas e infraestructuras comunitarias, el acceso a agua potable, letrinas y electricidad, han empeorado en los últimos 10 años.

 

La pobreza en Nicaragua se encuentra focalizada principalmente en la zona rural (cinco veces más alta que en la urbana) y existen evidencias que su distribución territorial tiene repercusiones muy serias en la situación de salud de la población. Por ejemplo, la RAAN y Jinotega, que tienen más del 50% de su población catalogada con un bajo consumo (primer quintil), muestran una magnitud mayor de problemas de salud al compararlas con poblaciones como las de Managua, Masaya y Carazo que tienen porcentajes bajos de población con muy bajo consumo.

 

En los últimos años, y como producto de la combinación de factores asociados a la pobreza, se agrega un nuevo determinante: la violencia. Ésta es reconocida internacionalmente como un determinante de la salud; una de sus diversas formas es la violencia intrafamiliar y sexual, cuyo impacto en la salud es de grandes proporciones, convirtiendo los hogares, el espacio en el cual los seres humanos deberían desarrollarse en condiciones de ejercicio pleno de sus derechos humanos, en un factor de alto riesgo para la salud; siendo la mayoría de víctimas las mujeres y la niñez. Al mismo tiempo la violencia intrafamiliar se perfila como punto de origen de otros tipos de violencia, al extenderse a otras áreas y fusionarse con otros problemas, generando violencia social, económica e incluso política.

 

Uno de cada tres familias sufren de violencia intrafamiliar, 80 % de los cuales son sexual, 52 % son realizados por un familiar y, son pocas las mujeres que denuncian estos hechos. Se estima que solo dos de cada diez mujeres maltratadas lo denuncian o buscan ayuda en algún centro de mujeres.[2]

 

Según el análisis realizado por la Red de Mujeres, la impunidad de los delitos que nos afectan se incrementó en el 2006. Sólo diez de cada cien delitos denunciados ante la Policía Nacional lograron llegar a los juzgados y de esos, sólo a uno se le aplica sentencia condenatoria.

 

En el año 2005, más de 54 mujeres fueron asesinadas por sus esposos, compañeros o familiares cercanos. En lo que va del 2007 unas 24 mujeres han sido asesinadas siguiendo el mismo patrón de impunidad y magnitud de otros años.

 

Las estadísticas policiales reportaron que el año pasado se cometieron un promedio de diez delitos de violencia sexual por día y cada 12 minutos se efectuó una lesión contra mujeres, niñas y adolescentes en sus propios hogares.

 

Otro estudio sobre explotación sexual comercial, indica que la misma, está vinculada al abuso sexual y que el 36% de los entrevistados fueron víctimas de abuso sexual antes de los doce años de edad, en la mayoría de los casos por un familiar hombre, siendo las más afectadas las niñas y las adolescentes.

 

De acuerdo a la encuesta demográfica y de salud 2001, el 25 % de las personas de seis y más años de edad no tienen educación formal, proporción que aumenta rápidamente con la edad. En el grupo etáreo de 10 a 14 años a cifra es de 10 a 15 % y hasta de 50 % en la población de 65 años o más.[3]

 

La tasa de analfabetismo en mayores de 10 años en el país es de 20.5%, sin diferencias significativas en cuanto a sexo. El analfabetismo urbano es de 12.3% en comparación con el rural, que es de 32.8%. Managua como departamento tiene un analfabetismo de 9.5%, pero esta tasa es de 36.2 en la RAAN y de 34.4 en Jinotega.[4]

 

De cada 100 niños en edad escolar, solo 74 ingresan a la escuela primaria; de cada 100 jóvenes en edad de estudios secundarios, solo 34 ingresan a una escuela secundaria; de cada 100 jóvenes en edad universitaria, solo 12 ingresan a la universidad.

 

Casi la mitad de la población posee algún nivel de educación primaria (48 y 47 % para hombres y mujeres respectivamente), a nivel de estudios de secundaria se reduce de 20 a 23% y la población con educación a nivel superior apenas es del 6 %.

 

La tasa global de analfabetismo se redujo del 23.0% en 1993 al 18.7% en el 2001 y a un 20,5 según en la última encuesta 2005. Sin embargo, entre la población rural extremadamente pobre, el analfabetismo alcanza el doble que el de la población rural no pobre.

 

Entre las mujeres, la tasa de analfabetismo es mayor con relación a los hombres, especialmente en las zonas rurales, lo que tiene una importancia capital en su salud y en las prácticas sanitarias que desarrolla cuando conforma su familia. La niñez de estratos pobres o extremadamente pobres que asiste a las escuelas, no tiene buen rendimiento académico, observándose un nivel máximo de 3,1 años de escolaridad. Más de la mitad de la niñez que abandona la escuela, lo hace por razones económicas.

 

En las regiones Autónomas, si bien es cierto se han venido haciendo esfuerzos en mejorar la educación el acceso geográfico sigue siendo un obstáculo para la educación por la incapacidad de pagar a maestros, la distancias y las condiciones precarias de la infraestructura. Sumado a que educación secundaria solamente es accesible en las cabeceras municipales. Esto obliga a jóvenes a trabajar e iniciar tempranamente una vida adulta.

 

Situación de Salud

 

Nicaragua cuenta con una población multiétnica y pluricultural de 5,142,098 habitantes, de los cuales el 15% es población perteneciente a pueblo indígena o comunidad étnica; y baja densidad poblacional (42.7 hab/km2), con predominio de población urbana. (55.9%).[5]

 

La tasa anual de crecimiento demográfico tiende a reducirse (1.7%), aunque se mantiene una estructura de población muy joven, en la cual el 37.5% (equivalente a  1,928,199 habitantes) de la población es menor de quince años. La tasa global de fecundidad es de 2.95 hijos por mujer, con grandes disparidades entre zonas urbanas (2.57 hijos por mujer) y rurales (3.57 hijos por mujer), pertenencia étnica y en jóvenes adolescentes.

 

La elevada fecundidad, relacionada con estratos de menos ingresos, refuerza el grado de vulnerabilidad socioeconómica, y perpetúa la transmisión intergeneracional de pobreza, los altos niveles de mortalidad materna, perinatal e infantil. Cerca del 60% de población vive en ciudades producto de urbanización acelerada y desordenada. La migración externa representa cerca del 5% de la población y tiene un impacto positivo en la economía a través de las remesas familiares. La migración interna es un fenómeno creciente que presiona el crecimiento de algunas ciudades y el avance de la frontera agrícola.

 

La esperanza de vida al nacer para el período 2000-2005 se ha incrementado en 1.5 años desde el quinquenio anterior, estimándose en 69.5 años.

 

El análisis de la situación actual de salud y sus tendencias demuestra la persistencia de altas tasas de mortalidad materna e infantil y de morbilidad especifica por enfermedades transmisibles (diarreicas, respiratorias, de transmisión sexual, VIH/SIDA, y de transmisión vectorial). Por otro lado, tiende a incrementarse la morbimortalidad por enfermedades crónicas y causas externas.

 

La tasa de mortalidad materna fluctúa en los últimos 13 años, presentando una tendencia estable en este periodo. En 2006, la tasa de mortalidad materna fue de 95.78/100,000 nacidos vivos[6], asociadas a la aún alta tasa de fecundidad, el bajo espaciamiento de nacimientos, y la limitada cobertura y calidad en la prestación de servicios de salud reproductiva  planificación familiar, control prenatal, partos hospitalarios y puerperio.

 

La tasa de mortalidad materna presenta grandes disparidades entre el promedio nacional y los municipios de las zonas rurales y las regiones autónomas del Atlántico, que concentran comunidades étnicas y son zonas con difícil acceso a unidades de salud, bajos niveles de escolaridad y alto nivel de pobreza. Estos factores, asociados al analfabetismo, se vinculan con altas tasas de embarazo en adolescentes, partos domiciliares y abortos. En 2004, la tasa de abortos atendidos en hospitales fue de 72/1000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad materna por aborto fue de 1.64/100,000 nacidos vivos.[7]

 

 La proporción de muertes materna por aborto es relativamente baja si se considera el promedio latinoamericano de 12%. Al penalizarse el aborto terapéutico se espera un incremento de la mortalidad materna asociada.

 

La cobertura de servicios de planificación familiar el año pasado fue de apenas 12.9 % , la realización de Pap en las mujeres alcanzó un 8.2%. El Parto Institucional alcanzó una cobertura de 60.8 % y en las regiones de Jinotega y la RAAN alcanzó hasta un 53 %.

 

De acuerdo al reporte nacional del Ministerio de salud el año pasado (2006) murieron 107 mujeres, lo que significó una tasa de 95.78 por 100,000 nacimientos vivos registrados. De estas las tasas de las regiones autónomas son altas seguidas de la tasa presentada en  Jinotega. La RAAS presentó una tasa de 331.8 por 100,000, RAAN presentó una tasa de 273 por 100,000 y Jinotega tuvo una tasa de 187.9.

 

En cuanto a la epidemia de VIH y SIDA, esta mantiene baja prevalencia en la población general (<1%), pero hay que considerar que existe subregistro. La incidencia anual se ha incrementado de 2.52/100,000 en 2000 a 7.64/100,000 en 2006. La vía de transmisión predominante es sexual (92%), con predominio de la relación heterosexual (73% del total).

 

Entre personas heterosexuales VIH positivas, se incrementa la proporción de mujeres, aumentando de 31% en 2000 a 37% en 2005. La prevalencia es cercana al 9 % en hombres que tienen sexo con hombres. Existe bajo conocimiento de los factores de riesgo y protección, principalmente entre poblaciones con  menores ingresos.

 

En 1987 se registró el primer caso oficial de VIH SIDA. Desde esa fecha se ha observado un aumento constante y progresivo. El sistema de vigilancia del Ministerio de Salud ha registrado un total acumulado de de 328 casos de SIDA y 1443 casos de personas infectadas por VIH. Se contabilizan desde el inicio de la epidemia un total de 632 defunciones para una mortalidad de 1 por 100,000 habitantes.

 

El promedio mensual de diagnosticados pasó de 4,8 en 1996 a 35 en el 2006, que si bien es cierto ha aumentado la disponibilidad de pruebas diagnósticas pero no se puede negar la velocidad con que probablemente esté creciendo la epidemia. Se calcula que al final del 2006 unas 7000 personas viven con VIH y SIDA.

 

Se habla de la tendencia “feminizante” de la epidemia. Al inicio de la epidemia la relación hombre mujer era de 7:1, mientras que en el 2006 fue de 2,4:1. De manera similar al resto de países afectando principalmente a la población joven y económicamente activa. La transmisión sexual sigue siendo la vía más frecuente de infección, ocupando el 94% de los casos.

 

La tasa de incidencia en el 2006 fue de 7,64 por 100,000 habitantes, la que fue muy similar a la del año 2005. Durante el primer trimestre del 2007, la tasa de incidencia fue de 2,8 por 100,000 habitantes, siendo una epidemia aún de tipo concentrada. [8]

 

Nicaragua  ha optado por desarrollar un plan de lucha contra el VIH y SIDA que enfatiza en los aspectos de promoción y de prevención, para orientar mejor la poca inversión de los recursos disponibles. Nicaragua en 1996 promulgó la ley 238, ley de promoción, protección y defensa de los derechos humanos ante el SIDA y en 1999 se crea la comisión de lucha contra el SIDA (CONISIDA) con expresiones en las regiones autónomas (CORESIDA Y CORLUSIDA).

 

Políticas Públicas y Sistema Nacional de Salud

 

La Declaración Internacional de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales establecen que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los otros derechos. El Artículo 59 de la Constitución Política de Nicaragua establece que ‘los nicaragüenses tienen derecho por igual a la salud y que el Estado establecerá las condiciones básicas para su promoción, protección, recuperación y rehabilitación’. Partiendo de ese derecho constitucional se han desarrollado políticas sectoriales, leyes, reglamentos y estrategias que operativizan el ejercicio de ese derecho, sin embargo, según las propias estimaciones del MINSA, actualmente al menos cuatro de cada diez nicaragüenses no tienen acceso a la salud en las instituciones públicas y la gran mayoría de la población no disfruta el más alto nivel de salud que le permita vivir dignamente, a lo cual tienen derecho.

 

La política nacional de salud, elaborada después de una amplia consulta, establece como lineamientos generales: ampliación de cobertura y mejoramiento de la calidad de los servicios , fortalecimiento de la atención primaria, promoción de la gobernabilidad en el sector, consolidación del sistema nacional de salud, fortalecimiento de la capacidad gerencial, desarrollo de recursos humanos, implementación de estrategias innovadoras en las regiones autónomas de la costa atlántica y municipios fronterizos.

 

El Plan Nacional de Salud 2004-2015 y el Plan Quinquenal 2004 - 2008 son las herramientas fundamentales para implementar la política nacional de salud.

 

A partir del 2002, el sistema de salud se transforma con la Ley General de Salud No.423 la cual redefine el quehacer institucional y funcional del Ministerio de Salud: define la rectoría, la provisión de servicios en la red pública (promoción, prevención, recuperación, y rehabilitación); la regulación de la provisión del sector privado y la seguridad social; la provisión de acciones de salud pública; el saneamiento del medio ambiente; el control sanitario de productos y servicios destinados a la salud; y las medidas administrativas, de seguridad y de emergencias.

 

El Reglamento de esta  Ley define el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS). Nuevos mecanismos de administración financiera se definen en la Ley 550, cuyo impacto amerita estudiarse. La vinculación entre leyes, políticas, Presupuesto General de la República y programa sectorial, en el marco operativo de la gestión por resultados, es aún débil.

 

Existe una función de rectoría y regulación muy incipiente en el Ministerio de Salud, así como debilidades para hacer cumplir la legislación en los temas relacionados con la salud. La débil rectoría del Ministerio de Salud, se refleja en la falta de articulación efectiva con la seguridad social, el sector privado y otras instituciones como MIFAMILIA.

 

Las sociedades médicas demandan la reversión de la derogación del artículo del código penal que permitía la realización del aborto terapéutico, como una forma de proteger el derecho a la vida de las mujeres.

 

El sistema de salud actual está conformado por un sub sector público: Ministerio de Salud, Gobernación, Defensa y el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social y otro privado.

 

Si bien existe un marco legal apropiado, dado por el estatuto de Autonomía y su Reglamento de la Autonomía, así como la Ley General de Salud y su Reglamento, todavía está pendiente la operativización del proceso de descentralización e implementación del modelo de salud de las Regiones Autónomas.

 

Para implementar el Plan Nacional de Salud, el sistema de salud requiere un nuevo modelo de atención (MAIS), en correspondencia con sus objetivos de equidad en salud. El MAIS ha sido definido legalmente como “el conjunto de principios, normas, disposiciones, regímenes, planes, programas, intervenciones e instrumentos para la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, centrado en las personas, la familia y la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados de forma sinérgica; a fin de contribuir efectivamente a mejorar el nivel de vida de la población nicaragüense”. (Reglamento de Ley General de Salud, Artículo 38).

 

El MAIS tiene como propósito mejorar la salud reduciendo la mortalidad, la discapacidad prematura y la morbilidad evitable en todo el ciclo de vida de la población, reduciendo las brechas, mejorando la calidad y la satisfacción de la población y disminuyendo el riesgo financiero de las familias.

 

Los objetivos del MAIS, definidos por la Ley General de Salud, son mejorar las condiciones de salud de la población (oportunidad de acceso, cambios sostenibles, énfasis en promoción y prevención), satisfacer las necesidades de la población, proteger de epidemias, mejorar calidad de servicios y fortalecer la articulación intrasectorial y la coordinación interinstitucional e intersectorial.

 

 Capitulo 3.

 

Marco Teórico

 

La sexualidad está íntimamente ligada a la salud de las personas en sus diferentes etapas de la vida. Una inadecuada sexualidad acarrea riesgos a las personas y a su salud tales como  abuso sexual, embarazos prematuros, infecciones de transmisión sexual, VIH y sida, trastornos sexuales entre otros. Identificar los aspectos de los cuales se derivan una  sexualidad inadecuada serán motivos de aprendizaje en este tema.

 

La salud sexual permite que las personas sean capaces de reconocer su cuerpo, apreciarlo  y tome decisiones para cuidarlo. Así mismo el aprecio y respeto para con otros. Es decir no solo para la propia vida sino para las relaciones personales.

 

Esto significa que las personas tengan condiciones para tener una vida sexual segura, satisfactoria y placentera no necesariamente ligada a la procreación.

 

 

Sexualidad

Se refiere a la conducta sexual del ser humano. Es un componente de la personalidad humana que nos acompaña desde el nacimiento hasta la muerte, esta se vive y se manifiesta  en cada momento de la vida de un modo diferente. No es lo mismo la sexualidad del niño, de un adolescente o la de un anciano.

 

La sexualidad es la capacidad de expresar sentimientos y emociones profundas como el amor y condiciona muchos aspectos del comportamiento afectivo de las personas. No solo se limita a respuestas genitales.

 

 

Diferencias entre conceptos sobre sexualidad

 

Existen conceptos que comúnmente han sido confundidos o se han malentendido y que en muchos casos debido al significado que se le ha asignado se restringe o se rechaza.

 

Sexo:

El Sexo se refiere a los caracteres sexuales masculinos o femeninos, así, al hablar de sexo, se hace referencia al sexo masculino o al sexo femenino, mientras que "sexualidad" es un concepto mucho más amplio que abarca todas las dimensiones de la persona (biológica, psicológica y social). "Es el modo de ser, de relacionarse y de vivir como hombre y como mujer. Es una función normal del ser humano”.

 

Acto sexual:

Es una manera de gozar la sexualidad. Es la actividad intima de unión de la pareja para compartir placer o para la procreación.

 

Orientación sexual: preferencias sexuales en la elección del vínculo entre dos personas.

 

Etapas de la sexualidad

 

Todos tenemos sexualidad y a lo largo de las diferentes etapas se manifiestan de distinta manera. La sexualidad va a depender de la edad, de la cultura que nos rodea y de la historia personal de cada uno de nosotros.

 

Se diferencian 5 etapas de la sexualidad, dependiendo del periodo de desarrollo de la persona.

 

1.                      Sexualidad en la infancia

 

En las primeras etapas de la infancia, la sexualidad se manifiesta como un instinto. La satisfacción que experimenta el niño al succionar el pecho materno, el dedo o incluso su propio pie.

 

Durante el desarrollo, el niño, va descubriendo su cuerpo a través de la exploración a manera de juego, esto es parte de su desarrollo sexual normal. Los adultos encargados del cuido del niño deben establecer un clima de confianza y de seguridad y no de culpabilidad de lo que hace al descubrir su propio cuerpo.

 

A los 4 años de edad puede diferenciar los sexos, empiezan a notar que las niñas tienen características biológicas diferentes a los niños. Entre los 6  a 10 años se interesa por las actividades escolares y pierde la atención en la exploración sexual. La conducta futura del niño frente a la sexualidad depende del tipo de orientación y educación sexual que reciba de su padre y madre, la familia, las amistades y compañeros de escuela.

 

2.                      Sexualidad en la adolescencia

 

Las niñas y niños empiezan a notar cambios en su cuerpo; en las niñas los pechos empiezan a crecer lentamente, salen los primeros pelitos en el pubis, la cintura se hace más pequeña, las caderas se ensanchan, aparece la menstruación. En el varón, hay cambios en la voz, aparecen pelitos en el pubis, barba. Es importante que la madre pueda conversar sobre los cambios desde temprana edad para que estos sean asumidos con naturalidad y como una etapa normal de su vida.

 

En esta etapa renace el interés sexual y surge el impulso sexual. En la adolescencia la excitación y las relaciones sexuales buscan el placer y el erotismo, por ello también buscan satisfacción en solitario (masturbación o juegos sexuales). Los adolescentes están más interesados en conseguir comunicación y amistad con el sexo opuesto. Es recomendable que padre y madre amplíen la educación sexual en esta etapa.

 

La Masturbación: es el deseo de descubrir el placer con su propio cuerpo, es una actividad normal en este periodo, sin embargo en la mayoría de los adolescentes es vivida con sensación de culpa, debido a las connotaciones culturales erradas de los adultos..

 

A la adolescencia se le ha considerado momento de transición. Los adolescentes necesitan ir haciendo sus propias experiencias en la vida sabiendo que el padre y la madre están cerca si los necesita. En el caso de las niñas existe un apego a la madre a la cual necesita de su aprobación. Es un momento donde se está dejando de ser un niño pero aún no se siente con las fuerzas de asumirse adulto.

 

En este periodo es donde ocurren también prácticas sexuales de riesgo con consecuencias negativas como el embarazo no deseado, infección de transmisión sexual, matrimonios forzados, abortos provocados.

 

3.                      Sexualidad en el adulto

 

Esta etapa está orientada a la práctica sexual alcanzando un grado de madurez emocional, en el adulto la función sexual está condicionada por un deseo consciente en el que interviene un sentimiento profundo de amor.

La sexualidad no solo es a través del coito (penetración del pene en la vagina) sino que es el gozo pleno de otras partes del cuerpo; las caricias, besos, que hacen disfrutar y comunicarse con su pareja.

 

Es importante tener en cuenta que ambos en la pareja deben sentir placer y que no siempre el tiempo para llegar al goce máximo del placer  sexual es el mismo. Es frecuente que la mujer necesite más tiempo para excitarse en relación con el varón. Ambos deben lograr el tiempo adecuado para el goce mutuo y vivir de manera más plenas las relaciones sexuales.

 

La sexualidad en esta etapa por tanto no solo tiene fines de reproducción, es decir tener hijos, para ello se debe tomar en cuenta el uso de métodos de planificación familiar. La mujer debe decidir si quiere tener relaciones sexuales o no, así como ella también debe decidir si desea tener hijos, cuantos y a cuanto tiempo uno del otro.

 

4.                      Sexualidad en el climaterio

 

Durante el climaterio la función de los ovarios va disminuyendo su producción de hormonas estrógeno y progesterona. En la mujer se presentan molestias como bochornos, trastornos del sueño, irritabilidad, ligera disminución de la atención,  sequedad, picazón en la vagina.

 

En esta etapa la mujer está más capacitada para disfrutar de la relación en pareja, debido que ya no existe el peligro de embarazos no deseados, por lo tanto la sexualidad en el climaterio y después puede practicarse plenamente.

 

5.                      Sexualidad en la tercera edad

Con mucha frecuencia pensamos que la sexualidad en la tercera edad desaparece o no debe practicarse las relaciones sexuales pues el propósito de las relaciones sexuales culturalmente busca la reproducción humana. Sin embargo es una etapa donde se puede ejercer la sexualidad con plenitud.

 

Identidad sexual

 

Es parte de la identidad de las personas que permite reconocerse, aceptarse y actuar como seres sexuales. (hombre o mujer)

 

Factores que influencian la sexualidad

 

El impulso sexual reacciona y responde ante un estímulo sexual determinado, a veces sin darnos cuenta, como resultado de influencias que nos pueden haber condicionado.

 

 

1.      La presión de grupo en los jóvenes busca la aceptación o aprobación de estos en el grupo y condiciona su sexualidad al realizar actividades de riesgo. “Si me quieres dame la prueba”,

 

2.      Modelos de roles, hay una tendencia a reproducir vivencias de los miembros de la familia, amistades, compañeros de escuela. Idealizamos a artistas, cantantes y personas de la farándula internacional y adoptamos incluso sus actitudes de riesgo.

 

3.      El Ambiente social, los medios de comunicación, la publicidad. Estos hacen de la sexualidad un objeto de consumo. La radio, la música, la prensa, la moda, la televisión, son medios saturados de mensajes falsos y degradantes de la sexualidad, tales como la pornografía y la prostitución.

 

4.      Los mitos, creencias y costumbres, crean afirmaciones que no son verdaderas las cuales perduran por mucho tiempo propiciando en mucho de los casos actividad sexual temprana. “el hombre debe tener más experiencia sexual antes de casarse”

 

Necesidad de educación sexual.

 

Desde el nacimiento las personas están recibiendo una gran cantidad de información sobre sexualidad, en su mayoría de manera inadecuada, por lo que es necesario que los padres, madres y quienes tienen a cargo menores de edad procuren una adecuada y balanceada educación sexual para transmitirla a los hijos. Los resultados de una educación sexual inadecuada se traducen en dificultades que lo afectan psicológicamente y en su salud.

 

Porque debemos ejercer bien la sexualidad

 

  1. Por las consecuencias en la salud física, mental y espiritual de los problemas causados por una inadecuada sexualidad.
  2. Para el goce pleno de la sexualidad en hombres y en mujeres
  3. Para evitar los problemas originados de una inapropiada sexualidad

 

Consecuencias de una sexualidad no adecuada

 

Salud:

         Inicio de relaciones sexuales a temprana edad

         Embarazos a corta edad

         Infecciones de transmisión sexual, VIH/ Sida

         Riesgos de cáncer cérvico uterino (cuello del útero)

         Embarazos prematuros y no deseados

         Abortos y mortalidad en adolescentes y mujeres adultas

 

Psicológico

         Trastornos de la sexualidad

         Abuso y violación sexual en menores y de mujeres

         Acoso y violación a mujeres (en las escuelas y universidades, el trabajo y hogar)

         Insatisfacción sexual

 

Social

         Niños y niñas abandonados

         Maternidad y paternidad irresponsables

         Discriminación sexual y de genero

         Machismo

         Desigualdad entre los géneros

         Violencia

 

Transmisión de información a cerca de la sexualidad en las personas

 

Tal como mencionamos en el tema de género, la mayoría del aprendizaje del comportamiento humano lo adquirimos principalmente del entorno de nuestro hogar y en el ambiente donde nos relacionamos.

 

La educación sexual  adecuada requiere de medios e influencias de la familia, la escuela, la religión, las amistades, los medios de comunicación masivos, las instituciones, la legislación, la cultura, etc.

 

Promoción de una sexualidad sana en la familia y en la comunidad

En la familia:

  1. Iniciar una educación sexual desde edades tempranas.
  2. Platicar sobre sexualidad con naturalidad, palabras claras acorde a la edad del niño o la niña.
  3. Conversar con niños y niñas sobre los cambios que habrán en su cuerpo.
  4. Evitar los sobrenombres de las partes de nuestro cuerpo sobre todo de los genitales.
  5. Respetar la privacidad de los adolescentes.
  6. Fomentar la autoestima en niños, niñas y adolescentes.
  7. Evitar humillar a los adolescentes debido a los cambios corporales que va teniendo.

 

En la comunidad:

  1. Fomentar el respeto a los niños, niñas y adolescentes.
  2. Promover espacios deportivos y de recreación en la comunidad entre pares. (niños/niños y adolescentes/adolescentes)
  3. Fomentar charlas con padres y madres sobre el desarrollo del cuerpo y psicosexual de la niñez, genero, autoestima, derechos, etc.
  4. Rechazar tratos humillantes dirigidos hacia la sexualidad de los adolescentes.
  5. Demandar servicios de salud dirigidos a los adolescentes para que sean tratados con respeto y acorde a las características de ellos.

 

Derechos Sexuales y Reproductivos

 

A nivel mundial y en Nicaragua existe un avance sobre la legitimidad de los derechos de humanos de las mujeres así como de sus derechos sexuales y reproductivos.

 

El reconocimiento de que los derechos de las mujeres son derechos humanos es clave para reducir y eliminar las formas de violencia contra la mujer de la cual hablamos en el tema de violencia de género.

 

 Según la Constitución de la República de Nicaragua en el art. 46 garantiza la protección estatal, el reconocimiento de los derechos inherente a la persona humana y el irrestricto respeto, promoción y protección de estos en todo el territorio nacional. Así mismo en el artículo 24, 25, y 36 de la misma Constitución Política se menciona la protección a la integridad física y moral de todos los y las nicaragüenses. Por otro lado el artículo 27 establece la igualdad de todos los nicaragüenses ante la ley y de gozar protección sin ningún tipo de discriminación.

 

Derechos Humanos

 

Los derechos humanos son un grupo de beneficios que debe gozar las personas de todo el mundo, los que son reconocidos por los gobiernos de todos los países y están comprometidos legalmente en garantizarlos para asegurar al ser humano su dignidad como persona,

 

Estos beneficios los tienen las personas desde que son concebidas en el seno de la madre, no se pueden rechazar, ni cambiar, ni vender, ni intercambiar, ni negociar, ni dividir, son obligatorios y complementarios.

 

Lo importante de tener los derechos

Es de obligación respetarlos

Es de obligación proteger esos derechos, y proteger quiere decir

Hallan los mecanismos, judiciales, legales, policiales, que le protejan

Hallan mecanismos donde denunciar esos derechos

Se garantice el cumplimiento de provisión: el estado esta obligado, a poner a la disposición de la gente los recursos humanos y de otra índole, que sean necesarios para que las personas puedan gozar de los derechos.

 

Derechos de las Mujeres

 

Las mujeres y los hombres son diferentes y tienen capacidades y necesidades distintas., sin embargo ser diferentes no significa ser inferior. Cuando una persona daña a otra aprovechándose de que, debido a diferencia tiene un poder o privilegio determinado, comete un abuso y puede estar incurriendo en un delito.

 

La mujer tiene derecho, a condiciones de igualdad, al goce y a la protección de todos los derechos humanos y libertades fundamentales reconocidos a nivel regional e internacional de derechos humanos. 

 

Además de estos derechos vinculados a la igualdad y no discriminación, por su condición de mujer tiene derechos específicos relacionados, en particular, con su sexualidad, la reproducción y la protección de la maternidad.

 

 

 

Derechos sexuales y reproductivos

 

Los derechos reproductivos tienen un origen reciente, fueron adoptados en la Reunión Internacional sobre Mujeres y Salud en Amsterdam (1984). Los derechos sexuales y reproductivos son parte de los derechos humanos. Su finalidad es que todas las personas (hombres y mujeres) puedan vivir con bienestar, que no sean discriminadas, ni vivan en riesgos o amenazas de daño o muerte, obligadas y violadas  para la sexualidad y la reproducción.

 

Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos. Dado que la salud es un derecho humano fundamental, la salud sexual debe ser un derecho humano básico.

 

  1. El derecho a la vida.

Este derecho humano lo tienen por igual hombres y mujeres, pero en materia de derechos sexuales y reproductivos, se relaciona particularmente con el derecho de las mujeres a no morir por causas evitables relacionadas con el embarazo y el parto. Más de 500,000 mujeres mueren en el mundo cada año por causas relacionadas al embarazo, parto o el puerperio. Esto exige tener a disposición servicios de atención materna, información sobre la forma de prevenir complicaciones

 

  1. Derecho a la libertad

Este derecho está íntimamente ligado a los conceptos de autonomía y autodeterminación y consiste en que cada persona puede tomar decisiones responsables que contribuyan a su propia vida y la de los demás.

 

Conlleva la obligación de tener la libertad de elegir y ser elegida como autoridad en su comunidad o municipio. Derecho de tomar decisiones sobre su salud y protección de su cuerpo, las cuales deben ser libres e informadas y requieren consentimiento expreso.

 

 

  1. Derecho a la salud

 

La salud es parte de los derechos humanos básicos por su estrecha relación con el derecho a la vida. Esto significa la responsabilidad de los estados de garantizar el pleno disfrute de nuestros cuerpos y nuestras vidas y gozar el más alto nivel de salud. De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que la buena salud no se puede lograr en ausencia del respeto por los derechos humanos y por ende, que la violación a los derechos humanos imposibilita el disfrute de la buena salud.

 

  1. Derecho a la equidad y a la no discriminación

El derecho a la no discriminación por causa del sexo, edad, religión, etnia, país, condición social o económica, condiciones de capacidad diferente o especial. Exige trato con equidad, a tener iguales oportunidades de participación, opinión y decisión en la familia y la comunidad.

 

Este derecho es uno de los pilares fundamentales de los derechos humanos, sin este derecho, las personas, no pueden gozar el resto de los derechos. La discriminación es toda exclusión o restricción basada en el sexo, que tenga por objeto disminuir o subestimar los derechos ejercidos por las mujeres.

 

  1. El derecho a la privacidad

La confidencialidad protege la privacidad del individuo y es la base de la confianza entre personas y personal de la salud. Las personas revelan detalles de su vida íntima al médico, enfermera y se debe evitar que estos sean divulgados a terceros sin su consentimiento. Pero el derecho a la confidencialidad se ha visto limitado por el "principio de daño", según el cual la sociedad no tiene derecho a limitar los actos de una persona, a menos que la conducta de esta afecte, ponga en riesgo, perjudique o "dañe" el bienestar de otros.

 

  1. Derecho a la libertad de pensamiento

En lo relacionado con su vida sexual y reproductiva, toda persona tiene derecho a pensar y obrar libremente, respetando los derechos de los demás. Se deben evitar las censuras religiosas, políticas o culturales.

 

  1. El derecho a la información adecuada y oportuna:

Forma parte del derecho a la autonomía, pues no se puede ser autónomo en una decisión sin tener la información suficiente para tomarla. Toda persona, hombre o mujer y especialmente todo niño o niña tiene derecho a ser educado y debe tener igual acceso a información oportuna, adecuada no sexista, sobre los servicios y métodos de planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual, VIH/Sida.

 

Esto implica que hombres y mujeres deben ser educados para asumir con responsabilidad las consecuencias de su conducta sexual y reproductiva y lograr la aceptación del riesgo para así poder prevenir las enfermedades.

 

Las adolescentes embarazadas tienen derecho al apoyo especial de sus familias, la comunidad y el Estado, a que se les brinde la información necesaria sobre su cuidado personal durante el embarazo y para el cuidado de sus hijos.

 

Toda mujer VIH+ tiene derecho a que se le dé una información clara sobre su estado de salud, sus derechos y responsabilidades en materia de sexualidad y reproducción, acerca de los beneficios, riesgos y efectividad de los métodos de regulación de la fecundidad y sobre las implicaciones de un embarazo en su caso particular.

 

  1. Derecho de matrimonio y fundar una familia

Incluye el derecho de las mujeres a decidir contraer o no matrimonio y el derecho a disolver el matrimonio y  a tener capacidad y edad para contraer matrimonio y establecer una familia.

 

  1. Derecho a decidir el número e intervalo de hijos/as

 

El derecho de la pareja de realizar un plan de familia de la cantidad de hijo/as que pueden mantener y darle atención. Toda persona, hombre o mujer, tiene derecho a tener acceso a la gama mas amplia posible de métodos seguros y efectivos de planificación familiar. Esto le garantiza el derecho a elegir libremente el número y el espaciamiento de los hijos.

 

  1. El derecho a los beneficios del progreso científico

Toda persona tiene derecho a beneficiarse de los avances de la ciencia y el progreso tecnológico. Además debe disponer de métodos modernos, seguros y aceptables de regulación de la fecundidad y estar informada sobre ellos.

 

Las investigaciones científicas sólo pueden realizarse, cuando se cuente con el consentimiento libre e informado, sin intromisión en la vida privada, ni coerción y sus resultados deben ponerse a disposición y al servicio de la comunidad.

 

  1. Derecho a la libertad de reunión y participación política

Toda persona tiene derecho a reunirse y asociarse para exigir y promover su derecho a la salud sexual y reproductiva. También a organizarse y formar grupos para contribuir a la difusión y respeto de los derechos sexuales y reproductivos.

 

  1. El derecho a no ser sometido a torturas y maltratos

Toda persona tiene derecho a una vida libre de violencia y por consiguiente, a no ser agredida (física, sicológica, sexual o verbalmente) por su compañera o compañero sexual ni por ninguna otra persona. Se refiere a la violencia que ocurre tanto en el espacio público como en el privado e incluye aquella que es perpetrada o tolerada por el Estado.

 

  1. Derecho de empleo y seguridad social

Es un derecho reproductivo en la protección a la maternidad, en un ambiente libre de acoso sexual, en el derecho a no ser discriminada, ni despedida por causa de un embarazo.

     El derecho al permiso prenatal con goce de salario

     A no discriminar a las mujeres por embarazo

Los derechos sexuales y reproductivos garantizan la convivencia y la armonía sexual entre hombres y mujeres, entre adultos y menores, lográndose que la sexualidad y la reproducción se ejerzan con libertad y respetando la dignidad de las personas, permitiéndole al ser humano el disfrute de una sexualidad sana, responsable, segura y con el menor riesgo posible.

 

Obstáculos para ejercer los derechos sexuales y reproductivos

 

Los obstáculos para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres responden a diversos condicionantes:

·                    Falta de voluntad política de los gobiernos para desarrollar políticas públicas que beneficien las necesidades de la mujer.

·                    Considerar que los derechos de las mujeres se contraponen a los derechos de los hombres.

·                    Posiciones conservadores de algunos sectores

·                    Estereotipos culturales

·                    Cultura machista y de discriminación de la mujer.

Preocupaciones por violaciones a los derechos de las mujeres.

  1. La persistente y creciente carga de la pobreza que afecta a la mujer.
  2. Disparidades y desigualdad de acceso a educación y capacitación.
  3. Disparidades y desigualdad de acceso en salud.
  4. La violencia contra la mujer.
  5. Conflictos armados y de otro tipo en las mujeres, incluidas las que viven bajo ocupación extranjera.
  6. Desigualdad en las actividades productivas y en el acceso a los recursos.
  7. Desigualdad entre la mujer y el hombre en el ejercicio del poder y en la toma de decisiones.
  8. Insuficientes mecanismos para promover el mejoramiento de la condición de la mujer.
  9. Falta de respeto y promoción y protección insuficientes de los derechos humanos de la mujer.
  10. Estereotipos sobre la mujer y desigualdad de acceso y participación de la mujer en todos los sistemas de comunicación, especialmente en los medios de difusión.
  11. Desigualdades basadas en el género en la gestión de los recursos naturales y la protección del medio ambiente
  12. Persistencia de la discriminación contra la niña y violación de sus derechos

 

Estrategias de Salud Sexual y Reproductiva implementadas en el País

 

La creación de la Red de Casas Maternas ha tenido un efecto positivo para avanzar en la cobertura del parto institucional con el objetivo de reducir la mortalidad materna. Actualmente ya son 52 Casas Maternas en todo el país.[9]

 

La consolidación de los cuatro pilares de la Maternidad Segura: Planificación Familiar, Atención Prenatal, Atención Calificada del Parto y Cuidados Obstétricos Esenciales (COE), se consideran como la estrategia clave para reducir la mortalidad materna (ODM 5) e incidir en la mortalidad neonatal. Así mismo se ha realizado el lanzamiento nacional de la estrategia “Plan Parto: Por una maternidad segura” dirigido al fortalecimiento del papel de la comunidad en el cuidado de la salud materna y neonatal.

 

Otro de los esfuerzos realizados para mejorar la salud materna y prevenir la mortalidad materna en Nicaragua, es la actualización de las Normas y Protocolos de Atención para las Complicaciones Obstétricas, cuyo proceso de capacitación para su implementación en los diferentes niveles fue programada para inicios del año 2007.

 

La implementación del Sistema Informático Perinatal para la vigilancia de la calidad en la atención a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos, es una importante herramienta para identificar debilidades y tomar medidas correctivas en los niveles locales.

 

Entre los avances para enfrentar la epidemia de VIH/SIDA (parte del ODM 6)[10] vale mencionar: la actualización del Plan Estratégico Nacional (PEN) 2006-2010, la creación de la Política Pública del VIH (primera política de VIH), la incorporación de la Terapia ARV en la atención a personas que viven con el VIH, el fortalecimiento de las comisiones departamentales de la CONISIDA y de los Grupos Acción Sida (GAS), la elaboración de un Plan Estratégico para las Regiones Autónomas de la RAAN y RAAS, el mayor acceso a la prueba de diagnóstico y la incorporación de la prueba rápida para la detección de casos nuevos de VIH y la creación del Protocolo para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, para garantizar el tratamiento preventivo a toda mujer embarazada que resulte ser VIH positiva.

 

Siendo el grupo de jóvenes y adolescentes uno de los más afectados por la epidemia de VIH/SIDA y vulnerables a otros factores de riesgo como embarazo precoz, adicciones, violencia juvenil y suicidios, se han desarrollados estrategias de promoción en salud específica para este grupo de edad. Partiendo de la identificación de una práctica clave, como es la comunicación entre padres e hijos, se inició la intervención llamada Familia Fuerte con el propósito fundamental de fortalecer los vínculos interfamiliares, contribuyendo a optimizar factores protectores. Para mejorar los conocimientos en este grupo de edad en los temas de salud sexual y reproductiva se definió una intervención comunitaria llamada la Mochila Educativa Comunitaria en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes y Jóvenes que es un guía de aprendizaje con metodología participativa para adquirir y compartir conocimientos con otros adolescentes y jóvenes.

 

La atención sanitaria gratuita es un derecho de la población, consignado en la constitución de Nicaragua. El MINSA es el organismo responsable del sector y el principal proveedor de estos servicios, para cumplir con su misión cuenta con 1,058 puestos y centros de salud, 32 hospitales; el 50 % de esta infraestructura están ubicados en la zona del pacífico, donde se concentra el 57 % de la población de Nicaragua, 11 hospitales de 32 están en Managua.

En cuanto a atención del parto institucional se estima en 66% en la actualidad a nivel nacional pero existen diferencias amplias entre las regiones, en Managua se reporta casi 94%, mientras que en la RAAN, Río San Juan y Jinotega siguen teniendo una cobertura inferior al 40%.

 

Se estima que un 50% de las muertes que ocurren en el país no se reportan, cifra que es una de las más altas a nivel mundial, en las zonas rurales la mortalidad es un 33% más alto que en la ciudad. Algunos investigadores consideran que el subregistro estimado de mortalidad en el país es de un 46%.

 

Salud Sexual y Reproductiva

 

La maternidad entre las adolescentes en América Latina y el Caribe es relativamente común. En América Central nacen cada año entre  99 y 139 niños por 1,000 mujeres de 15 a 19 años de edad. Los datos existentes indican que en los países de América Central cerca de dos terceras partes de las mujeres de 15 a 19 años probablemente tendrán un hijo antes de los 20 años de edad. [11]

 

En Nicaragua la tasa de fecundidad específica en las adolescentes ha sido considerada la más alta de la región. Esta tasa es mayor en mujeres adolescentes del area rural y que además del desconocimiento que tienen sobre reproducción humana y el poco acceso a métodos de planificación familiar generalmente se unen y quedan embarazadas entre los 14 y 17 años formando generalmente uniones inestables relacionadas con la suspensión de la educación si es que estaban en una escuela perpetuando la pobreza.


Según el INIDE la tasa de fecundidad en adolescentes es de 152 nacimientos por cada 1000 mujeres  entre 15 y 19 años, cifra superior a la registrada en la última encuesta del 2001 donde fue de 132 por 1000.

 

La relación entre el nivel de educación y la fecundidad es alta. Las adolescentes sin educación tienen una fecundidad 6 veces mayor que la de aquellas con educación superior y casi 5 veces mas cuando no llegaron a cuarto grado de primaria (INEC 1999). En cuanto a nivel de procedencia se observa que por cada dos adolescentes embarazadas en el area urbana existen tres en el area rural. Otro dato interesante es que 3 de cada 10 nacimientos son de madres adolescentes y más de la cuarta parte ocurren fuera de las unidades de salud, lo que favorece el incremento de las muertes maternas en adolescentes.

 

Nicaragua sigue siendo uno de los países que registra las tasas más elevadas de embarazo en la adolescencia de la región. Un 46% de las mujeres han estado embarazadas por lo menos una vez al cumplir los 19 años de edad., y aproximadamente el 30 % de los embarazos son en adolescentes, cifra que poco se ha movido en los últimos diez años.[12]

Los adolescentes y jóvenes representan el 25% de la población nicaragüense. Los adolescentes en Nicaragua se caracterizan desde el punto de vista reproductivo por sexualidad precoz y altas tasas de fecundidad. Según un estudio del Ministerio de Salud el 94% de los adolescentes de ambos sexos tienen relaciones sexuales antes de cumplir los 19 años.

La fecundidad de las adolescentes rurales supera en más del 60% a la fecundidad de las adolescentes urbanas y representa el grupo con mayores tasas de mortalidad materna. A pesar de ello, casi la mitad de las adolescentes en las edades de 15 y 19 años que tienen vida sexual activa no usan métodos anticonceptivos. El embarazo en los adolescentes es un problema de salud y desarrollo. El 3% de los embarazos en adolescentes ocurren en edades comprendidas entre los 10 y los 14 años.

La mortalidad materna aunque ha mostrado un descenso, pasó de una tasa de 125 por 100,000 nacidos vivos en 1996, a 96,6 por 100,000 nacidos vivos en el 2002 y en el 2006 esta fue de 95.78 por 100,000 nacimientos, mostrando cierto estancamiento en los últimos años.

Preocupa que según el reporte de Vigilancia Epidemiológica a la semana 19, ya hay 11 muertes más que en el mismo período del 2006. De acuerdo al Dr. Wilmer Beteta, de Atención Integral a la Mujer y al niño a la semana 21 se reportan ya 12 muertes maternas adolescentes, con 5 acumuladas al año pasado, lo que significa un alarmante incremento. De estas muertes 11 son en el area rural (91%) y de estas 6 son suicidios, los que no son suicidios intencionales sino intentos de abortos con medios tóxicos que finalmente acabaron con la vida de las adolescentes. [13]

En la actualidad una tercera parte de los partos son atendidos por personal no calificado; se ha hecho esfuerzos comunitarios e institucionales para mejorar la calificación de las parteras. Sin embargo, casi siempre, éstas no cuentan con los medios necesarios para brindar una atención de calidad.

El uso de métodos anticonceptivos entre mujeres que tienen vida sexual activa, se ha incrementado de 49% en 1993, a 60% en 1998 y 69% en el 2001. Sin embargo, el uso de métodos anticonceptivos seguros está asociado con: el nivel educativo, domicilio, situación socio-económica y nivel de consumo. Esto explica en parte que las mujeres más pobres y con bajo nivel educativo tienen tasas generales de fecundidad más altas.

Los resultados del censo del 2005 demuestran que continúa el descenso de la fecundidad, entre estos resultados y los correspondientes a 1995, la reducción en el promedio nacional alcanza a medio hijo. En cuanto a los departamentos y regiones autónomas, los promedios más elevados en 1995, más de 4 hijos en promedio, le correspondían a Jinotega, Río San Juan y la R.A.A.S. En el 2005, siguen Río San Juan y Jinotega con los promedios más altos (alrededor de 3.7 hijos por mujer) y la R.A.A.S. es superada ligeramente por la R.A.A.N., que es la que experimentó el menor descenso en el promedio de hijos por mujer y continúa Managua con el promedio menor en la república (2.43 hijos por mujer). (ver Gráfico 1.8).

 

Con respecto al cáncer cérvico uterino, este ha incrementado su prevalencia llegando en el 2002 a 13,9 por 100,000 mujeres mayores de 15 años; en este año, el 6,8% de las mujeres con cáncer cérvico uterino tenían entre 15 y 34 años de edad; el 30% ocurrió entre los 35 y 49 años de edad y el 63,2% estaban por encima de los 50 años.

El cáncer de mama en el año 2001 tuvo una tasa de 5,2 por 100,000 mujeres mayores de quince años, la que se elevó a 5,8 en el año 2002. El 55,4% de los casos diagnosticados ocurrió en mujeres mayores de cincuenta años de edad, el 41,3% estaban en las edades de 35 a 49 años de edad y el 3,2 estaban entre los 15 y los 34 años de edad.

Situación del aborto y las implicaciones de la derogación de la ley

 

De los 193 países que conforman las naciones unidas, 188 (el  97%, excluyendo cinco países; El salvador, Chile, Ciudad del Vaticano, Honduras y recientemente Nicaragua desde el 26 de octubre del  2006) permiten el aborto terapéutico cuando el motivo del mismo es salvar la vida de la mujer embarazada y casi dos tercios para preservar la salud física y/o mental de las mujeres. Solo el 4% de la población mundial vive en países donde el aborto esta total mente prohibido.

 

Este dato demuestra claramente que la aceptación del aborto cuando peligra la vida de la madre trasciende diferencias culturales, credo religioso e ideologías políticas.

 

Los niveles del aborto inseguro en los países de América latina que tiene leyes restrictivas alcanzan dimensiones epidémicas .cada año aproximadamente 4 millones de mujeres latinoamericanas recurren al aborto inseguro, y del 30 al 45% de ellas sufren complicaciones que atentan contra su vida e imponen un costo enorme a los sistema de atención a la salud.[14]

 

Aproximadamente 3.7 millones de abortos inducidos ocurren cada año en Latinoamérica y El caribe, se estima que un 17%  de muerte materna se debe al aborto inseguro.

 

El análisis de los datos de los abortos atendidos en Nicaragua en los últimos ocho años refleja una tendencia a la reducción de la proporción de abortos en relación al total de embarazo atendidos en la red de los hospitales. La tasa de aborto hospitalaria en 2005 fue de 72 abortos por 1,000 nacidos vivos en hospitales.

 

Los hospitales públicos, atendieron durante 2005 el 40.77% de los abortos totales estimados, de los cuales en su mayoría corresponden a situaciones donde el producto de la concepción es inviable (malformaciones, embarazo ectópico, mola hidatidiforme) o por aborto espontáneos sin causa especifica conocida.

 

La cifra de los embaraza ectópicos en Nicaragua demuestran tasas de incidencia similares a las reportadas por la literatura. En relación con el total de eventos gestacionales atendido (aborto y parto), encontramos que en el 2005, se atendieron 78.606 embarazos (abortos y partos) de los cuales 397 fueron diagnosticados como embarazo ectópicos, representando una tasa de 0.5%.

 

En relación con los embarazos molares, usando las misma poblaciones encontramos una tasa de 0.2%, tasa superior a la reportada por la literatura.

 

Esta cifra nos indican que cada día en Nicaragua 48 mujeres sufren abortos espontáneos, de las cuales según cifra del 2005, 21 mujeres asistieron a los hospitales del ministerio de salud en busca de atención medica obstétrica de emergencia. Adicionalmente una mujer cada día  se enfrentara con un embarazo ectópico, cada dos días con un aborto por embarazo molar y un embarazó asociado con cáncer.

 

Estas complicaciones obstétrica requieren la realización de una interrupción del embarazo de forma inmediata de lo contrario conllevan a una hemorragia o a una infección que compromete la vida de la mujer. La mola hidatidiforme,  el embarazo ectópico y algunas formas clínicas del aborto requieren de un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico inmediato de acuerdo a las normas y protocolos para la atención a las complicaciones obstétrica del país. En el caso de la mola hidatidiforme no existe embrión, por lo tanto no hay impedimento para interrupción.

 

Implicaciones del cambio de la legislación      

 

El impacto de una muerte  materna repercute no solo en la salud de la mujer, sino en toda la sociedad. Sin duda, de las muertes prevenibles es una de las que mayor impacto familiar, social y político produce, de manera que se convierte en un indicador de desarrollo pero que devela equidad, relaciones de género y condiciones de vida.

 

La mayor parte de estas muertes son evitables  y una vez que conocemos la magnitud y las causas que las provocan es imprescindible implementar estrategia y política de salud y sociales tendientes a evitarlas.

 

La falta de legalidad del aborto terapéutico ante los casos de mal formaciones congénitas, complicaciones obstétricas y el cáncer ginecológico asociado al embarazo incrementarían los riesgos de aborto clandestinos realizados en condiciones inseguras.    

      

Prohibir el manejo quirúrgico de estos casos de emergencia, incrementaría el riesgo de morir de mujeres embarazadas con enfermedades previas y/o agravadas por el embarazo y de aquellas en las que el embarazo en si mismo representa la condición de riesgo.

 

La mortalidad por aborto ilegal en países en desarrollo puede ser tan alta como de 400 muertes por 100,000 procedimientos, comparado con 6 muertes por 100,000 procedimientos en las situaciones de aborto legal. [15]

 

Adicionalmente la mortalidad en niños y niñas huérfanos menores de 5 año hijos de las madres que mueran producto de embarazo complicados  incrementaran su riesgo de morir comparado con los tienen a sus madre vivas. Es evidente que no será posible cumplir con el compromiso internacional de reducir la mortalidad materna e infantil para el 2015

 

Los ocho objetivo de desarrollo del Milenio conforman el marco de trabajo para la reducción de la pobreza, donde el quinto objetivo, mejorara la salud materna queda establecido la reducción de la mortalidad materna en tres cuarta parte entre 1990 y 2015.

 

En la LXI  asamblea general de la ONU en el 2006, los estados miembros adoptaron como nueva meta dentro del quinto objetivo del milenio: el acceso universal a la salud reproductiva en 2015.

 

De esta manera los estados miembros de la ONU reconocieron la importancia de los servicio de prevención, tratamiento y cuidado en este campo para mejorar la salud materna y así contribuir a la erradicación de la pobreza.

 

La estrecha relación que existe entre la pobreza y la falta de acceso ala salud sexual y reproductiva no había sido reconocida explícitamente cuando, en el año 2000, se acordaron los ocho objetivos de desarrollo del milenio.

La salud sexual reproductiva desde el contexto cultural de la región Autónoma del Atlántico Norte[16]

 

En principio hay que mencionar que la salud en las regiones autónomas se ha desarrollado en los últimos años en una lucha política por impulsar la salud desde una perspectiva propia en el marco referencial llamado Modelo de Salud. De las dos regiones es la RAAN precisamente quien más avances ha logrado pero queda aún mucho camino que recorrer pues ha encintrado en cada estructura de gobierno central un grado alto de resistencia a administrar e implantar un modelo de salud basado en el derecho de autonomía.

 

Un logro alcanzado es que la ley general de salud y la reglamentación contemplan la implementación del modelo de salud para las regiones de la costa caribe.

 

Desde ese contexto, es necesario examinar como la Salud Sexual y reproductiva se desarrolla de manera particular en la RAAN.

   

Capitulo 4

Resultados

 

 

1. Compromisos internacionales y su implementación.

 

Nicaragua como estado miembro de las Naciones Unidas ha suscrito acuerdos internacionales que han dado pautas importantes para la implementación de políticas favorables para la salud de la mujer, la niñez y la adolescencia.

 

A continuación se enumeran los acuerdos internacionales más relevantes en que como estado ha asumido compromisos.[17]

La Declaración Universal de Derechos Humanos. En esta se plasmó claramente la preocupación de las naciones sobre aspectos relacionados con el derecho a la vida; a la constitución de la familia sobre la base de la igualdad de obligaciones y derechos entre hombres y mujeres; a la protección de la salud, incluyendo cuidados especiales para la maternidad y la infancia; así como el respeto a la dignidad humana y el derecho a vivir sin discriminaciones de ningún tipo.

            Si bien, el reconocimiento explícito de los derechos sexuales y reproductivos como parte de los derechos humanos básicos puede considerarse un hecho relativamente reciente, Nicaragua ha ido refrendado los mismos a través de la Constitución Política de Nicaragua con sus modificaciones así como en el cuerpo jurídico nacional.

Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la Mujer, adoptada por Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas en Diciembre de 1979 y ratificada por Nicaragua en Febrero de 1980, condena cualquier forma de discriminación contra la mujer y recoge el compromiso de los Estados partes de consagrar en sus constituciones nacionales, y en cualquier otra legislación que resulte apropiada, el principio de la igualdad de derechos entre hombres y mujeres, incluyendo de manera explícita la garantía del respeto de los derechos sexuales y reproductivos.

Conferencia Internacional sobre Maternidad Sin Riesgo, convocada por la Organización Mundial de la Salud y llevada a cabo en Nairobi en 1987, lanzó la Iniciativa Mundial por una Maternidad Segura, de la que se derivó el desarrollo de un Plan de Reducción de la Mortalidad Materna en Las América.  Para finales de los años 90 la mayoría de los países reconocieron y aceptaron la iniciativa y la vigilancia de la mortalidad materna fue declarada una prioridad nacional en los planes de salud de muchos países del mundo, entre los cuales se encuentra Nicaragua.

Convención sobre los derechos del niño y  la niña, aprobada en 1989 y ratificada por Nicaragua el 19 de Abril de 1990 mediante el Decreto Legislativo No. 324. Establece la obligatoriedad de brindar cuidados y asistencia especiales a la infancia, con el propósito de asegurar el pleno respeto de los derechos humanos de los niños y las niñas, que permita el desarrollo armonioso de su personalidad y los prepare para una vida independiente en sociedad y para asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad.

Conferencia Mundial de Derechos Humanos, desarrollada en Viena en 1993, como resultado de la cual se aprobó la “Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer”, que reconoció el derecho de las mujeres a gozar de las más altas normas de salud física y mental a lo largo de todo su ciclo vital y reafirmó el derecho de la mujer, en condiciones de igualdad,  a la educación y a servicios accesibles de atención de la salud y planificación de la familia.

Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la Violencia contra la Mujer, aprobada por la Asamblea General de la Organización de Estados Americanos en 1994 y ratificada por Nicaragua mediante el Decreto Legislativo No. 10-15 del 26 de Septiembre de 1995. Reconoció que cualquier forma de violencia contra la mujer, incluidas la violación, el maltrato y el abuso sexual, constituye una violación de los derechos humanos y las libertades fundamentales y convino en que los Estados parte adoptarán las medidas legales y administrativas que resulten necesarias para la eliminación de todas las manifestaciones de violencia contra la mujer.

Conferencia Internacional de Población y Desarrollo que se celebró en El Cairo en Septiembre de 1994, contempla en su Programa de Acción la potenciación y autonomía de la mujer como estrategia para lograr el desarrollo sostenible y pone especial énfasis en los derechos que tienen los hombres y mujeres, en condiciones de igualdad, al acceso amplio y sin coacción a los servicios de salud reproductiva, que incluyen la planificación familiar y la salud sexual. Nicaragua aceptó los contenidos fundamentales del Plan de Acción, expresando sus reservas en todo lo relacionado con el aborto.

Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, efectuada en Beijing en 1995, constituye un importante hito en lo relacionado con la lucha por la igualdad y libertad de la mujer; retoma el tema de la violencia contra la mujer e insta a todos los gobiernos a tomar medidas, incluyendo reformas legislativas, para prevenir y erradicar la violencia y asistir a las mujeres afectadas por este fenómeno.

Objetivos de Desarrollo del Milenio, efectuada en el Año 2000, donde 189 naciones  y todas las instituciones de desarrollo más importantes a nivel mundial, aprobaron los ODM -que abarcan desde la reducción a la mitad de la pobreza extrema hasta la detención de la propagación del  VIH/SIDA y la consecución de la enseñanza primaria universal- para el año 2015. En agosto 2006, el Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas propuso la incorporación de cuatro nuevas metas entre las cuales se menciona el acceso universal a la salud sexual y reproductiva.

Efectivamente los temas de población y salud reproductiva directa o indirectamente son la base para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A través de una mayor atención  política y la generación de más recursos para los temas de población y salud reproductiva, se crearán las condiciones para un avance más rápido en la reducción de la expansión del VIH y SIDA, de la pobreza, la mortalidad materna e infantil, las disparidades e inequidades de género y el deterioro del medio ambiente como se determinó en la cumbre del Milenio.

Es sabido que, para reducir la mortalidad materna, las mujeres necesitan de acceso a la planificación familiar, que todas las mujeres necesitan de cuidados prenatales durante el embarazo y atendientes capacitados durante el parto. La planificación familiar salva las vidas de madres y niños. Las evidencias demuestran consistentemente que el espaciamiento de por lo menos dos años entre partos aumenta las probabilidades de sobrevida del recién nacido y menores de 5 años. [18]

En lo que se refiere al  VIH y SIDA y sabiendo que la epidemia cada vez más tiene cara de mujer y jóvenes debemos asegurar acciones en tres areas estratégicas: asegurar que los servicios y la información lleguen a los jóvenes, particularmente las mujeres adolescentes, asegurar que las embarazadas y sus hijos continúen libres de VIH y asegurase que los condones sean accesibles y correctamente usados.

 

Las metas del milenio en Nicaragua.

La declaración planteó ocho metas para mejorar la salud y el bienestar. La meta 5 en su objetivo 6 se plantea mejorar la salud materna.[19] El objetivo es Reducir la tasa de mortalidad materna en dos tercios para el 2015 y sus indicadores son la tasa de mortalidad materna y el porcentaje de partos atendidos por personal capacitado.

Se han realizado esfuerzos de la sociedad para alcanzar esta meta. Se ha pasado de una mortalidad de 106 por 100,000 nacimientos en 1998 a 95.78 por 100,000 nacimientos en el 2006 con un estacionamiento en los últimos años en su tendencia a disminuir. Sin embargo, en el interior del país en regiones ya conocidas por su acceso las estrategias desarrolladas no han tenido los resultados esperados y las tasas continúan aún mucho más altas que la tasa consignada en el año 2000 de 230 por 100,000 nacimientos.[20]

El otro aspecto es la consideración que merecen las otras metas planteadas en los ODM por su interrelación. Así el objetivo 1, que es erradicar la pobreza y el hambre, el objetivo 2 que es la universalización de la educación, el objetivo 3 que es promover la igualdad de género, el objetivo 4 que es reducir la mortalidad infantil y el 6 que es combatir las enfermedades en particular disminuir la prevalencia del VIH están íntimamente relacionadas y no se puede logar una sin avanzar en la otra.

 

2. Marco político y jurídico nacional

Suscritos compromisos internacionales, el estado ha debido asumir la responsabilidad de la creación de instrumentos nacionales para la ejecución de tales acuerdos. Estos instrumentos son particularmente leyes, políticas o la elaboración de códigos como el código de la niñez y la adolescencia. En ese ámbito la participación de la sociedad civil ha jugado un rol complementario y con frecuencia defensor para el cumplimiento por parte del estado ya que por lo general tiene un avance muy lento en materia de logros.

A continuación se ofrece un resumen de aquellos recursos principales creados en relación con la SSR, violencia y VIH y SIDA.

Ley 287-Código de la Niñez y la Adolescencia, de Mayo de 1998, es un instrumento jurídico de extraordinaria importancia para la defensa de los derechos de los niños y adolescentes, incluyendo la protección de su sexualidad y la prevención de la maternidad temprana y sus complicaciones.

Ley 351. Ley creadora del Consejo Nacional de Protección y atención integral a la niñez y la adolescencia.

Establece la conformación de un consejo presidido por el Presidente para la vigilancia y promoción de los derechos de niños, niñas y adolescentes. Crea una secretaría para ejecutar los planes emanados del consejo.

Política Nacional de Atención Integral a la Niñez y la Adolescencia de la República de Nicaragua y el Plan de Acción Nacional a favor de la Niñez y la Adolescencia, aprobados para el período 1997-2001 y 2002 al 2011, incluyeron entre sus principales objetivos fortalecer los servicios de salud para niños y adolescentes, incluyendo servicios de salud reproductiva con énfasis en la prevención del embarazo precoz y de las ETS y VIH-SIDA; reducir los niveles de malnutrición y atender las principales causas de morbilidad y mortalidad de los niños y adolescentes.

Política Nacional de Salud 1997-2002, aprobada en Julio de 1997, definió como prioritarias las acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida de la mujer y la niñez, la reducción de los índices de desnutrición y mortalidad materna, perinatal e infantil, la prevención y tratamiento de la violencia, la detección oportuna de los cánceres más frecuentes del aparato reproductor femenino y el abordaje integral y multisectorial de la educación sexual, dirigida especialmente a los adolescentes.

Política Nacional de Participación Ciudadana: Agosto 1997. Plan de acción 2000-2002. Consejo Nacional de Desarrollo Sostenible. CONADES. Objetivos: Promoción de una vida sana y productiva en armonía, impulsando la participación de hombres y mujeres en las comunidades y la sociedad civil a través de los municipios y con la finalidad de consolidar la democracia y el Estado de derecho.

Política Nacional de Población y su Plan de Acción, aprobados para el quinquenio 2001-2005, entre cuyos objetivos y líneas generales de acción se encuentra la promoción de la capacidad de la población para tomar decisiones en relación con  su comportamiento reproductivo y encauzar el comportamiento sexual con la finalidad de disminuir la procreación irresponsable y precoz.

Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza, con vigencia para el período 2001-2005, representa un conjunto de políticas económicas y sociales encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la población, y en especial de sus capas más pobres, que incluye objetivos relacionados con el diseño del Plan Nacional de Salud y de un paquete básico de servicios de salud, así como con la implementación de un modelo de atención integral en Salud Reproductiva; el fortalecimiento de programas para mejorar la consejería y servicios con atención calificada; el desarrollo de un plan para el fomento de la educación sanitaria y nutricional y el aumento de la cobertura de servicios de planificación familiar para mujeres en edad fértil.

Política Nacional para el Desarrollo de la Juventud, aprobada en el 2001,   reconoce la importancia de varios problemas de Salud Sexual y Reproductiva para la salud general de los jóvenes y propone que los servicios de salud deben responder a la heterogeneidad de los grupos juveniles focalizando sus acciones de modo diferenciado y específico.

Política Nacional y el Plan Nacional de Educación. 2001- 2015. Entre sus estrategias, se plantea calidad y relevancia de aprendizaje en las universidades entre los que se mencionan a  los temas de salud sexual y reproductiva, dotando a los jóvenes  de herramientas valiosas para la transformación individual. 

Política Pública contra la explotación sexual, comercial de niños, niñas y adolescentes. Nicaragua. Abril del 2002. Constituye un marco referencial para las acciones de las diversas instancias de los poderes del Estado y de la sociedad civil y busca proporcionar a la sociedad de parámetros comunes que le permitan interpretar el fenómeno y diseñar estrategias para su enfrentamiento.

Política Nacional de Salud 2004 – 2015 tiene como eje transversal “Equidad de Género” como parte esencial de la equidad social. Su aplicación significa un reconocimiento de diferentes realidades, intereses y necesidades de salud de mujeres y hombres para la formulación de planes, programas e intervenciones  que apunten a un impacto diferenciado y eficiente, reconociendo y trabajando las inequidades sociales, más allá de las ya conocidas.

En el lineamiento de política sobre el “Fortalecimiento de las Atención Primaria en  Salud” establece que la atención en salud contará con una amplia participación comunitaria, con énfasis en salud sexual y reproductiva, que permitan fomentar hábitos y costumbres saludables en las personas, la familia y las comunidades.

 

Plantea como estrategia de Promoción de la Salud la coordinación con el sistema educativo para formular e implementar programas obligatorios que fomenten prácticas saludables en los escolares con énfasis en higiene personal, salud bucal, nutrición, salud sexual y reproductiva.

Plan Nacional de Salud, 2004 – 2015, mandata en el Objetivo General No. 2 y como intervención de corto y mediano plazo la Implementación de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva a nivel nacional con enfoque de género y generacional.

Programa Nacional de Equidad de Genero 2006 – 2010: instrumento que contribuye al alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio incorporando las necesidades de las mujeres y su participación en el desarrollo a través de su empoderamiento y autonomía. Su objetivo es contribuir a crear condiciones que generen mejoras de la equidad de género en la erradicación de la violencia, la educación, la salud, el empleo y el acceso y control a los recursos económicos productivos  y la participación política.  

Constitución Política de Nicaragua, publicada en Enero de 1987 y modificada posteriormente en 1990 y 1995. Reconoce el derecho de todos los nicaragüenses a la vida y a la salud y la obligación del Estado de establecer las condiciones básicas para su promoción, protección y recuperación; incluye normas para la protección del proceso de reproducción humana, de la paternidad y maternidad responsables y de la niñez; además de definir que las relaciones familiares se basan en la absoluta igualdad de derechos y responsabilidades entre el hombre y la mujer.

Ley 150, reformó los capítulos del Código Penal relacionados con la tipificación y sanción de los delitos sexuales.

Ley 185, Código del Trabajo, estableció medidas para la protección de la maternidad y para la atención de las personas con capacidades especiales y de edad avanzada.

Ley 212, Ley de la Procuraduría para la Defensa de los Derechos Humanos, creó la institución del mismo nombre, con el objetivo de conocer e investigar  violaciones a los derechos humanos de la niñez, de la adolescencia y de la mujer por parte de las Instituciones de la Administración Pública.

Ley 230, que contiene nuevas reformas al Código Penal, definiendo los delitos relacionados con la violencia intrafamiliar y las medidas de protección y sanciones para los mismos.

Ley 238-Ley de Promoción, Protección y Defensa de los Derechos Humanos ante el SIDA, (1998) estableció medidas para garantizar el respeto de los derechos humanos en todo lo relacionado con la prevención de la infección por el VIH y la atención integral de las personas viviendo con VIH-SIDA.

Ley 295-Ley de Promoción, Protección y Mantenimiento de la Lactancia Materna, publicada en Junio de 1999, establece disposiciones para la promoción de la lactancia natural y para la regulación de la comercialización de sucedáneos de la leche materna.

Ley 423-Ley General de Salud, aprobada por la Asamblea Nacional en Mayo del 2002 y cuyo Reglamento entró en vigor en Enero del 2003, define prioridades y establece obligaciones del Estado y del resto de la Sociedad en relación con numerosos aspectos de la Salud Sexual y Reproductiva de la población nicaragüense.

Aunque su aprobación no es tan reciente, están vigentes otros instrumentos jurídicos que también contienen disposiciones relacionadas con la Salud Sexual y Reproductiva, entre los que se encuentran: Código Civil (1904), Ley reguladora de las relaciones entre Madre, Padre e Hijos (1982), la Ley de Seguridad Social (1982) y la Ley de Educación Popular para la Salud y su difusión gratuita (1988).

 

Ley No 28, Estatuto de la Autonomía de las Regiones de la Costa Atlántica. 1987.  Reconoce los derechos y deberes de los habitantes de estas regiones; todos gozan de los derechos y deberes que otorga la constitución política; se deberá rescatar los conocimientos de su medicina natural; promover la integración, participación y desarrollo de la mujer en todos los aspectos

La estrategia Nacional de SSR

Uno de los recursos más recientes es la Estrategia Nacional de SSR la que tiene como ejes  transversales, un enfoque de derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos. Retoma el enfoque de equidad de género y la participación masculina y da especial importancia al enfoque generacional y la participación comunitaria y la movilización social como eje para la identificación de necesidades y prioridades así como participación en el control y evaluación.

Reconoce la estrategia la necesidad de la adaptación cultural de la estrategia para hacerla accesible culturalmente especialmente en los pueblos indígenas como en las comunidades étnicas.

El MAIS define un paquete básico de servicios de salud que incluye la SSR en acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación para la población tomando en cuenta las particularidades de cada grupo poblacional, así como las características étnicas culturales.

 

3. Perfil de las regiones estudiadas

 

3.1 Región Autónoma del Atlántico Norte

 

De acuerdo a los datos del censo 2005 la RAAN posee 314,130 habitantes con una población altamente rural, pues un 72 % están viviendo en el area rural y como región posee la tasa global de fecundidad más alta del país que es de acuerdo al censo 2005 es de 5.10 que duplica casi la tasa nacional de 2.94.[21]

 

Es la región que posee la segunda tasa más alta de analfabetismo, que es de 36.2%, ligeramente superada por la RAAS que tiene la tasa más alta del país.

 

En cuanto a acceso a servicios básicos, sólo el 9.6 % posee acceso a agua domiciliar. Existiendo municipios donde la cobertura es menor al 5% e incluso de cero como es el caso de Prinzapolka.

 

El otro indicador es la cobertura de luz eléctrica. Es la región más oscura del país, pues sólo el 24 % posee este servicio.

 

En la RAAN la población predominante son los miskitos con 44%, seguidos de la población mestiza que alcanza un 38%, luego los criollos con 14 % y como minorías a las comunidades Mayagnas con un 4%.

 

La encuesta de medición del nivel de vida (2001)  reflejó una relación entre los datos de pobreza y la naturaleza étnica. Entre los pobres extremos los miskitos ocupan el porcentaje  mayor (22%) frente al 17 % que tienen los mestizos y 0 % los creoles, quienes se sitúan en mejor condición entre los no pobres con un 64%.[22]

 

Las instituciones que trabajan el tema de SSR han presentado limitaciones para la aplicación operativa de tales derechos y una de las razones ha sido la falta de suficiente conocimientos de los pueblos y sus culturas.

 

En la RAAN el 61 % de las mujeres rurales son analfabetas mientras en el area urbana es de 24%. La cobertura global de educación primaria y secundaria es de 52, 154 estudiantes  de los cuales el 86 % están en primaria, siendo principalmente concentrada en los municipios de Puerto Cabezas y Waspam. En algunos mucinipios la situación ha sido tan crítica que en Prinzapolka por ejemplo el 55% de las niñas y niños abandonan la escuela antes del cuarto grado.

 

Al comparar con el promedio nacional, el índice de retención entre 1 y 4 grado que es de 52%, los Mayagnas tienen un 66%, los Miskitos un 61% y  los creoles un 50%. Si comparamos los años de escolaridad, en Managua es de 6.6 años frente a un 2.1 de la RAAN.

 

La ley general de salud establece que en las regiones Autónomas, la salud se organizará de acuerdo al modelo de salud que establezcan las autoridades regionales. En 1997 el Consejo Regional Autónomo de la RAAN aprobó el modelo de Salud que establece entre sus principios la equidad y establece para ello la atención prioritaria del binomio madre niño.[23]

 

Entre las estrategias de desarrollo del modelo de Salud está el fomento de un entorno que permita la unidad familiar, mejorando la salud. En este sentido propone el establecimiento de un conjunto de medidas de promoción de una vida sana que debe contribuir a mejorar las capacidades de la familia y la comunidad. Una de esas medidas se refiere a la promoción de derechos, especialmente de las mujeres, habilitándolas política y económicamente contribuyendo a su protección legal frente a abusos. Se plantea así mismo la atención y trabajo directo con las familias como unidad básica de la sociedad.

 

Otra estrategia consiste en el impulso al desarrollo de la atención primaria. El modelo de Salud se plantea la protección del binomio madre/niño,  en especial de la mujer como madre. En el mismo modelo se plantea un paquete básico de salud, siendo uno de sus componentes el control y la educación sobre enfermedades de transmisión sexual y la salud reproductiva.

 

Al referirse a la comunidad como base para la prestación de servicios, identifica actores relevantes como eslabones fundamentales para la atención a ese nivel y entre ellos destaca a la partera como una de las representantes locales de la cultura médica que históricamente ha servido a  la población.

 

En la parte que se refiere a la red del sistema  de atención primaria, el; modelo señala entre las funciones del personal de salud la organización de las parteras.

 

En la RAAN conviven diversos sistemas de salud. El doméstico, practicado en el hogar, especialmente por mujeres, la medicina tradicional que ha sido una forma más efectiva de atención a sus problemas de salud y la medicina académica occidental que es más reciente.

 

La sexualidad femenina entre los cuatros pueblos indígenas y comunidades étnicas en la RAAN está restringida a la maternidad, que es por lo tanto el elemento central en la conformación del contenido y la identidad de ser mujer.

 

Los programas de SSR se han aplicado en la RAAN de forma similar que en el resto del país obviando las diferencias culturales. Si aceptamos que cada cultura ha identificado formas de responder a sus problemas fundamentales, las culturas de los puebles indígenas han dado respuestas particulares a sus problemas de SSR.

 

En un estudio realizado por Ivana Talavera sobre creencias, actitudes y prácticas  de las parteras sobre la salud sexual y reproductiva se obtuvieron los siguientes resultados: Los conocimientos de las parteras sobre SSR responde a tres aspectos fundamentales: primero la actitud como sujeto, que entra en relación como pareja, como mujer en edad fértil y como miembro de la familia. El segundo aspecto  es a la necesidad en las relaciones familiares y de valores que requieren un dialogo abierto y honesto. En último aspecto responde a objetivos específicos de prevención de ITS, partos seguidos y cambios de hábitos no adecuados.

 

La creencia que tienen las parteras en la existencia del LIWA MAIRIN[24] como causante directo de las diferentes enfermedades de la mujer, Basado en su cosmovisión, pero aceptan también la transmisión de enfermedades por medio de las relaciones sexuales.

 

Con relación a la práctica se percibe la existencia de una práctica obstétrica expectante de acompañamiento al paciente, de comprensión asociado a las prácticas tradicionales como es el sobar el vientre, brindar te de hierbas, baño con plantas, etc.

 

El grado de confianza a las parteras es alto y las mujeres prefieren ser atendidas por ellas porque:

 

  • Tienen más confianza porque son mujeres, a diferencia de que la mayoría de los médicos son varones.
  • Las conocen porque son de la comunidad
  • Platican mas con ellas
  • Les dan mayor privacidad
  • Pueden decidir posiciones diferentes en el parto.

 

Diversos estudios revelan que las mujeres indígenas se consideran con  menos valor que los hombres aún de su propio grupo y cultura y que su aporte, habilidades y conocimientos sufren un proceso de desvalorización al interior de sus propias culturas indígenas. La autoestima se mide por medio de cuatro elementos que están relacionados entre si, estos son:[25]

 

  • Relación con la familia
  • Relación con su cuerpo
  • Relación con si misma
  • Relación con la comunidad

 

A pesar de que en la cosmovisión miskita se acepta con mucha normalidad el uso de mediadas tradicionales para evitar o espaciar el nacimiento de hijos / as es evidente en las entrevistas que las enseñanzas religiosas cristianas dicen que es castigo de Dios evitar tener hijos. Se considera una bendición de Dios tener muchos hijos.

 

Aunque los jóvenes no consideran que las creencias religiosas son un problema y aducen más razones de edad e inmadurez como argumentos para justificar la oposición al uso de formas de control de la natalidad. A esa posición de la creencia popular de que la mujer que tiene niños a temprana edad va a tener beneficios en su vida pues cuando el niño crezca contará con el apoyo de alguien que le va  a jalar un balde agua. En la zona de Prinzapolka  se cree que la mujer debe tener unos 12 hijos y entonces se considera que ya cumplió.

 

La situación del VIH y SIDA en la RAAN

 

Desde el primer caso diagnosticado en el año 1987, ha habido en la RAAN 65 personas diagnosticadas como VIH positivas (de las cuales ya fallecieron 41). Sin embargo, en Bilwi en el año 2004 de 517 muestras realizadas se encontraron 5 casos VIH positivos. En el 2005, se encontraron 15 casos de 1357 muestras y en mayo 2006 se encontraron 7 casos de 487 muestras evidenciando por un lado el aumento de la epidemia y por otro el silencio con que avanza en la población. [26]

 

En cuanto a la procedencia de las personas viviendo con VIH, hasta mayo 2006 habían 65 personas viviendo con VIH. De estas el 70 % son de Puerto Cabezas y el 20 % de Río Coco. Sin embargo a marzo del 2007 esta cantidad se ha incrementado hasta 82 casos.


En la región existe la Comisión Regional de Lucha contra el SIDA, CORLUSIDA que está conformada por las siguientes organizaciones: Comisión de Salud del CRA, MINSA SILAIS, Clínica Bilwi, MINSA Municipal, TESIS, IMTRADEC, Comisión Antidrogas, Ejercito Nacional, Policía Nacional,
Mined, Mov. de Mujeres N. White, Red de Pastores ante el VIH/SIDA (RAPAVIH), AMICA, URACCAN, BICU, INSS, MITRAB, MIFAMILIA, Red de Consejeros/as Voluntarios/as, CEDHECA, Asociación de Enfermeras, Asociación de Médicos, Clínica Previsional.

 

Actualmente se realizan distintas iniciativas para enfrentar la epidemia. Entre ellas se encuentra la capacitación a consejeros a manera de diplomado de donde se han formado 34 personas, se han brindado diplomados para formar promotores, siendo un total de 156 personas de los distintos municipios de la RAAN.

 

Otras acciones realizadas son, consejería y diagnósticos que se están realizando en los C/S de todas las cabeceras municipales en coordinación con AMC, Casa de la Mujer Siuna y MINSA. De igual manera se está ofertando el tratamiento a pacientes VIH positivos SIDA, tratamiento a personas con ITS. También se está brindando capacitación a personal de salud (MINSA,  URACCAN), formación de consejeros / as y un curso especializado a personal técnico del MINSA y de ONGs trabajando en la región en VIH y SIDA (Maestría en gerencia VIH SIDA)

 

 En cuanto a acciones de promoción se realiza promoción de sexualidad sana a través de la capacitación y formación de una red de promotores/as en coordinación con URACCAN. Se realiza una campaña de comunicación social, educación sexual en escuelas, promoción de salud sexual en iglesias (establecimiento de una red de pastores en la lucha contra el VIH SIDA) y trabajo con sectores específicos (HSH, trabajadoras del sexo, buzos, militares, cuerpo docente, jóvenes)

 

Dentro de los principales éxitos se pueden mencionar el establecimiento de una estructura de coordinación regional (CORLUSIDA), establecimiento de un programa integral con posibilidad de Consejería, Diagnóstico y tratamiento  en todas las cabeceras municipales, la ampliación de cobertura del programa, la elaboración de pautas de atención acordes a la región, la buena vinculación con diferentes sectores (Iglesias, MINED, HSH, jóvenes, trabajadoras del sexo, Ejercito) y la mejoría en la coordinación con el MINSA en el marco del Modelo de Salud Autonómico.

 

Algunos problemas identificados son que todavía la sociedad en su conjunto no está consciente del riesgo de la epidemia, lo que repercute en falta de beligerancia sobre todo de políticos y estructuras de gobierno, que no ven la imperiosa necesidad de un abordaje intersectorial. Otra dificultad es la burocracia en el Ministerio de Salud, que dificulta un abordaje ágil del problema (compra de insumos, establecimiento de normas y procedimientos, manejo centralizado).  Desde luego un problema es los fondos limitados para abordar el problema en toda la región. Sobre todo la Región Minera se encuentra relativamente desatendida.

 

En cuanto al personal de salud, es aún sin experiencia y con conocimientos limitados con respecto a la atención.

 

Por otro lado el nivel de organización de los servicios de salud son muy limitados y el flujo de insumos no garantizado debido a burocracia y deficiente agilidad de la gestión y existen incongruencias en las normativas de atención.

 

De acuerdo al informe de VIH en la región, se requiere para un futuro inmediato establecer un programa integral de atención para el sector minero y municipio de Prinzapolka (que contemple prevención, promoción y atención, basado en las estructuras del estado en estrecha vinculación con ONGs y comunidades), fortalecer la Campaña de Comunicación Social, sobre todo para el territorio rural, fortalecer la educación sexual en las escuelas (desde preescolar hasta quinto año) y universidades, apoyar el desarrollo de la Maestría VIH SIDA, que URACCAN está desarrollando, fortalecer el trabajo con el sector religioso y el trabajo con los agentes tradicionales de salud (parteras, curanderos, sukias)

 

Caracterización de los municipios visitados

 

a. Caracterización del Municipio de Siuna[27]

 

El  municipio  de Siuna está  localizado  en la parte  sudoeste de la RAAN a 320 Kms de Managua y 220 Kms de Bilwi. Es el municipio  más alejado de la cabecera  regional  Puerto  Cabezas , sus limites: son al  norte con el municipio de Bonanza ,al sur con las  municipios de Paiwas y Río Blanco  al  Este con  los  municipios de Rosita, Prinzapolka , al Oeste con los municipios de Waslala y el Cúa Bocay .

 

Actualmente tiene una población de 57.018 habitantes según  INIDE.  La población urbana corresponde al 15%  de la población  y la población  rural es el 85%.

 

Está conformado por  un total de 174 comunidades y  20 barrios  en el área  urbana  la  población   joven es de 53.13%  son menores de 15 años , el 49%  son  hombres y es 51% son  mujeres , se estima que alrededor del 12%  de la población  ha  vivido  menos de  5 años en la zona debido a la  constante migración causada por la ampliación  de la frontera  agrícola  proveniente del Este y los cambios  climáticos  el 44 % de la población es económicamente activa .

 

Étnicamente, el municipio tiene una población Miskita del 3.1%, Mayagna de 5%, Creoles de 29.2% y una población mestiza de 51.4%.

 

La población estimada del municipio de Siuna para el año 2006 es de 76,245 para un total de 157 comunidades esto de  acuerdo a las estadísticas proporcionadas por el INEC al MINSA para efectos de  programación y planificación anual  de metas.  Sin embargo,  tanto el MINSA como las Alcaldías, consideran que estos datos son inferiores a la realidad actual, ya que por las distancias, muchas comunidades no son censadas, y esto, debe ser considerado cuidadosamente para el cumplimiento de las metas y la cobertura.

 

En el Municipio de Siuna, la población rural es de un 83.9%  y un 16.1% es urbana,[28] el 51.9 % de la población son del sexo masculino y un 48.1 % son femenino, la densidad poblacional es de 14  habitantes por Km2. El 4.1% de los niños son menores de 1 año, un 18.3 % del total de la población son niños menores de 1- 5 años.

 

Un grupo poblacional importante a tomar en cuenta son las niñas entre 10-14 años que corresponde al 6.4% de la población global, ya que parte de este porcentaje de niñas inician una vida sexual precoz.  Las mujeres en edad fértil representan un 21% de la población, lo que significa que las unidades de salud deben disponer de servicios de atención integral para ellas. La Tasa Global de fecundidad es de 5,26 de acuerdo al censo 2005 del INIDES.

 

En los últimos años ha habido un incremento de la captación de partos Institucionales en las unidades de Salud y partos Domiciliares principalmente atendido por la partera, ya sea entrenada o empírica. Este es un factor crucial que debe ser cuidadosamente analizado.

 

La cultura predominantemente machista en el Municipio,  las  distancias de las Comunidades (problemas de accesibilidad), son factores condicionantes en el aumento de mortalidad materna, la mortalidad perinatal  y el incremento de embarazos no deseados.

 

El alto porcentaje del nivel de pobreza, el desempleo creado abruptamente por el cierre de las empresas mineras, el aumento de la frontera agrícola, la deficiencia en la educación, los desastres naturales, inaccesibilidad a servicios básicos y la violencia armada desatada en los últimos  años,  son factores del subdesarrollo que conjuntamente, inciden en el deterioro de la calidad de vida de la población del Municipio de Siuna.

 

Dentro de estos factores, las deplorables condiciones higiénicos sanitarias, la prevalencia de los niños desnutridos en el primer año de vida y de las mujeres embarazadas, la poca educación de las madres, el desinterés de la población y la falta de cobertura del MINSA para resolver los problemas de salud, inciden en la morbi-mortalidad por las enfermedades transmisibles, como la diarrea, las enfermedades respiratorias agudas, la malaria, la tuberculosis; además las infecciones de vías urinarias y las parasitosis forman el patrón básico de la morbilidad en esta zona.

 

Existen otros factores relacionados a la inaccesibilidad de los servicios: los niveles de formación, especialmente de las auxiliares de enfermería, la constante rotación del personal médico en servicio social, a esto se agrega la falta de equipos básicos, el bajo nivel de educación en general ya que el municipio presenta una tasa de analfabetismo de 47.1% lo cual influye en  el desconocimiento de los principales signos de alarma del embarazo y de enfermedades prevalentes de la infancia (respiratorias y diarreicas), como también la cultura machista predominante y la baja participación social, influyen en el comportamiento de la morbimortalidad materna -perinatal, e infantil y demás problemas de salud sobre todo las bajas coberturas de inmunizaciones.

 

Oferta de servicios

 

El municipio de Siuna cuenta con  un centro de salud con 38 camas y 14 puestos de salud en el área rural.

 

Hasta el 2006 contaba con 18 médicos entre ellos un especialista en Gineco obstetricia, 21 enfermeras y 28 auxiliares de enfermería.

 

La red comunitaria cuenta con 148 parteras y 126 líderes de salud, los que se trata de vincular a los servicios prestados por el Ministerio de Salud, especialmente alrededor de las muertes maternas.

 

 

Principales Indicadores de Salud

 

El principal  problemas de Salud Publica en Siuna es la Mortalidad Materna, se estima una tasa de Mortalidad Materna para el 2005 de 75 por 100,000 nacidos vivos registrados, y el grupo de edad en el que ocurrieron la mayor cantidad de muertes Maternas en el 2005 es el grupo de 20-24 años y el 100 % de las mujeres son del área rural.

 

En el 2007 se registraron un total de 11  Muertes Maternas. En Siuna existe una casa Materna administrada por el Movimiento de mujeres Paula Mendoza Vega, con 15 camas como albergues a mujeres ARO y /o por lejanía de sus comunidades al puesto de Salud o Centro de salud, es visitada por un medico del centro de salud  de forma periódica dos veces al día los siete días de la semana.

 

Casos de Muertes Maternas en el 2007

 

Comunidad

Causa Básica de Muerte

Edad

Asadin

Epilepsia

16

San Fco Peñas Blancas

Sepsis Coagulación Intravascular Diseminada

17

Puente Labu

Retención placentaria +Hemorragia Posparto

31

San Fco Coperna Abajo

Retención placentaria +Hemorragia Posparto

26

San Pablo Iyas

Retención Placentaria

24

Cerro Bonito

Schock Hipovolemico+Hemorragia en la Mitad del Embarazo Desprendimiento de placenta

25

San Pablo Nasawe

Eclampsia + Preeclampsia + Hipertensión Inducida por el Embarazo

34

Corosito

Eclampsia +Hipertensión Inducida por el Embarazo

26

San Martín Yaoya

Trombo embolismo Pulmonar

 

30

Santa Rita

Hemorragia Post Parto + Anemia Severa + Trombo embolismo pulmonar

 

37

Esperanza Iyas 2

Hemorragia del Embarazo + Shock hipovolémico

 

30

 

                                                  Fuente: Estadísticas CS Siuna

 

En el Municipio de Siuna ocurrieron 11 muertes maternas hasta Diciembre  2007, de las cuales se analizaron todas. Dos de las fallecidas son menores de 20 años, ocho entre los 20 y 34 años de edad  y una  mayor de 35 años.

 

Según la procedencia, dos eran de comunidades del puesto de salud de El Guineo, dos de Santa Rita, dos de Coperna, dos del Guayabo, dos de Unión Labú, y una de Siuna.

 

En seis casos  sus comunidades distaban a más de diez kilómetros de la unidad de salud, que requerían un tiempo superior a las cuatro horas para llegar al puesto.

 

Todos los casos a excepción de  dos  embarazos eran de término. En nueve de las fallecidas, sus partos fueron atendidos en el domicilio y dos en las unidades de salud, una por cesárea en el Centro de Salud y la otra por parto vaginal en un Puesto de Salud, la cual fue referida al Centro  pero se fue a su casa, falleciendo 11 días más tarde por anemia post hemorragia post parto. El otro caso falleció durante el embarazo.

 

De los partos domiciliares, dos fueron atendidos por el esposo, y ocho por la partera. El parto del puesto de salud fue atendido por la enfermera y la cesárea por el especialista.

 

 

 

Acciones que se han desarrollado para evitar Muertes Maternas:

 

Diversas acciones se han desarrollado en la lucha para reducir las muertes maternas. Entre ellas el MINSA municipal ha capacitado a líderes y parteras en la implementación del  plan parto (Guayabo, Santa Rita y Coperna). Se han visitado a los sectores seleccionados por Brigadas Médicas Móviles para entrega del paquete básico de atención y conformación de Comités de Transporte de Emergencia y comisiones de salud.

 

Se ha realizado consejería, charlas y/o conversatorios con las embarazadas acerca Plan de Parto y en Signos de peligro. Se ha realizado monitoreo sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de la población embarazada desde la promoción de los Club de embarazadas para el desarrollo de actividades educativas  y  promoción del bono de transporte y del paquete del Bebé como parte de la estrategia de captación de embarazadas.

 

A nivel comunitario se han hecho esfuerzos para estimular la participación  de las parteras en la captación temprana de las mujeres embarazadas  y su referencia  a las unidades de salud más cercana.

 

Se ha realizado un censo  real de mujeres en edad fértil,  embarazadas y de recién nacidos por Comunidad, así como mapeo  de la población  de alto riesgo. Para mejorar el acceso de las mujeres de zonas rurales dispersas que representa  para el Municipio  de Siuna mas del 85 % se debe fortalecer las acciones  de casa materna en donde se brinda  hospitalidad atención medica  y cuidados necesarios  a todas las mujeres  de alto riesgo o provenientes  de zonas alejadas garantizando  el parto institucional.

 

 

 

 

 

 

 

Número de  Muertes maternas
en el municipio de Siuna por año
1996 –  2006

 

 


Fuente: Estadísticas MINSA Siuna

 

Comportamiento de las Tasas de Muerte Materna en el

Municipio de Siuna, 2000 –  2006.

 

Fuente: Estadísticas MINSA Siuna

Muertes Maternas por Grupos Etareos

 2005 – 2006
n = 7 - 11

 

 

 

Fuente: Estadísticas MINSA Siuna

Estrategia de Casa Materna

 

En el Municipio de Siuna Existe una Casa Materna Administrada por el Movimiento de Mujeres Paula Mendoza Vega, El MINSA tiene un Convenio de Colaboración con la Casa Materna el cual incluye apoyo con recursos con Fondos de Extensión de Coberturas que consiste en 50 córdobas por cada mujer albergada para un Total de 10,000 Córdobas. Además el MINSA garantiza la visita médica a la casa materna diariamente.

 

 De acuerdo al Ministerio de alud, la estrategia de casa materna ha contribuido en la reducción de la mortalidad materna y peri natal, sin embargo es una estimación empírica dado que no existe un estudio que lo avale. En cuanto a la intensidad de uso, en los últimos seis años un total de 1,617 mujeres han utilizado los servicios de la casa materna, siendo un promedio anual de 270 mujeres. En el 2006 349 mujeres fueron albergadas en la casa materna las que considerando que cada mujer tiene una estadía promedio de dos semanas, la capacidad es de 11 camas prácticamente ya está rebasando su capacidad. En este año tenemos aproximadamente 40 mujeres por mes.[29]

 

Programa ITS- VIH/SIDA

 

Durante el año 2006 acudieron a atención al programa un total de 2,156 personas, afectadas con  alguna ITS, lo que representa una tasa de incidencia de 378 por 10,000 habitantes se observa un incremento en el porcentaje de casos del 53 % (803 casos) en comparación con el año 2005, este incremento es debido al aumento de la demanda y realización de búsqueda activa de casos sobre todo en área rural donde se han programado toma de muestras, brigadas medicas móviles más este año que el año pasado.

 

Según el lugar de procedencia el sector rural presenta el mayor porcentaje de casos con el 77.5 % (1,671 casos), urbano corresponde al 22.4 (485 casos), el 98 % corresponde al sexo femenino y solamente el 2 % al sexo Masculino, está gran diferencia se evidencia principalmente por las características sociales y culturales de nuestra población.[30] Lo que denota no necesariamente la ausencia de ITS en el hombre sino la poca demanda de los servicios por parte de estos.

 

Con respecto a la patología, las vaginosis representan el  mayor número de casos con 887 notificaciones para el ultimo año, lo que corresponde al 41.1 % del total de casos, seguido de la E.P.I (Enfermedad Pélvica Inflamatoria) con el 21.8 %, este diagnóstico es según manejo sindrómico debido a la dificultad de laboratorio para realizar diagnostico por agentes etiológicos correspondientes.

 

Es importante mencionar la realización del diagnostico a Embarazadas sumando un total de 134 afectadas, lo que puede estar asociado al alto porcentaje a nivel Municipal de amenazas de Aborto, aborto y óbitos fetales.

 

El muestreo para la detección del VIH/SIDA, aumento en un más del 100 %, realizándose en el año 2006 un total de 1,220 muestras, obteniendo un caso positivo con Hexágon, Capillus, y Elisa, no se le ha realizado CD4 ni  Carga Viral, al igual  Wester Bloot .Entre las actividades realizadas están: la distribución de Preservativos se da en más del 100 % de los casos siendo mayor la misma a través de la consulta externa y la distribución en los hospedajes.

 

Coordinación Intersectorial

 

Ha existido muy buena coordinación con las Instituciones y ONGs que trabajan en el municipio de Siuna, todos ellos son integrantes de la Comisión de Salud municipal, principalmente Salud sin Limites, PROSALUD, Movimiento de mujeres Paula Mendoza Vega, Movimiento de Mujeres en Defensa por la Vida, Ministerio de Educación, MIFAMILIA, IPADE, URACCAN, Radios Locales URACCAN Siuna, Radio Católica, Pastoral de Salud de la Iglesia Católica, Alcaldía Municipal, Policía Nacional,  Ejercito de Nicaragua, Clínicas Privadas, CEDHECA, INATEC, Centro Humboldt, Puente entre comunidades, SAVE THE CHILDREN CANADA, Organización de Discapacitados de Siuna, INTA, INSS.

 

b. Caracterización del municipio de Puerto Cabezas[31]

                                                                                                                                                                     

Puerto Cabezas tiene una  Población de 66,169 habitantes en sus 24 barrios Urbanos y 38 comunidades rurales con una población en extrema pobreza del  59.7%. La población rural es de 26,741 habitantes que equivale al 39.4 % y la población urbana es de  39,428, para un 60.6 % haciéndolo el municipio con mayor población urbana de la región situándola muy por encima del promedio regional que tiene una población rural de 72%..

 

A pesar de la situación de desarrollo del municipio, es el que “mejor” está en la región. La tasa de analfabetismo es de 17.8 que es casi el doble del promedio de la región que es de 36,2.  La tasa global de fecundidad es de 3,96, también por debajo del promedio regional que es de 5.10[32]

 

Oferta de servicios

 

El municipio cuenta con un Centro de Salud sin  Camas, 34 Puestos de salud, cubiertos solamente por personal de Enfermería, 4 Puestos Médicos o Subsedes, 1 con personal Medico  y Enfermera y se cuenta con 7 Casas Base.

 

El municipio cuenta con 9 médicos, un odontólogo, la directora municipal, 53 auxiliares de enfermería, 9 enfermeras especialistas y 12 enfermeras generales.

 

La red comunitaria está conformada por 96 Parteras, 92 COL VOL, 22 Brigadistas, 38 Lideres.

 

Situación de Salud:

 

Entre los principales problemas de salud se menciona la violencia. En el 2006 se reportaron en el MINSA municipal un total de 10 casos de violencia física, 2 casos de violencia psicológica y 4 casos de violencia sexual.

 

Con respecto a la violencia intrafamiliar de acuerdo a información de la comisaría se presentaron en el 2006, 259 lesionadas y 113 remitidos a Ministerio Público. Por su parte la Asociación de mujeres Indígenas Costa Atlántica AMICA reportó un total de 60 denuncias, 62 violaciones, 23 casos de estupro, 13 casos de intento de violación, 8 casos de abuso deshonesto,  2 maltrato a menores, 2 casos de parricidio y 11 amenazas.

 

Lo anterior sitúa a los problemas de violencia como un problema de salud pública serio en la región si se considera que estos datos corresponden al municipio de mayor población urbana de la RAAN y que de hecho constituye solo un bajo porcentaje de la realidad.

 

Se  conoce que estas cifras no reflejan la realidad ya que el sector rural muy poco denuncian su situación ante las instancias correspondientes porque no están sensibilizados y capacitados Psicológicamente, existe temor a denunciar y se han naturalizados con el maltrato.

 

La mortalidad materna en el municipio

 

En cuanto a la mortalidad materna, comparando los datos del 2005 y el 2006, se dio una disminución de un 43% en la cual estas ocurrencias se dio en la comunidad de Awastara (1),  Columbus (1) y en el Naranjal (1), sector que había estado atendido por el municipio de Rosita. Las edades comprendidas eran de 25 a 35 años, con una multiparidad de 2 a 4 hijos.

 

Una de ellas había recibido atención de salud intra hospitalario (Awastara).  La señora de la comunidad de El naranjal había sido referida por el personal de salud pero el resultado del análisis resultó que no asistió ya que el marido no aceptó. La señora de la comunidad de Columbus no recibió ninguna atención por lo que los mismos familiares expresaron que la tenían escondida.

 

Consideramos que las capacitaciones realizadas a los agentes comunitarios (parteras, Lideres y jueces) incluyendo al personal de salud a facilitado el mejor control y seguimiento de las mujeres embarazadas de las diferentes comunidades, en otras palabras se ha mejorado enormemente en cuanto a la articulación con los agentes comunitarios.  [33]

 

Las muertes maternas en el municipio tienen principalmente como sustento la poca sensibilidad de los familiares de las mujeres embarazadas lo cual debe ser motivo de preocupación para trabajar más decididamente en el núcleo familiar y comunitario.

 

Mortalidad Materna. Comparativo 2004 – 2005. Periodo Enero- Dic. 2006

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Estadísticas MINSA Puerto Cabezas.

 

Casa materna

 

La apertura de la Casa Materna en Bilwi se da origen con el objetivo de disminuir la mortalidad materna en el municipio, en lo cual el propósito es albergar a las mujeres embarazadas de alto riesgo del área rural, a la misma vez promocionar el parto institucional.

 

La atención medica es brindada por un medico asignado de la unidad del policlínico cubriendo sus visitas de Lunes a sábado. 

VIH y SIDA.

 

En cuanto a los casos de VIH/SIDA para el año 2006 se reportaron un total de 3 casos por lo que en comparación con el 2005 solamente se tenía registrado 1 caso, estos pacientes son manejados a nivel hospitalario ya que apenas en el año 2006 se ha fortalecido el programa en el primer nivel.

 

Estos son procedentes de Puerto Cabezas y en su mayoría están bajo la vigilancia de la Comisión de lucha contra el sida.

 

Coordinación intersectorial.

 

Las acciones intersectoriales se realizan a través de convocaciones estableciendo previa necesidad de prioridades.

 

Los ONGs que trabajan en coordinación con el Ministerio de salud son: Asociación Gaviota, Amigos de la salud, PMA, Clínica Bilwi, IMTRADEC, Médicos del Mundo, UNICEF, AMC, Fondo Mundial, entre otros.

 

En cuanto a la coordinación con la Alcaldía Municipal, actualmente se tiene muy poca respuesta y participación a las convocatorias aunque se realizan con previo aviso.

 

En cuanto ala descentralización es muy conocido el avance para la ejecución como tal aunque el nuevo gobierno ha puesto mucho énfasis para su ejecución, sin embargo en la Región y a nivel Municipal son pocos los recursos humanos con un nivel de preparación adecuada para ejercer la descentralización.

 

c. Caracterización del Municipio de Rosita[34]

 

El Municipio de Rosita, está ubicado en el sector central de la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN) a 143 km. de Puerto Cabezas, cabecera regional, y a 480 km. de Managua, capital de la República de Nicaragua.

 

Cuenta con una población total, según INIDES-2005 de 22,723 habitantes,[35] de los cuales el 62.4% está en el sector rural,  distribuidos en 80 comunidades 13 barrios de la zona urbana.

 

De acuerdo a estimaciones poblacionales del Instituto Nicaragüense de Estadísticas y Censos, el 49% de la población es del sexo femenino, siendo el restante 51 % población masculina

 

El municipio presenta una Tasa Global de fecundidad de 4.81, estando aún por debajo del promedio regional (5.10). Presenta una tasa de analfabetismo del 38.7%  y fue clasificado como un municipio de pobreza severa.

 

Oferta de servicios de salud                                                                      

 

La red de servicios de salud de Rosita cuenta actualmente con un total de 8 unidades de salud donde se brinda atención de primer nivel de acuerdo a su capacidad de resolución.

 

El Municipio de Rosita cuenta con un Centro de Salud con camas el brinda servicios ambulatorios y atención básica de hospitalización (medicina general, cirugía, gineco-obstetricia y pediatría) y en caso de que se produzcan complicaciones que no fuesen posible manejar en este nivel son enviados al Hospital Nuevo Amanecer ubicado en la ciudad de Bilwi el cual actúa como unidad de referencia regional de segundo nivel.

 

La distribución territorial de las unidades de salud está definida de acuerdo a criterios locales donde habitan conglomerados poblacionales organizados en barrios ubicados en el casco urbano y 7 núcleos para las comunidades rurales.

 

En el área urbana, se cuenta con 1 centro de salud con 31 camas censables, el cual constituye la unidad de mayor nivel de resolución y donde se dispone de la mayor cantidad de recursos, además brinda servicios a 13 barrios y las comunidades rurales. La población del casco urbano municipal además puede optar a solicitar servicios en clínicas privadas. En el municipio se dispone de 1 cama por cada 789 habitantes.

 

En el área rural,  donde habita el 66.7% distribuidas en 80 comunidades (60 propias del municipio y 20 de otro municipio) dispersas en un amplio territorio; la población es predominantemente atendido por el sector público y dispone de 8 unidades de salud (1 P/M y 7 P/S), las cuales en su mayoría presentan un bajo nivel de resolución.  Además dispone de 4 C/B comunitarias. El municipio ha organizado su territorio en 8 núcleos rurales y luego en comunidades que tienen como centro de referencia puestos de salud con nivel de resolución básico. 

 

Adicionalmente, desde el nivel municipal se planifican actividades de terreno con la modalidad de brigadas médicas móviles (BMM) estas son esporádicas y dependen de aportes económicos adicionales externos, muchas responden a actividades coyunturales o en situaciones de riesgo epidemiológico. 

 

En el area urbana se encuentra el Centro de Salud con camas Rosario Pravia, caracterizado por ser una unidad asistencial ambulatoria de morbilidad general y servicios de hospitalización que atiende las áreas básicas de: medicina general y la especialidad de cirugía general, sin contar con los recursos (humanos, financieros y tecnológicos) necesarios para realizar actividades de mayor complejidad. 

 

En el municipio de Rosita existen grupos comunitarios organizados en 8 núcleos relacionados a la ubicación de las unidades de salud rurales. Estos grupos están integrados por 232 agentes comunitarios, de las cuales 90 son parteras. Los agentes tradicionales mantienen diferentes niveles de comunicación y coordinación con el sector público, estos representan el contacto con el sistema oficial y son prestadores de servicios básicos a más del 75% de la población principalmente a nivel rural. Además de las parteras se cuenta con 60 líderes de salud, 71 col-vol, 25 brigadistas odontológicos y 25 promotores botánicos. Se cuenta con 70 juntas directivas comunitarias y 30 comités de traslado de pacientes. Todo esto. Constituye una red importante en la comunidad para apoyar el trabajo en salud.

 

Los servicios de Salud sexual y reproductiva

 

En cuanto a la atención a las mujeres, los principales indicadores de servicios ambulatorios, en el periodo analizado, son los siguientes:

 

INDICADORES

2005

2006

Cobertura de citología vaginal

12%

8%

Cobertura de control prenatal

149%

167%

Captación precoz del embarazo

50.3%

57.4%

Cobertura control puerperal

135%

114%

% de mujeres que reciben 4 CPN o +

49

48

% embarazos ARO atendidos

66

44

Cobertura parto institucional

49.4%

47.7%

Cobertura planificación familiar

23.5%

24.5 %

Concentración prenatal

3

2

Concentración planificación familiar

9

7

% de cesáreas

15

7

  Fuente: MINSA, ROSITA, AIMNA 2005 - 2006

 

Existe una tendencia en la prestación de servicios a embarazadas que en parte explica las altas tasas de mortalidad materna, las cuales al analizar los indicadores de la tabla anterior se observa una combinación de insuficiencia en la cobertura de planificación familiar y del parto institucional, así como un bajo porcentaje de embarazadas que recibieron 4 controles o más, lo cual no esta vinculado a la presencia institucional en el territorio y donde los servicios son brindados en gran parte por personal de salud apoyado por agentes comunitarios. 

 

Sin embargo, también se encontraron datos que de alguna forma no son congruentes con la situación encontrada, uno de ellos son las altas cobertura de control prenatal (por arriba del 100%). Este aspecto se encuentra directamente vinculado a los problemas de definición de los datos de población a nivel local, los cuales no reflejan la realidad demográfica del territorio.

 

Un aspecto importante es la reducción del parto institucional, más del 50% de ellos continúan atendiéndose en las comunidades por agentes comunitarios. 

 
Mortalidad materna

 

En relación a la mortalidad materna entre el año 2005 y el 2006 se registraron 4 y 0 respectivamente, lo que equivale a tasas de 405.6 y 0 por cada 100,000 nacidos vivos registrados.                          

El trabajo en salud preventiva y promocional enfatiza en la capacitación a los agentes comunitarios en salud (énfasis en parteras, líderes y brigadistas) y trata de elevar el nivel de conocimientos de la población rural sobre las causas y soluciones de los problemas de salud.

 

Debe tomarse en cuenta que las parteras no sólo asisten partos, sino que también son curanderas, líderes naturales en su comunidad y que tienen mucha influencia sobre las actitudes y prácticas de la población relacionadas con la salud 

 

Coordinación intersectorial

 

La coordinación a nivel local se realiza de acuerdo a las necesidades de optimizar esfuerzos, es decir, si en el municipio se encuentra un ONG que trabaja con algún componente de salud se coordina para aprovechar al máximo los recursos utilizados. El MINSA tiene coordinación con Corazones Unidos, AMC, OPHDESCA, FURCA, PARROQUIA, entre otras organizaciones involucradas en la salud

 

3.2 Jinotega

 

El departamento de Jinotega es uno de los departamentos junto con las regiones de la costa caribe más rezagados en materia de desarrollo. De acuerdo al último mapa de pobreza todos sus municipios están clasificados entre pobreza alta y pobreza severa. Solo dos de ellos; Jinotega y La concordia están clasificados con pobreza media.

 

Posee la segunda Tasa Global de fecundidad del país que es de 4.70, apenas superada por la TGF de la RAAN.

 

De acuerdo al último censo (INIDE 2005) su población total es de 331, 335 habitantes y con una población rural de 78.6 % y presenta una de las tasas de analfabetismo más altas del país con un 34.4 % apenas superada por las regiones Autónomas y Río San Juan.

 

En cuanto a agua y saneamiento solo el 20.3 % posee acceso a agua domiciliar. Otro aspecto que llama la atención es que después de la RAAN es el departamento más oscuro. Solo el 28.6% de la población tiene acceso a luz eléctrica.[36]

 

En Jinotega hay ocho municipios, cada uno con un centro de Salud. Solamente el de Wiwilí está clasificado como Centro de Salud con camas. En cada municipio existe una persona responsable de Atención a adolescentes y niños en relación a Salud Sexual Reproductiva.

 

En cuanto a estrategias en SSR, se entrevisto a la persona a cargo del programa de adolescencia quien afirma que “La estrategia que estamos impulsando como SILAIS es la mochila comunitaria, la cual tiene tres meses de estarse desarrollando y trabajamos con charlas sobre género y violencia”[37].

 

Al examinarse el nivel de conocimiento de acuerdos internacionales en SSR, se reconoce la existencia de estos pero además se reconoce las limitaciones para poder implementarlas en el nivel local. La Dra. Bravo dice que “Conocemos de los compromisos internacionales con respecto a violencia y salud sexual y reproductiva pero el problema es cómo lo ejecutamos”. Hay un reconocimiento de que lo que se hace en promoción es muy poco y lo que se hace es más con apoyo de otras instituciones y no con el MINSA, “como es el caso del bono ginecológico y la prevención del cáncer Cérvico uterino”.

 

Con respecto a la epidemiología del SILAIS, en el 2006 ocurrieron 16 muertes maternas. Los municipios más críticos con muerte materna en adolescentes fueron Pantasma y Wiwilí. Desde el 2003 hasta lo que va del 2007 han ocurrido 13 muertes maternas en adolescentes. Sin embargo, a criterio de la Dra. Bravo, estas se han venido reduciendo, reconociendo que ha ayudado mucho las casas maternas y la promoción del parto institucional. Sin embargo son dificultades el acceso de las mujeres a los centros dado que significan hasta 8 horas o más de camino.

 

Otros problemas son la poca información que llega al area rural y no se ha podido llegar con educación a los hombres. “Se han ejecutado programas para que la población participe pero hay apatía y no existe sensibilidad para llegar a los lugares de riesgo y el personal no está motivado por falta de estímulos”, reconoce, la Dra Bravo.

 

Desde el SILAIS se consideran como los municipios de alto riesgo a Wiwilí, El Cua y Pantasma.

 

La red de servicios está conformada por un hospital regional, 8 centros de salud y 53 puestos de salud.

 

Una estrategia del MINSA es involucrar a otros actores como casa de la mujer, casa del adolescente, club infantil y otras ONGs para capacitar, proveer recursos y equipar si es posible.

 

Existe una red comunitaria donde están las parteras que son capacitadas por el MINSA para que  antes del parto contribuyan a llevar las mujeres a las casas maternas y se les prepare para ser atendidas en el hospital o centro de salud.

 

Actualmente el departamento de Jinotega cuenta con 6 casas maternas, 531 parteras, 1,632 brigadistas, 612 colaboradores voluntarios y  419 casas bases.

 

En general el SILAIS Jinotega tiene una red de servicios poco accesible ya que la gran mayoría de P/S están ubicados a distancias superiores a los 5 Kms para llegar al Centro de Salud. La accesibilidad al hospital departamental es mucho más compleja, teniendo como promedio departamental la distancia de 71 kms.

El Municipio con mayor accesibilidad de sus P/S al C/S y de los P/S al hospital, es el municipio de Jinotega, siendo el Llano Tejera (5 kms), el más cercano. Los municipios de más difícil acceso son Bocay ubicando al P/S Wisuh como el más alejado del C/S (240 kms), igual situación sucede del C/S para llegar al hospital (120kms).

 

La prioridad del MINSA es la atención Madre-hijo y en cuanto a los adolescentes no se han fortalecido como prioridad programática.

 

Desde el punto de vista de la atención, existe un area de atención al adolescente en el Hospital de Jinotega. La responsable del programa menciona entre los principales problemas, los siguientes.

 

  • Poco personal en ginecología
  • La infraestructura es insuficiente 
  • Falta de atención para el VIH/SIDA
  • En consulta externa no se ofrece consulta de SSR.
  • La oferta a Hombres y Adolescentes es casi nula.
  • Se requiere un mejor manejo a las adolescentes embarazadas

 

En lo concerniente a capacitaciones, el personal de enfermería no ha recibido capacitaciones sobre el VIH/SIDAD. Actualmente un grupo de enfermera está siendo capacitada por la organización  club infantil sobre el SSR. Según la entrevistada “a los hospitales no se le invita a curso sobre SSR y VIH/SIDA, la ONG no los toma en cuenta[38]

 

Con respecto a la situación de la epidemia del VIH, tal y como se puede observar en las siguientes tablas, se reportan acumulados hasta el 2006 39 casos, con una tasa de incidencia anual de 0,92 y una prevalencia acumulada de 4,29 desde el primer caso en la región hasta el 2006.  El municipio que más casos reporta es el de Jinotega con el 84% de los casos. Los otros casos se encuentran en los municipios de Pantasma y El Cua.

 

El programa del SILAIS ha estado activo trabajando en toda la región en acciones.[39] Con respecto al trabajo de ONGs en el tema estas, principalmente se quedan en Jinotega o en municipios con mayor accesibilidad, lo cual se puede apreciar en la segunda tabla a continuación.

 

 

 

 

 

 

 

 

Número y Porcentaje de VIH/SIDA por municipios del SILAIS Jinotega desde el inicio de la epidemia a diciembre 2006

 

MUNICIPIOS

CASOS

%

VIH

%

TOTAL

Jinotega

22

61.%

13

23.5%

35

Pantasma

2

5.8%

0

-

2

Cúa

2

5.8%

0

-

2

SILAIS

26

73.53%

13

23.52%

39

 

Fuente: Vigilancia Epidemiológica SILAIS Jinotega

 

 

 

ONG’s presentes en el SILAIS, involucrados en el tema ITS/VIH/SIDA

 

Nombre de las ONG’s

Municipio de influencia

Actividades que apoyan

CARITAS DIOCESANA

Jinotega

Promoción y Educación en Salud

PROFAMILIA

Jinotega

Charlas Sobre ITS/VIH/SIDA

PROYECTO HOPE

Jinotega, Pantasma , Cuá, Bocay

Charlas  a estudiantes ITS/VIH/SIDA

 

CUCULMECA

 

Jinotega

 

Charlas.

 

CASA ADOLESCENTE

 

Jinotega

 

Charlas educativas sobre ITS/VIH/SIDA

Grupos teatros

 

Fuente: Programa de ITS, VIH y SIDA. SILAIS Jinotega

Caracterización por municipios visitados.

 

a. Municipio de Jinotega

 

El municipio de Jinotega ocupa la cabecera del departamento con una población de 99,382 personas, de las cuales 58,248 están en el area rural, es decir el 58.6 %. La TGF del municipio es de 3.48 la cual es por encima del promedio nacional, situándolo entre los municipios con una alta TGF.

En términos de educación tiene una población con analfabetismo de 26.3% que la sitúa levemente por encima del nivel nacional.[40]

 

El Sistema Educativo está a cargo de una Delegación Municipal de Educación Cultura y Deporte. Según datos estadísticos suministrados por la Delegación del MINED, en el Municipio existe un total de 15,681 alumnos distribuidos de la siguiente manera:

Cuenta con 112 primarias rurales, 22 primarias Urbanas, 5 centros Secundarios Urbanos de los cuales 2 son completamente secundarios y los otros 3 presentan primaria y secundaria, 2 Instituto secundaria Rurales, 2 Institutos técnicos y 2 Universidades. Preescolares 118 en el Municipio.

 

Oferta de servicios

El Municipio de Jinotega cuenta con El Ministerio de Salud que presta servicios a la población a través de un Hospital General Departamental, el Hospital Victoria Mota con una Población atendida de 17,024 pacientes. Cuenta con 94 médicos y 103 paramédicos. Este hospital cuenta con 205 camas para atender a sus pacientes, un Centro de Salud, el C/S Guillermo Matute con una cobertura Municipal de aproximadamente 42,199 pacientes. Tiene un total de 10 médicos y 9 paramédicos.

Además cuenta con dos Puestos de Salud y 10 Puestos médicos que en su totalidad atienden a 48,881 pacientes. Los casos que se atienden son: Control de embarazadas, control de crecimiento y desarrollo, unidad de Rehidratación oral, inmunización, cáncer en el cuello uterino, consulta de enfermería, salud mental, Programa de Dispensario, atención ambiental, optometría y laboratorio. El municipio de Jinotega concentra el 22.4% de todas las unidades, le sigue Cuá y Wiwilí (17.2% cada uno), Pantasma (12%), Yalí (10.3%), Bocay (8.6%), San Rafael (6.8%) y La Concordia (5.1%).

 

 Desde el Centro de Salud de Jinotega así se percibe la situación en SSR:

Siempre hay métodos anticonceptivos en existencia aunque las mujeres prefieren inyecciones mensuales y los hombres condones.

No es prioridad para MINSA los adolescentes, a los hombres se les deja haciendo fila y si está muy lleno no se les atiende. La atención al chavalo adolescente es mínima, ellos vienen solo si es por alguna enfermedad. La entrevistada estima que “se debería atender más integralmente a hombres, mujeres y adolescentes sobre todo a estos últimos porque están siendo más vulnerables, si se invierte en ellos se evitaría muertes en adolescentes”[41].

El programa de adolescentes es pobre, no hay asignación de recursos para desarrollarlo.

Con apoyo de  la OPS y Caritas se impartió el programa de Familia fuerte. Este es un programa preventivo para diálogos entre  padres e hijos, que consta de 7 videos, 1 por semana, el cual  se impartió en 2 barrios periféricos.

Solamente en el centro de salud de Jinotega se atendieron en total 206 embarazadas adolescentes hasta marzo 2007, en el primer trimestre del 2006 fueron 432 embarazadas adolescentes.

Algunos logros de la gestión del Centro de Salud  es que al menos se cuenta con una persona que atiende el programa y la gente conoce a donde acudir en temas de SSR.

 

Entre las dificultades que enfrentan se menciona la no existencia de cubículos para atender solo al adolescente y se percibe que desde el MINSA “la prioridad es otra”[42]. Por otro lado los mitos y creencias que tiene la gente de tener hijos a temprana edad seguramente está afectando a la población joven.

 

Otros aspectos encontrados en las entrevistas con personal de salud en el Centro de Salud son:

·         Hay mitos y creencias que tener hijos a temprana edad es bueno.

·         Hay existencia de todos los métodos de planificación familiar, aunque no es posible  precisar si es suficiente para la demanda potencial de la población.

·         Las casas maternas en general tienen muy buena coordinación de trabajo y toda la población las conoce y las ven muy útil

·         El problema más sentido en las casas maternas es que los pocos fondos que reciben para alimentación de parte del MINSA no satisfacen las necesidades reales.

·         En general se observa muy poco acceso a materiales impresos como afiches y trípticos para dar en consejería o para campañas de prevención.

 

Centro de Salud Guillermo Matute

 

Existen 6 clínicas integrales dentro del centro. La cobertura es de 130 comunidades y 39 barrios.  En todas hay normativas de SSR, Planificación Familiar, TB, Diabetes,

En los puestos de salud se atienden 2 y 3 partos por mes, hay puestos que quedan a 3 y 4 horas de las comunidades, y ese es un problema para los habitantes ya que se pierde tiempo tratando de llegar a estos. Es decir hay poca accesibilidad.

El área urbana es accesible a la atención médica y hay información suficiente. Se han capacitado 20 facilitadores  para dar charlas educativas a jóvenes estudiantes del Instituto Benjamín Zeledón, financiado por caritas.

Sobre la violencia intrafamiliar una de las causas es el machismo y a veces la religiosidad impiden que la mujer se sienta libre de estas situaciones, hay organizaciones que trabajan con estos casos como MIFAMILIA, COMISARIA DE LA MUJER.

 

Mortalidad Materna

Desde el 2004 no se han registrado muertes maternas en el municipio.

Casa materna

La casa materna en Jinotega recibe de apoyo de UNICEF y FNUAP y se considera una estrategia importante en la reducción de la mortalidad materna. Se estima que aproximadamente el 20 % de las usuarias embarazadas son entre 13 y 16 años, la mayoría de las zonas rurales y desafortunadamente con historia de maltrato y rechazo.

Se entrevistaron algunas de las usuarias y se encuentra un reconocimiento a las casas maternas como útil para ayudar a las mujeres, sin embargo no hay una buena información sobre planificación familiar y mucho menos sobre VIH y SIDA. Una de ellas afirma que “la atención para la casa materna ha sido buena… estar en la casa materna es bueno por que si le agarra los dolores a una, estás en la casa materna  y el hospital es cerca, ya que mi comunidad está a dos hora de Jinotega”.[43]

 

VIH y SIDA

Como se ha mencionado, el municipio de Jinotega es el que presenta mayor número de casos. Hasta ahora el trabajo se ha coordinado con las ONGS que trabajan en el tema en el departamento

 

Coordinación intersectorial

Dadas las limitaciones de recursos la coordinación se vuelve una necesidad para la búsqueda de apoyo mutuo especialmente las organizaciones que trabajan el tema de SSR como Casa del Adolescente, PROFAMILIA, Club infantil de Niños trabajadores, Club de adolescentes, Tuktan Sirpi y la Casa Materna.

 

El MINSA, Coordina acciones con MI FAMILIA, FAMISALUD, PROYECTO HOPE

CARITAS, PROFAMILIA, debido a esto se pueden mencionar logros como el haber reducido la mortalidad materno infantil en la región y en gran medida se han prevenido embarazos en adolescentes, aunque se necesitan mayores recursos para dar por lo menos un 80% de cobertura en relación a la demanda. [44]

 

b. Municipio El Cuá

 

El Cuá  es uno de los 8 Municipio del  Departamento de Jinotega ubicado a 85 Km. al norte de la ciudad de  Jinotega, Cabecera departamental y a 81 Km. de la ciudad de Matagalpa. Estratégicamente el Ministerio de Salud ha subdividido en 2 Municipios El Cuá y  Bocay, con administraciones de Salud  diferentes.

La extensión territorial  para el Municipio  de El Cuá  es de 800  Km². En 1,995 el INEC asignó una población de  45,474 habitantes  para 1,996 aumentó  a 48,796 habitantes  y en el año 1,998  hubo un aumento espectacular de la población  ya que se asignó a nuestro Municipio la cantidad de  35,838 habitantes, es decir en el lapso de 2 años la población sufrió un incremento  del 250 %  con ello la densidad poblacional es de 45 hbs/Km².  Para el año 2000 y 2001 la población no cambió con un total de 34,436 habitantes, para el 2002 se asigna una población de 33,464 habitantes y para el 2003 se asignó una población de 37,928 y actualmente en este año  la población es de 43,679.

 

[45]La religión es punto clave en las montañas de Nicaragua,  en donde la religión católica y la evangélica son las que se  han mantenido y se siguen manteniendo como las más importantes en el municipio. A pesar de que se ha buscado apoyo para desarrollar el trabajo de salud en las iglesias, se ha  encontrado problemas de coordinación con los deferentes líderes religiosos.  El principal obstáculo encontrado es lo referente a la actividad de planificación familiar lo que es fuertemente cuestionado y desvirtuado por los líderes religiosos.

La asignación de la población a venido demostrando cambios debido a que no se tiene registro poblacional en el territorio, presentamos problemas de distribución de población en el municipio del Cuá

 

Oferta de Servicios

En este año se cuenta solamente con 3 médicos generales, 3 servicios sociales,  4 enfermeras graduadas (1 pagada por FSS), y 13 auxiliares, algo que se ha logrado es contar con un especialista en Gineco-obstetricia en el municipio.

Se cuenta con 13 auxiliares para una relación de 1 auxiliar por 3,359 habitantes, 1 médico por cada 7,279 habitantes, esto significa que se necesita 1 médico más tomando en cuenta que uno de los médicos es el director y que su horario esta destinado para la gerencia - Administrativo.

Actualmente  el 100 % de comunidades están cubiertas  por col-vol. Con apoyo de PCI / HOPE, casa materna, y otros organismos existente en la zona se pretende seguir capacitando en las comunidades que son muy extensas y no tienen personal capacitado.

Las casas base se formaron como otra alternativa para atender más de cerca a la comunidad  con sus propios recursos capacitados. Hemos encontrado obstáculos tanto financiero como de organización comunitaria  por el poco apoyo que se le brinda.

Se han ubicado 9 Puestos de Salud  y un Centro de Salud ubicado estratégicamente de acuerdo a la accesibilidad a las comunidades que se pueden atender, todos funcionando.

Existe una unidad de salud para cada 4,368 habitantes. Hasta el momento se encuentran las 10 unidades  funcionando con una relación  de 11 comunidades por cada  unidad de salud, pero en el C/S  se atiende  la mayoría de la población de las diferentes comunidades. Esto se debe que en el centro hay mayor nivel de resolución  y cualquier medicamento que falta lo compran  en el poblado aunque a un costo muy elevado.  Los puestos de salud son: Santa Rosa, Pita del Carmen, Bocaycito, El Bote, El Golfo, El Cedro, Abisinia, Pedernales  y La Lana Arriba, además del Centro de salud en el poblado del Cuá.

 

En el C/S se prestan los siguientes servicios: encamados para todo tipo de pacientes incluyendo los pacientes con tuberculosis que se ingresan por 2 meses, se atienden parto, consulta de todo tipo,  todos los programas que brinda el Ministerio de salud y otras actividades como: Laboratorio, Enfermedades Tropicales, Higiene,  Esterilización Quirúrgica, farmacia, Emergencia las 24 horas del día, Etc.

 

Entre algunas limitantes encontradas se mencionas los elementos culturales como algo que afecta en la planificación familiar. Por otro lado la iglesia prohíbe algunos métodos anticonceptivos y está bien arraigada la costumbre del parto domiciliar. Últimamente también afecta la desintegración familiar.

 

Principales problemas de salud

 

Entre otros problemas las autoridades de salud identifican como el problema número uno la Alta tasa de Morbi-Mortalidad materna y afecciones peri natales.

Frente a este problema el MINSA se propone organizar los servicios de salud de acuerdo al Modelo de Atención Integral a  la Mujer, Niñez y Adolescencia, análisis de Flujo de usuario, organizar ambientes de Atención  Integral en el centro de Salud, capacitación al personal sobre normas del embarazo, parto y puerperio, Planificación Familiar, emergencias obstétricas y reanimación, gestionar la consecución de equipos e insumos para los diferentes programas en las unidades de salud y capacitación en gerencia y relaciones humanas al personal de salud.

 

Desde el punto de vista comunitario, se propone delimitar sectores según espacio – población por unidad de salud, microsectorización, estratificación de población por grupos priorizados, fortalecer la comisión de IEC mediante la creación de una buena organización comunitaria, coordinación mensual con promotores de salud en las diferentes unidades de salud para monitoreo del plan de trabajo conjunto (MINSA-Comunidad), capacitación y educación continua a promotores de salud y fortalecer las salidas integrales a las comunidades priorizadas.

 

Mortalidad Materna

Para el 2006 se reportaron solamente dos muertes maternas, lo cual a pesar de que continúa siendo un problema ha habido una importante reducción si se considera que en le 2005 hubieron cinco muertes maternas. Estas fueron dadas en las zonas rurales y en el domicilio. Ya a marzo hay una muerte materna. El parto Institucional ha aumentado por las casas maternas. “Diario se reciben mujeres y a veces hasta tres” comenta  la enfermera Teresa Chavarría del Centro de Salud.

 

Casa materna

 

La  casa materna de El Cua funciona desde Junio del 2005 con apoyo del MINSA y FONSALUD aunque hay retrasos con los fondos. También reciben apoyo de PCI (Project Concerning International) que da 10 raciones de alimentos. También reciben apoyo de la alcaldía. Quienes apoyan a la casa materna es la cooperativa de mujeres de la UNAG Las Flores.

 

En la casa materna se les da charlas  a las mujeres sobre Planificación familiar y se cuenta con 4 personas para atender a las usuarias. En la fecha de la visita se encontraron 7 embarazadas de las que 4 eran adolescentes.

 

En el 2006 se atendieron a  197 embarazadas y en lo que va del 2007 ya se han atendido 81 mujeres.

 

Existe coordinación con la comisaría de la mujer para el abordaje de maltrato y violencia. “En marzo hubo un caso de violación que trajeron a la casa materna de una niña de 13 años violada por su padre, la iglesia católica la sacó de la comunidad  y la trajo a la casa materna. MIFAMILIA la tiene en Matagalpa. Sin embargo al hombre la policía no lo ha detenido”[46]

 

Aprovechando la visita se entrevistó a algunas señoras las que afirman el valor de las casas maternas. Ellas afirman que “es bueno que exista Casa  Materna porque a nosotros nos quedan largos los  CS y aquí cualquier cosa tenemos cerca el CS”[47] .

 

En general las mujeres afirman que la planificación es útil porque “así deja desarrollar al niño chiquito” obviando que la salud de ellas está de por medio.

Todas reconocen que no hablan de sexo con sus hijos y hay reconocimiento del problema de la violencia.

 

VIH y SIDA

 

A pesar de que el reporte de vigilancia del SILAIS reporta dos casos de VIH, se reconoce que “en VIH no se esta haciendo mucho, no se está tan empapado en el tema. En el caso de vih las estadísticas están bien lejos hay muchos casos de  muerte  familiar en una comunidad de Lavisignia  asociadaza a tuberculosis pero todo parecía entender que fue vih esta fue una zona de guerra, no se le ha dado seguimiento a esa cadena”.[48]

 

Coordinación Interinstitucional

Los organismos no gubernamentales que y actualmente se encuentran apoyando son PCI, HOPE, CARE- PAININ, NicaSalud, PMA, los cuales han apoyado en capacitación equipamiento y mobiliario.

Además se realiza coordinación mensual con instituciones existentes en el territorio para monitoreo y ajuste al plan conjunto de trabajo y se Evalúa trimestralmente el avance del plan de salud con otras instituciones.

 

c. Municipio de Wiwilí

 

La población del municipio es de 74,765  habitantes, de los cuales 84 % son población rural.

La tasa anual de crecimiento del municipio de Wiwilí Jinotega en el ultimo período intercensal es de 3.28%.

 

El municipio de Wiwilí Jinotega, cuenta con una población estudiantil de 13,435 alumnos inscritos en diferentes niveles de educación preescolar, primaria y secundaria; atendidos por 370  maestros distribuidos en diferentes niveles.

 

El municipio cuenta con 23,000 jóvenes en edad de estudios secundarios y existiendo en la actualidad un promedio de 11,135 alumnos, que son atendidos por 370 maestros, en un total de 90 centros escolares. Es decir más de la mitad de los jóvenes no tienen la oportunidad de asistir a ecuación secundaria. [49]

 

Oferta de Servicios

 

El municipio de Wiwilí Jinotega, cuenta con ocho unidades de salud, distribuidos en siete puestos de salud ubicados a lo largo del río Coco, un puesto médico y un centro de salud que presta servicios a la población con característica de hospital primario, dotado de 30 camas.

 

Las comunidades cuentan con 132 casas bases para atender a la mujer, 132 parteras y 165 brigadistas de salud. Cuentan con dos casas maternas para atención a mujeres embarazadas.-

 

El personal médico está compuesto por siete médicos, un odontólogo, dos enfermeras, veintinueve auxiliares, dos técnicos higienistas y quince empleados administrativos.

 

Las causas de mayor consulta son: enfermedades respiratorias, diarreas, enfermedades de la piel, malaria, parasitosis, tuberculosis en menor grado, se atiende a las embarazadas en su control y crecimiento y control de los niños y niñas.

 

La oferta de servicios de SSR incluye promoción del papanicolau, oferta de prueba de TB y VIH y prueba de embarazo. Se considera que hay abastecimiento de anticonceptivos. Algunas características del servicio de salud sexual y reproductiva son:

 

  • La atención a adolescentes es muy poca
  • Se da charlas en dos clínicas del Centro de Salud
  • Se calcula que de un 100% de embarazos un 60% es de adolescentes entre los 12 y 16 años, el control y seguimiento no se da.
  • El año pasado se tuvo 2 muertes maternas una de 35 y otra de 28 años. Este año murió una de 28, todas eran de comunidades rurales, pero por las distancias se hace difícil garantizar la atención.
  • No hay accesibilidad a los servicios de salud dada las grandes distancias
  • La calidad de los servicios de salud es mínima por la falta de personal, es mayor la demanda que la resolución del problema.
  • La capacitación en SSR no han tenido, ellos consultan por ellos mismos.
  • No manejan manuales de SSR
  • La gente participa en las escuelas cuando se da charlas pero no se da seguimiento.
  • El FNUAP daba charlas en la casa del adolescente pero ya no se continuó el proyecto.
  • Se esta estancado en el seguimiento al tema se SSR ni hay promoción.

 

Para mejorar se necesita:

 

  • Mayor información a los adolescentes
  • Establecer programa de registro e información para dar seguimiento ya que se habla de embarazos y nutrición, madre e hijo pero para SSR no hay seguimiento.
  • Hay que tomar en cuenta que un buen porcentaje de la población talvez un 80% es evangélica. Solo en Plan de grama una comunidad bastante retirada de Wiwili tiene unos 1000 miembros.
  • El nivel de escolaridad es bajo.
  • Las organizaciones que están en Wiwili son: La Cruz Roja Canadiense, Hope, famisalud. No trabajan el tema de la SSR.

 

Mortalidad Materna

La mortalidad materna ha disminuido en el municipio si se compara con los últimos tres años ya que en el 2004 fueron 8 muertes maternas, en el 2005 ocurrieron 5 muertes maternas y ya en el 2006 solo ocurrieron 2. [50]

 

Casa materna

 

La casa materna se ha sostenido con el apoyo de la alcaldía y las mismas mujeres colaboran con 25 córdobas, cuando es posible. Aunque depende más de recursos de FONSALUD que son  administrados por el MINSA especialmente para alimentos y equipamiento. La Asociación de Desarrollo Municipal Alemania Wiwili apoya con una enfermera.

 

Se estima que el 90 % de las usuarias son adolescentes de 14 a 18 años. Por ejemplo durante la visita de las 4 embarazadas, hay 3 adolescentes.[51]

 

La casa materna trabaja en conjunto con el CS para dar charlas a los chavalos en los colegios pero hay crítica de los padres y los denuncian por la radio, pero  en los jóvenes  hay aceptación.

 

Se entrevistaron tres usuarias de la casa materna, que son adolescentes, las que afirman que se sienten bien en la casa materna y además seguras por que están cerca del centro de salud. Al preguntárseles sobre el tema de anticonconceptivos reconocen  que no conocen de “esas cosas[52]aunque han oído de las inyecciones y los condones pero al menos dos de ellas dice que no están dispuestas a planificar porque eso “mata a los niños”.

 

VIH y SIDA

De acuerdo a la información del SILAIS no ha habido casos, pero preocupa la inexistencia de un programa sólido y las limitaciones que enfrentan con pocos recursos y un municipio no solo extenso sino también con grandes dificultades de accesibilidad geográfica.

 

Coordinación intersectorial

 

Existen esfuerzos de coordinación con la alcaldía y organizaciones locales. Sin embargo son muy limitadas las acciones que se hacen ya que no hay muchas organizaciones trabajando en salud.

 

4. El Sistema de Salud

 

La RAAN tiene una población eminentemente joven, pues el 58.6 % son menores de 20 años, mientras a nivel nacional es de 49 %.

 

Sobre abastecimiento para satisfacer las demandas de SSR, fue entrevistada la Lic. Isabel Cunnighan, responsable de Atención Integral a la mujer quien refiere que “el abastecimiento en los dos primeros meses del año fue muy buena, aunque con deficiencias en abastecimiento de preservativos ya que la cantidad demandada siempre es mayor que la existencia”

 

Un área critica en la provisión de servicios es la poca capacitación de los Recursos Humanos con que el MINSA cuenta ya que son limitados para la región, en se estima que el promedio de médico por habitantes es de aproximadamente uno por cada 7,772 habitantes.  De hecho este ha sido un problema en la prestación de servicios de la región ya que lo complejo geográficamente y el pobre estímulo al personal ha condicionado la baja cobertura de personal de salud.

 

En cuanto a las acciones preventivas impulsadas por el MINSA en SSR, se ejecutan acciones en educación y prevención con charlas educativas, consejería, cuñas radiales, charlas de planificación familiar en barrios, en colegios “en donde se dan charlas  sobre VIH y SIDA impartidas por el personal de salud y estudiantes de enfermería, todo esto dentro del casco urbano. En la zona rural se envían unidades móviles en las que falta abastecimiento de pruebas de VIH, ya que hay demandas de 200 pruebas semanales y solamente se realizan 100 a 120 por mes.[53]

 

Con respecto a la cobertura de los servicios en SSR, se estima que de 69,000 habitantes que se cuentan en el casco urbano 40,000 aproximadamente reciben atención sistemática en SSR, violencia y VIH. “tenemos 2,260 mujeres atendidas en Planificación Familiar” comenta Cunnigham, lo cual de ser así, es apenas una cobertura de 5.5 %.

 

La valoración desde el SILAIS RAAN

 

Actualmente no hay estudios realizados sobre SSR. Las investigaciones que se hacen son de carácter académico en la Escuela de enfermería o médicos en servicio social pero “nunca quedan copias para el MINSA”.

 

Con respecto a las estrategias que el MINSA en la RAAN impulsa son básicamente el Plan parto, Capacitación en Emergencia Obstétrica en donde se han capacitado a todos los municipios, Capacitación Obstétrica Especializada y Capacitación en VIH y SIDA.

 

Se reconoce que ha habido un estancamiento en el programa de planificación familiar ya que se dice que están actualizando las normas.  Sin embargo, se ha logrado disminuir la mortalidad materna y mortalidad perinatal si se compara con otros años.

 

Sobre las limitaciones existentes Isabel comenta que “son propias de la región como tal… como es la accesibilidad geográfica pero también hay razones que tienen que ver como la demora en la toma de decisiones respecto a la salud sexual y reproductiva y eso involucra a los hombres por lo que hay que trabajar con ellos”[54]. Entre los problemas que el SILAIS reconoce es el alto embarazo en adolescentes. Isabel al respecto dice que “un problema que tenemos es el incremento del embarazo en adolescente, particularmente en Siuna, seguido de Waspam y Bonanza….a nivel de SILAIS es de 48%.”[55]

 

Sobre la red de servicios, el SILAIS cuenta con 1 Hospital regional, 4 Centros de salud con camas y 1 Centro de salud sin camas. En Puerto hay 35 puestos de salud y 1 puesto medico. En Waspam hay 1 centro de salud y 41 puestos de salud. En Rosita existe con un Centro de Salud  con camas y 9 puestos de salud. En Bonanza hay un Centro de salud y 4 Puestos de salud. En Siuna hay 1 centro de salud y 14 puestos de salud.

 

En recursos humanos la región cuenta con 3 gineco obstetras, 2 están en  Bilwi y 1 en Siuna. Si tomamos en cuenta que de acuerdo a los datos del último censo del 2005 la población total de la RAAN es de 314,130 habitantes, encontramos una razón de un gineco obstetra por cada 105,000 habitantes.

 

 Con respecto a planificación familiar se ha mejorado mucho. Actualmente “todas las unidades de la región están abastecidas con anticonceptivos, que incluyen deproprovera,  preservativos y estrógenos orales mensuales y trimestrales[56] añade Cunningham. Sin embargo no necesariamente implica capacidad de satisfacer la verdadera demanda ya que la cobertura en el 2006 fue de apenas 24% de las MEF.

 

Sobre capacitación a recursos humanos, se ha dado capacitación sobre MELA, Emergencias obstétricas y habilidades para la vida. “Se ha abastecido de manuales aunque reconocemos que no se ha dado capacitación en planificación familiar….la última fue como en el 94 o 96. (hace más de diez años)” lo cual pone en evidencia una de las debilidades en el eslabón crítico de servicios como son las capacidades de los recursos humanos.

 

En el trabajo con adolescentes, de acuerdo Cunnigham, cada municipio tiene su club de adolescentes para trabajar en SSR en coordinación con otras ONGs.

 

El trabajo de prevención es básicamente educación, captación temprana de embarazos y planificación familiar, sin embargo no es sistemático y permanente.

 

En cuanto a la atención del parto, se ha bajado la atención del parto de las parteras. “Ellas dicen que las hemos abandonado, que no se les abastece para atender partos”[57] Mientras se ha puesto énfasis en aumentar el parto institucional que es el parto atendido por personal calificado aunque se conceptualiza como el parto atendido en la infraestructura del MINSA.

 

Con respecto a las casas maternas, esta es una estrategia del MINSA para aumentar la cobertura. La región cuenta con 5 casas maternas (en Alamikambam, Waspam, Rosita, Siuna, Puerto Cabezas) Solo en la casa materna que maneja AMC en Alamikamba interactúan parteras y personal de salud por lo que en las comunidades le llaman casa del parto. “Aquí el compromiso del MINSA es chequear que todo vaya bien.[58]

 

Como funcionaria del SILAIS, reconoce que “un aspecto débil que tenemos es la incapacidad de dar atención diferenciada a los adolescentes. De manera que cuando una adolescente llega al servicio embarazada simplemente es atendida como una mujer embarazada. Pero de manera igual no hay atención de parejas ni atención a los hombres.”[59]

 

A pesar de las limitaciones se considera que la niñez y adolescencia debe ser prioridad. “Comenzar a trabajar con adolescentes es urgente. Debemos trabajar con hombres también y abordar la violencia intrafamiliar, aprender a tratarlo, registrarlo y abordarlo puesto que hay desconocimiento en el personal de cómo hacerlo…en el 2005 solo se reportaron 6 casos en el MINSA, pero eso no es cierto, ojalá fuera eso, pero la verdad es otra.” Concluye Isabel.

 

Las condiciones de los servicios de Salud Sexual y  Reproductiva (RAAN y Jinotega)

 

Se realizó observación de las condiciones de las unidades en que se prestan servicios de atención a la mujer. Un total de 20 unidades fueron observadas siguiendo los doce aspectos guías propuestos en el instrumento. Las unidades observadas fueron salas de atención a la mujer en hospitales, centros de salud y puestos de salud.

 

El primer aspecto valoraba la existencia de un espacio para atender a  la mujer. Se encontró dos unidades que no disponían de espacio destinado para ello. La segunda cuestión trató de encontrar espacio para la atención de hombres, como era de esperar en ningún caso fue posible. La tercera, cuarta, quinta, sexta y última  cuestión examinaba aspectos de calidad de los servicios encontrándose déficits en los aspectos de falta de privacidad, higiene elemental como el contar con agua y jabón o el uso de guantes estériles hasta en un 30 % de las observaciones y solo en un 40 % se encontraron condiciones adecuadas para que las personas esperen ser atendidas.

 

El otro gran déficit fue la ausencia de espacios para la atención de adolescentes. Solo en un caso se encontró un espacio para atención de adolescentes y en otros dos casos cuando se demanda en un espacio poco apropiado para ello.

 

Se examinó la presencia de material educativo como afiches alusivos a salud sexual y reproductiva, violencia y VIH. Solo se encontró en un tercio de los casos la existencia de al menos un afiche alusivo a los temas.

 

Afortunadamente en 80 % de los casos se encontró disponibilidad de anticonceptivos y preservativos.

 

El gobierno regional Autónomo, SSR, Violencia y VIH.

 

Existe el reconocimiento de que como gobierno “estamos haciendo poco[60] aunque también se es más crítico en tanto se afirma que “hay problemas de sensibilización del gobierno, hasta tal punto que estos problemas no son vistos como prioridad[61]dado que la salud se ve como un  gasto

 

“Algunos estamos conscientes de los problemas, sin embargo no contamos con el mejor apoyo de las autoridades. El problema de salud se ve como más como responsabilidad del MINSA el que tiene más un enfoque asistencial y poco preventivo y comunitario”.[62]

 

En cuanto al VIH, este tema “da horror a nuestro gobierno y el tema de jóvenes es que no se tiene una política que les beneficie” comenta Marisol, presidenta de la comisión de salud del Consejo de Gobierno Regional[63]

 

Sin embargo, como comisión, “miramos el futuro con la necesidad de coordinar y ojalá incorporar la salud sexual y reproductiva en la agenda política, alcanzar a las instituciones educativas e involucrar a las iglesias por su rol importante que tienen en la población” afirma con optimismo Marisol.

 

5. El personal de salud, formación, actitudes y percepción en SSR, violencia y VIH SIDA.

 

Se encuestaron 58 personas trabajando en los servicios relacionados con la atención a SSR, Violencia y VIH, 29 personas de cada región. Dada la mayor cantidad de personal en los municipios cabeceras la mayor cantidad fueron de estos con 62 % para Puerto Cabezas y un 58 % para Jinotega. En cuanto a ubicación, la más frecuente para la RAAN fue en los Centros de Salud (58%) y en Jinotega fue el hospital (38%)

 

La mayoría son mujeres. (86 % en la RAAN y 70 % en Jinotega) y más del 70 % son personas mayores de los 30 años y con más de 5 años de servicio. En promedio afirman haber tenido entre 1 a 3 cursos en los temas de SSR, Violencia y VIH en su  vida, aunque no recuerdan los últimos temas vistos. Casi la mitad de los casos afirman no conocer el manual y afirman que ni existe en sus unidades (en Jinotega) mientras en la RAAN esto es alrededor del 20%.

 

Aunque hay una inclinación hacia el valor del aborto terapéutico en salvar vidas hay un 30 % en la RAAN en que están de acuerdo que debe ser penalizado y un 10 % en Jinotega.

Con respecto a la violencia, casi un 40 % del personal prefiere no abordar el tema de violencia por ser asunto “privado” y  más de la mitad del personal acepta no haber tenido contacto consciente con PVVS.

 

Preocupa la existencia de prejuicios hacia las PVVS, pues más de la mitad atenderían con reservas un caso de VIH y aceptan tener sus “reservas” con personas de otras preferencias sexuales

 

Por otro lado, se observa en el personal encuestado cierto prejuicio en el uso del condón. Casi la mitad son de la opinión que si se educa al adolescente y se enseña el uso del condón se estaría induciendo a tener relaciones sexuales.

 

6. Las Organizaciones no Gubernamentales

 

a. La RAAN

 

a.1. Clínica Bilwi

 

La clínica Bilwi[64] es un centro de atención que ofrece servicios de salud privados a la totalidad de la población y a través de un convenio con el MINSA asume la responsabilidad de ofertar los programas priorizados a la población de los barrios aledaños. La estrategia que ha promovido para avanzar hacia un programa intercultural de SSR han sido los siguientes:

 

  • Se ha priorizado el enfoque sobre la juventud.
  • Realización de estudios de percepción sobre los problemas de salud y las posibles soluciones.
  • Enfoque multiétnico, llevando la información en las lenguas materna y material traducida.
  • Trabajar con  estudiantes en las escuelas, involucrando a docentes y directores/as abordando temas que eran tabú en las investigaciones que hacen las y los estudiantes.
  • Se articulan las estrategias con la casa materna de Bilwi.
  • tratan  de impulsar el modelo de salud  de la RAAM  a través de la inserción del personal de salud tradicional de las comunidades.
  • permiten las practicas de medicina tradicional, siempre que sean ATS conocidos en la zona .para ello han diseñado un sis tema de referencias y contra referencia de pacientes entre los dos sistemas de salud. se ofrecen las dos opciones a las /os pacientes.
  • coordinación  con organizaciones de mujeres y otros.
  • capacitación con grupo especializados en derecho humanos  sobre el tema de violencia.
  • En VIH/SIDA  priorizan el trabajo con el sector religioso, salud, militares, privados de libertad, trabajadoras del sexo, hombre que tienen relaciones con hombres. Se maneja bajo el enfoque de un programa internacional.
  • los líderes de las comunidades eligen a los que los representan en las distintas actividades de capacitación y promoción.
  • se promueven la reproducción o multiplicación  de los conocimientos adquiridos en los talleres hacia el resto  de miembros de las comunidades.
  • los jóvenes son atendidos por personal joven.
  • Los temas sobre comportamiento sexual se enfocan hacia las parejas y las familias.   

 

a. 2. Acción Médica Cristiana

 

Acción Medica Cristiana es una ONG que desarrolla programas de salud comunitaria desde 1989 en las zonas de Río Coco, Sahsa y Alamikambam.

 

En el último año, AMC ha desarrollado con el financiamiento de HORIZONT 3000 un trabajo en Salud Sexual y Reproductiva específicamente dirigido a los adolescentes. El programa tiene como objetivos elevar el nivel de conciencia en jóvenes sobre sus derechos sexuales y reproductivos así como fortalecer la calidad y aumentar la cobertura de los servicios sexuales y reproductivos.

 

El programa tiene cobertura regional y la estrategia principal es la integración coordinada de varias organizaciones locales que trabajan con jóvenes y adolescentes incluyendo la coordinación con el Ministerio de Salud.

 

En Puerto Cabezas establece coordinación con La Clínica Bilwi, Comisión anti drogas, La iglesia Morava y católica, TESIS, GVC, MINSA, Consejo municipal de Jóvenes y adolescentes, Movimiento de mujeres y URACAN. En Siuna coordinan con Salud Sin límites, CEDHECA, La pastoral juvenil de la Iglesia Católica, Movimiento de Mujeres Nora Astorga, MINSA y el Vicariato de la Iglesia Católica.

 

En Rosita se coordina con CEDHECA, MINSA y el Vicariato.

 

Se plantea la necesidad de que haya una mejor atención en el MINSA, pero los jóvenes plantean que no quieren ser atendidos de forma tradicional en centros de salud sino en lugares de jóvenes.

 

Una de las dificultades encontradas es que los gobiernos locales no asumen responsablemente trabajar con adolescentes y jóvenes. Se dice que deben aportar 1% de los ingresos para adolescentes y jóvenes y ninguno lo hace.

 

La estrategia que se está usando es básicamente la creación de consejos de jóvenes municipales. Ahora el más fuerte es el consejo de Bilwi ya que en los otros municipios es incipiente el proceso. La idea es formar una red de jóvenes y adolescentes para que se empoderen alrededor de sus derechos sexuales y reproductivos. Actualmente hay más de 1000 jóvenes activos.

 

La otra estrategia es la creación de condiciones para la atención diferenciada a adolescentes y jóvenes. Para eso se están construyendo las “casas de jóvenes y adolescentes”

 

Especial mención tiene dentro de la coordinación, involucrar activamente a la iglesia, crear capacidades y acompañarles en su participación en la promoción de una educación sexual sana.

 

Dentro de los logros obtenidos se menciona que los jóvenes beneficiados han desarrollado un importante liderazgo alrededor de defender sus derechos sexuales y reproductivos.

 

Otro logro ha sido que ya el MINSA le da importancia a los adolescentes. Por lo menos ahora tienen una persona para trabajar con adolescentes.

 

En cuanto a prevención, se da énfasis a la comunicación usando los medios radiales dirigidos principalmente a la prevención del embarazo precoz, la violencia y el VIH y SIDA. También se capacitan a los jóvenes.

 

Una de las dificultades que hemos tenido es relativo a la pobre participación de las escuelas y cuanto más cuando sabemos que no están preparados para hacer una buena educación sexual a los jóvenes.

 

Para nosotros ha sido un factor de éxito el respetar la cultura de los muchachos y muchachas, pero también entender sus necesidades para poder trabajar con ellos.[65]

 

a. 3.  Movimiento de Mujeres Nidia White

 

 El Objetivo principal de esta organización es el protagonismo y defensa de los derechos humanos, área en derecho económico, salud sexual reproductiva, violencia intrafamiliar, abusos y personas afectadas por el VIH-SIDA.

Esta organización fue fundada desde los años ochenta, y logra la personería jurídica en los ños noventa, enfocadas en el trabajo con las mujeres de la región, específicamente lo concerniente a la violencia contra las mujeres, el embarazo en adolescente y VIH y SIDA así como  la salud de las mujeres en general.

 Las estrategias empleadas son el trabajo en conjunto con organizaciones en el proceso de prevención, se prestan los servicios de atención médica, psicológica, coordinando con el MINSA, la toma de muestras de papanicolau, píldoras y métodos anticonceptivo accesibles. Estos temas son una prioridad ya que hay serias limitaciones en atención a la salud y abuso sexual de los hombres.

 

No cuenta con atención diferenciada a hombres y adolescentes aunque en la atención integral a la mujer lleva implícito la atención a los hijos, no obstante tienen en proyecto desarrollar actividades educativas y capacitaciones a hombres para de esta manera ir trabajando en reducir los niveles de violencia que se viven en los hogares y que por lo general los actores mayoritariamente son los hombres.

 

Se brinda acompañamiento a las victimas de maltrato, iniciando la atención a sus hijos, crearle cierto nivel de seguridad para que a su vez denuncie el maltrato.

 

Como organización, consideran que una limitación es que el gobierno y entidades gubernamentales no ven como prioritario la situación de la mujer ante esta problemática.

 

Hay coordinación con la comisión de salud del consejo Regional, la cual se ha involucrado en el trabajo. El MINSA no llevaba registro de violencia intrafamiliar ya que desde esa fecha reportaron solamente seis casos de VIF y actualmente en el primer trimestre de este año llevan 17 casos y ya están viendo la necesidad de trabajar mas arduamente estos casos y remiten estos directamente con una referencia.

 

La gente tiene la oportunidad de acceder a nuestros servicios no así a las comisarías y juzgados ya que los conocimientos, información y recursos son escasos para dar seguimiento a los mismos.[66]

a. 4.  Asociación de Mujeres  Indígenas de la Costa Atlántica (AMICA)

 

Es una ONG de mujeres indígenas cuyo objetivo principal es apoyar al as mujeres en cuanto a derechos humanos salud, fortalecerlas capacitándolas con conocimiento de leyes planificación familiar, ITS, Violencia Intrafamiliar, Niñez, Adolescencia, y todo lo relativo a los pueblos indígenas.

 

Están trabajando desde los años 1990 habiendo obtenido la personería jurídica en el año 1991.

 

Tienen una base comunitaria, y participación de cuatro a seis comunidades. Han construido alianzas con clínica Bilwi con quien coordinan trabajos de capacitación en los temas de salud con énfasis en VIH – SIDA

 

Los proyectos de AMICA  son con más énfasis en las comunidades que están más apartadas en la región que es donde existen el mayor número de indígenas lo que aun a estas alturas conservan su lengua madre y sus costumbres y es donde se necesita más información y conocimiento sobre estos temas.

 

Se está trabajando para tener presencia en todas las comunidades aunque ya cuentan con presencia en Waspan, Prinzapolka, Puerto Cabezas y Bonanza. No cuentan con fondos propios ya que dependen de financiamiento de organismos extranjeros, cabe destacar el apoyo de las organizaciones como Médicos del Mundo, Casa de la Mujer Nidia White y de la Clínica Bilwi.

 

Se implementan talleres y programas radiales en las lenguas nativas ya que se intenta enfrentar los problemas de origen cultural, religioso y otros de los grandes obstáculos es el machismo que predomina en las razas indígenas.

 

Otra estrategia implementada es la educación de la pareja con muy buenos resultados, aunque hay muchas limitaciones económicas para llevar estas capacitaciones. También se capacitan a las mujeres en política realizando talleres y organizando una red en la que se consolidan los conocimientos en VIH, VIF y salud sexual reproductiva.

 

El Organismo Medico del Mundo coordina acciones con nuestro organismos a lo que a salud sexual se refiere ya que el MINSA es relativamente muy poco lo que hace. Otras organizaciones son la Casa Integral de la Mujer Caribeña y Casa de la Mujer Nidia White..

Otro servicio que se oferta es asesoría a las mujeres en los temas de salud, violencia y enfermedades mediante talleres, charlas educativas y capacitaciones en su lengua nativa [67]

 

a. 5. Salud sin Límites:

 

Es una organización de Inglaterra que h atrabajado en la zona por varios años. Sus objetivos son llevar información a jóvenes y adolescentes en Salud Sexual y Reproductiva. También se hacer trabajo de incidencia política y educación. Una de las acciones más fuertes es la organización de adolescentes y jóvenes en coordinación con AMC y CEDHECA

 

Su Población Objetivo: niños de 5-10 años, Jóvenes y Adolescentes: 11-25 años y están en 35 comunidades de Siuna  y 15 comunidades de Mulukukú alcanzando a unos 12,000 chavalos y chavalas.        

 

Meta: Mejorar la salud sexual y reproductiva de niños, adolescentes y adultos jóvenes, menores de 25 años.

 

Propósito: Darles poder a los jóvenes para que ejerzan sus derechos de salud sexual y reproductiva

 

Actividades que realizan

 

  • Conformación de redes juveniles.
  • Programas radiales impartidos por los jóvenes.
  • Campañas de defensoria en todo el municipio.
  • Planes comunitarios donde se aborden temas de género.
  • Promoción de la planificación familiar.
  • Capacitación a lideres de las diferentes comunidades.
  • Capacitación a parteras.

 

Uno de los problemas que ha enfrentado es la poca participación de las escuelas en la salud sexual y reproductiva debido en parte a la pobre capacidad de los maestros para poder hacerlo.

 

Respecto a la coordinación entre MINSA y MED se dice que no existe. Aparentemente ambos ministerios no asumen el tema de adolescentes con prioridad, además que no están preparados para dar una atención a este grupo ya que la salud sexual y reproductiva sigue siendo un tabú aún en el personal de salud. Hasta ahora la atención se reduce a la atención a la mujer embarazada, pensando más en lograr indicadores institucionales.

 

Un problema que enfrentamos es la epidemia de embarazos en adolescentes. La vida sexual sin educación aquí inicia alrededor de los 10 a 12 años en las niñas y es común ver a una niña de 14 años embarazadas, ya se acepta como normal.[68]

    

a. 6. Iglesia Católica  Pastoral de Salud

 

Trabajan con un programa de fortalecimiento en salud comunitaria atienden 70 comunidades de Siuna, las actividades que realizan son capacitaciones a lideres comunitarios y parteras en Coordinación con el Ministerio de salud, entrega de Botiquines comunitarios a lideres capacitados, promoción de los huertos medicinales, Entrega de estímulos a personal comunitario.[69]

 

 

 

 

a. 7. El Centro de Derechos Humanos de la Costa Atlántica (CEDEHCA),

 

Funciona desde junio del año 2000 y tiene como objetivo trabajar en todas las comunidades, su  misión es la promoción del reconocimiento efectivo de los derechos políticos, económicos, sociales y culturales de los pueblos indígenas, comunidades étnicas del Caribe nicaragüense, así como la preservación y uso racional del medio ambiente, como marco de la consolidación y profundización del proceso de autonomía y la construcción de una cultura de paz.

 

Los objetivos de la organización son:

 

·   Apoyar la creación y fortalecimiento de procesos organizativos autónomos amplios para la demanda, movilización defensa de los derechos humanos, ciudadanos y autonómicos.

·   Fortalecer esfuerzos de educación, divulgación y promoción de los derechos de los pueblos indígenas y comunidades étnicas de la Costa Caribe.

·   Impulsar y Consolidar las experiencias de organización y recepción de denuncias atendidas por las comisiones regionales y locales de derechos humanos, ciudadanos y autonómicos.

 

Además del trabajo de defensoría de derechos humanos, que incluye la incidencia con libros de texto en el currículum de educación multiétnica, CEDEHCA impulsa un Programa de Educación Ciudadana con charlas a jóvenes en los colegios, la promoción del liderazgo juvenil, el intercambio de ideas, la promoción de los derechos de la niñez y la adolescencia, la educación vocacional y la defensa del medio ambiente. En coordinación con el Instituto para el Desarrollo de la Democracia (IPADE). [70]

 

a. 8. El Movimiento de Mujeres "Paula Mendoza Vega"

 

Organismo que pretende la transformación social a fin de lograr relaciones con equidad. Su misión es construir estrategias para lograr las transformaciones y cambios tanto a nivel personal como comunitario, desde y donde se puedan elevar las propuestas que garantice la eliminación de la pobreza e impulse a la población a un desarrollo integral.

 

Sus objetivos son:

 

Contribuir a mejorar la salud en la población con mayor énfasis en la Mujer y la niñez , Contribuir a la disminución de las muertes materno-infantiles, Contribuir a mejorar las condiciones higiénico-sanitarias en comunidades, Mejorar las relaciones entre las mujeres y los hombres a través de acciones educativas, Mejorar las condiciones de vida de las familias en el municipio a través de la implementación de líneas de crédito.

 

Trabajan en los siguientes componentes:

 

·         Salud comunitaria, agua y saneamiento

·         Capacitaciones sobre género y salud

·         Fortalecimiento de las comunidades rurales, a través de programas radiales

·         Registro Infantil.

·         Administración de Casa Materna en conjunto con el MINSA.[71]

 

a. 9. El Movimiento de Mujeres Siuneñas en Defensa de la Vida

Existe desde1991 y fue creada por las Hermanas Lourdes de Brasil con el objetivo de elevar los niveles de nutrición de la población de las comunidades de SIUNA a través del consumo de soya y hojas verdes. Al comienzo estuvieron apoyados por el Instituto Juan XXIII, actualmente trabajan en coordinación y con el apoyo de Puente entre comunidades (ONGs Americana).

 

Su objetivo general es trabajar con las mujeres en función de mejorar las condiciones de salud, higiene y medio ambiente, promover relaciones de igualdad entre hombres y mujeres.

 

Uno de los temas que trabajan es sobre los derechos de la mujer donde atienden 5 o 6 casos por día de Violencia.[72]

 

Municipio de Rosita

 

a. 10. Movimiento de Mujeres Filial Nora Astorga

 

Este movimiento de mujeres es una filial de la Asociación de Mujeres Nidya White de Puerto Cabezas, fue fundada en 1994, trabaja en defensoría de la mujer, inicialmente se dedicaban a acompañar a las mujeres victimas de maltratos, violaciones, y otros abusos que denunciaban pero que las instituciones no les hacían caso.

 

Sin embargo a partir de que se organizaron en el movimiento, ahora si ya dan respuestas efectivas a estas ya que antes había poco acceso a la justicia, la policía parcializaba en los casos, no les daban seguimiento a los casos por falta de dinero para movilizarse, y en Rosita no hay Comisaría de la Mujer, entonces los casos los mandan a Puerto y las víctimas no cuentan con recursos para movilizarse ya que los pasajes y la estadía en Puerto no lo permite.

 

El movimiento de mujeres trabaja en redes. La red de jóvenes son multiplicadores en los colegíos de temas puntuales como el VIH, la red de mujeres en los barrios, reciben talleres de Violencia intrafamiliar. La organización cuenta con 20 facilitadores que se preparan por educación a distancia por encuentros.

 

Nuestra organización ha logrado organizarse y capacitar a 376 mujeres, tenemos reconocimiento a nivel nacional e internacional, llevamos a cabo foros regionales, talleres y seminarios, las mujeres ya saben donde buscar asesoria , somos integrantes de la comision de salud del municipio.” Añade la entrevistada.

 

Sin embargo, se necesita apoyo para montar programas radiales para el desarrollo de temas de salud sexual y reproductiva apropiados a la cultura local sobre todo en el area rural donde es difícil llegar por la situación de deterioro de esas rutas de penetración.

 

Además se reconoce que se necesita capacitar a los padres de familia “para que no cambien a sus hijas por comida y animales que es lo que hacen en el campo, debido a la difícil situación económica que sufre esta región”.

 

En cuanto a comunicación hay dos radios que se escuchan en las montanas aledañas, son la Radio Rosita y la Radio J.C. que es la que escuchan mas los campesinos miskitos y mayagnas.

 

En coordinación con AMC, capacitan a autoridades locales lideres comunitarios, en temas de salud sexual y reproductiva, su cobertura es en 62 comunidades con una red de jóvenes formada por de 80 personas. [73]

 

b. Jinotega

 

b. 1. Asociación Infantil Tuktan Sirpi

 

El objetivo es mejorar el nivel de vida de los niñas y niños, adolescentes, promover protagonismo infantil que estos sean sujetos de cambio, promover fortalecimiento de las redes, y aunar esfuerzos ante las problemáticas que los afecten como familia en la sociedad.

 

Fue fundada en 1994, se cuenta con personería jurídica, hemos tenido una serie de problemas uno de ellos es el de las concepciones adultistas ya que estas no son sensibles ante los problemas de los niños, as, al existir estas se agudiza y provoca violencia en el seno de la familia.  La situación económica los niños, as, no tienen tiempo para las actividades que promovemos ya que trabajan y estudian, entre las actividades que tenemos son enseñarles  Danza y Computación.

 

También charlas educativas, aunque creemos que esto no es suficiente ya que aun con toda la información que les brindamos las adolescentes salen embarazadas, ya que estas son explotadas y abusadas en sus propios hogares.

 

Tenemos organizaciones amigas como TDH (Tierra de hombres) Alemania, Suiza, Dinamarca, Bélgica, BALORNA de Suecia,  nos financian algunos proyectos puntuales, estos trabajan con los niños, as, y con sus familias, otros colaboradores son los medios de comunicación, Policía y comerciantes, dentro de los servicios que prestamos a los niños, as, y adolescentes están los encuentro, reuniones, estructuras de padres de familia, Defensoría Social, Psicosocial, Reflexiones y charlas educativas.

 

Entre los aspectos culturales mas relevantes es el nivel de machismo, influencia de la gente del campo, también la gente es muy conservadora, tienen vivencia muy religiosa, el bajo nivel académico y a veces analfabetismo, y sumado a todo esto la pobreza extrema.

 

Contamos con una cobertura de 450 miembros en Jinotega y en Yali 250., dirigidos en cuatro programas fundamentales que son niñez trabajadora, comunicadores, adicción y

Emprendedores.

 

Se necesita que los organismos apoyen con capacitación, afiches, materiales, leyes, foros testimoniales, sobre el VIH, SIDA, para la semana del adolescente.

 

Contamos con una radio local llamada RADIO ESTEREO LIBRE, la que tiene  buena cobertura  y la que podemos utilizar para programas comunitarios, lo que hace falta son los fondos para impulsar estos proyectos.[74]

b. 2. Project Hope

 

Está en Jinotega desde 1998, y se trabaja en coordinación con el MINSA, en atención integral a la mujer, capacitación a las parteras, en emergencias obstétricas neonatales, y atención Materno infantil, plan de partos y promoción del parto institucional. Se establece coordinación con el proyecto FAMISALUD, WISCONSIN, CARITAS y PCI, en relación a VIH, SIDA, se capacita a brigadistas y se promociona la toma de muestras de VIH en institutos.

 

Algunos problemas que originan la muerte materno infantil en las comunidades son el analfabetismo, y  la poca accesibilidad a unidades de salud, “por eso capacitamos a  las mujeres lideres ya que por la falta de información se descuidan y mueren[75], sin embargo se ha reducido la mortalidad materna de 15 que fueron el año pasado a 3 que se llevan en este año.

 

b. 3. PROFAMILIA

 

Los servicios que presta PROFAMILIA son de Planificación familiar, atención médica general, Psicológica, toma de pruebas del VIH.   Ha estado por 8 años en Jinotega.

 

Los problemas en esta zona son el desconocimiento de los temas, hablar de salud sexual y reproductiva es un tabú, a pesar de eso hoy en día los hombres han cambiado un poco su mentalidad y ya aprueban que sus mujeres planifiquen, y tuvimos un caso en que un hombre se realizó la vasectomía, participamos en el Consejo Municipal de Salud, atendemos a adolescentes y les brindamos charlas educativas sobre SSR y de desarrollo humano.[76]

 

 

7. Otras instituciones (MINED, Universidades, Empresas Médicas, Centros Clínicos privados de importancia)

 

a. Clínica Previsional Salud y Familia (Puerto Cabezas)

 

Es un centro dirigido a los trabajadores que cotizan en el Sistema de Seguro Social. La atención es integral y para ambos sexos, atendiéndose a los hijos menores de los asegurados.

 

En relación a la atención a la mujer se trabaja en CPN, Planificación, Consejerías y tratamientos en ITS, cuando se da el caso.

 

Hay solamente una Enfermera encargada y ella misma hace la toma de muestras para la detección del VIH y SIDA.

 

No fue muy colaboradora. No quiso brindar más información en cuanto a estadísticas de casos atendidos.[77]

 

b. Consejo Municipal Rosita

 

Los lideres de la comunidad son mas mujeres que varones no manejo por ahora cifras pero hay mayoría, la comuna brinda capacitación y asistencia en lo relacionado a Planificación familiar, en esta localidad hay mucho machismo, la juventud es la mas sensible en cuanto al aborto, ya las niñas desde los 12,13 y 14 anos salen embarazadas y como quedan solas se ven obligadas a veces a abortar como consecuencia hay muchas muertes.

 

Creemos que se necesita más conocimiento, mas información sobre los temas de SSRVVS, en los anos 1990, es que se vienen oyendo mas casos de VIF, antes se quedaban calladas las mujeres y hombres, pero ahora hay organizaciones que se encargan de acompañar a la victima ante las autoridades competentes.

 

Se hacen capacitaciones la sociedad civil en coordinación con el MINSA, aunque este ultimo tiene poco apoyo del gobierno central, Sugiero brindar mas capacitaciones, afiches, materiales alusivos a los temas y programa radiales.[78]

 

c. URACCAN

 

La universidad URACCAN[79] se define comunitaria intercultural y con enfoque de genero. Esta organizada en recintos universitarios de ambas regiones Autónomas y centro de investigación, uno de ellos es el centro de estudio e información de la mujer multiétnica que tiene como una de sus metas promoverán currículo que realmente incorpore el enfoque de género, Entres las estrategias aplicadas están las siguientes:

 

  • Promover la diversidad étnica en la comisiones de trabajo.
  • Hacer las capacitaciones en los idiomas de los grupos con los que se esta trabajando.
  • Coordinar con parteras comunitarias.
  • Respetar las prácticas tradicionales con los diferentes grupos, iniciar procesos que parten de las mismas prácticas de las comunidades.
  • Oferta de anticonceptivos en lugares publico para estudiantes.
  • Estudios sobre métodos  tradicionales de control de natalidad.
  • Capacitación y jornadas de reflexión del personal de la institución sobre violencia, equidad de género.
  • Ofrecer diploma sobre VIH/SIDA.
  • Abordar el tema sobre el SSR con mucho tacto y cuidado en los curso con comunitario para que no sean rechazado.
  • Coordinar con organizaciones de mujeres y otras instituciones.
  • tratar de involucrar en las capacitaciones a estudiantes de la carrera técnica.
  • Organizar talleres y foros con las y los estudiantes utilizando videos.

 

d. Club de adolescente de la alcaldía (Jinotega)

 

El club de adolescentes como iniciativa de la alcaldía ha tenido su aporte a los problemas de SSR particularmente contribuyendo en procesos educativos con adolescentes. El año pasado impartieron capacitaciones basados en un modelo que el FNUAP les proporcionó el cual es “Educación en población y de la sexualidad, modalidad no formal para jóvenes fuera del sistema escolar”. Otro material es “En busca del desarrollo de la juventud, Guía educativa para promotores y promotoras  juveniles 2005”.[80]

 

En cada municipio existe una red de jóvenes de 15 chavalos y chavalas para un total de 300.

Dan charlas en el Instituto Augusto Cesar Sandino a unos 750 jóvenes sobre SSR modelo de pares.

 

Se articula trabajo entre todas las instituciones que trabajan el tema se SSR. Además se capacita a 6 jóvenes por municipio para que sean los técnicos que implementen programas que se venían haciendo.

 

Otros temas que se han estado trabajando es como articular experiencias con otras organizaciones sobre ciudadanía y sexualidad.

 

e. Clínica Médica Cristiana misión para Cristo

 

Tenemos nueve años de prestar servicios a la comunidad de Jinotega  y Wiwili, atendemos todo tipo de atención médica, laboratorio, odontología, farmacia.

 

Estamos por iniciar un programa de promotoría en salud sobre VIH, Planificación Familiar.[81]

 

8. El Sistema Comunitario de Salud

 

La estrategia de las casas maternas está diseñada para aumentar la cobertura del parto institucional especialmente en las zonas rurales y por ende se pretende disminuir la muerte materna.  Se visitaron 6 casas maternas en las dos regiones.

 

Además de entrevistar a las personas que las administran se realizó observación de las condiciones de la casa materna usando una guía pre elaborada para verificar aspectos de calidad.

 

En general se puede afirmar que tienen buenas condiciones aunque estas pueden ser mejoradas especialmente aspectos que tienen que ver con condiciones de higiene, calidad de las camas y sabanas. Se observó en algunas de ellas la ausencia de material educativo y la visita de personal de salud no está garantizada de forma diaria.

 

En la casa materna de Puerto cabezas  se atendieron en el 2006 un total de 375 mujeres originarias de Puerto Cabezas (218) Waspam (128) Prinzapolka (10) Rosita (17) y Bonanza (2). Solo dos de ellas fueron referidas por parteras (0,5%), 15 llegaron espontáneamente (4%) y las restantes fueron referidas por unidades de salud (95%)

 

En cuanto a la edad de las embarazadas, 78 fueron  adolescentes (20%),  126 de ellas son analfabetas (34%) 254 de ellas no han utilizado ningún método de planificación (68%) y la mayoría (84%) eran miskitas.

 

La Casa Materna consta de 5 cuartos con 2 camas cada cuarto con capacidad de albergar a 13 pacientes. Es atendido por 3 enfermeras de las cuales 2 son tituladas y una auxiliar de enfermería. Dentro de la infraestructura del local se observa que hay mala iluminación ya que algunas luminarias están en mal estado; las camas de las pacientes se encuentran en regular estado.

 

Dentro losa recursos que el MINSA proporciona a dicha casa se encuentra un medico asignado que brinda visita y atención medica de 2 a 3 veces por semana; el policlínico Bilwi, brinda los alimentos necesarios para abastecer a las pacientes.

 

Se ha gestionado con otros Organismos e Instituciones privadas de diferentes niveles ayudan en cuanto a materiales, de reposición periódica, medicina y de mas instrumentos necesarios para la atención alas pacientes con resultados hasta ahora negativos.

 

Lo que se refiere a planificación familiar solamente se les brinda a las pacientes consejería ya que carecemos de anticonceptivos orales, intramusculares y preservativos.

 

En cuanto al sistema de referencia el policlínico Bilwi le provee de 15 a 20 hojas mensuales, la contra referencia no se usa.

 

La casa Materna de Siuna

 

En el año 2000 la clínica de la mujer del movimiento de mujeres Paula Mendoza abrió la casa materna a través de un convenio con el MINSA. Ha recibido en casi cuatro año a 596 mujeres, de las cuales el 5.2% son de 15 años o menores, 31% entre 15 y 20 años, 58.3% entre 20 y 40 años y 5.5% mayores de 40 años.

 

Como puede observarse 36.5% de las mujeres atendidas son menores de 20 años y 5.5% son mayores de 40 años lo cual ubica al 42% de las mujeres en el grupo de alto riesgo. El 29% del parto institucional registrado por el MINSA en Siuna lo ha aportado la casa materna.

 

Algunas estrategias interna que ha promovido la casa materna para adecuar a las características culturales de la población han sido: trasladar la cocina al patio, cambiar la cocina de gas por fogón, cambiar el inodoro por excusado, cambiar la forma del baño .por la alta demanda que ha tenido la Casa Materna ha tenido que ampliar el número de camas.

 

El movimiento de mujeres ha  acompañado el esfuerzo de la casa de la mujer con otros programas de SSR: la campaña de papanicolau en las comunidades, el establecimiento de una oficina de recepción de denuncias de violaciones de derecho de las mujeres, con el objeto de lograr la confianza de las mujeres y que acepten hacerse el examen, la clínica organiza visita a las comunidades de una enfermera que tiene 40 años de trabajar en el municipio y es ampliamente conocida y respetada .

 

Algunas estrategias aplicadas son las siguientes:

 

·         Buscar alas parejas para hacer recomendaciones sobre SSR.

·         Coordinan el trabajo con otras instancias.

·         Hacen esfuerzo para sensibilizar a los pastores de las iglesias y los lideres de las comunidades.

·         Promovieron la instalaron de la comisaría de la  mujer

 

Que opinan Líderes religiosos y la comunidad

 

Se reconoce un nivel de desinformación por parte de los pastores entrevistados. “No se cuantas mujeres mueren de parto… en la iglesia no ha muerto nadie, claro que es un problema por que cuando muere la madre quedan hijos huérfanos y la iglesia trata de ayudar a estos jóvenes”[82] Tampoco se sabe sobre la casa materna.

 

Otro pastor dice que, con respecto a muertes maternas “No es un problema, ya que si sucede apoyaríamos a las personas en esta situación.”

 

El rol de la iglesia se ve limitado a  hablarle a los jóvenes solteros sobre fidelidad, noviazgo, luego cuando van a casarse se les aconseja sobre la monogamia como único método para evitar embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual.

 

Se expresa el desacuerdo con el aborto terapéutico por que se cree en el derecho a la vida y que la familia es un núcleo estimado creado por Dios. “Los hijos son una bendición de Dios aunque no debe ser tan temprano pero que las niñas son acosadas cortantemente hasta por sus propios padres que las entregan a cambio de una dote”.[83]

 

Otras iglesias empiezan a asumir alguna responsabilidad social frente al problema de violencia, SSR y VIH. “En la Iglesia se dan charlas educativas a los miembros, la violencia intrafamiliar se producen por relaciones mal avenidas, drogas, alcohol, adulterio, incomprensión, casos relevantes, en nuestro medio poco salen a luz, nosotros enseñamos a nuestros miembros a edificar la familia basados en nuestras enseñanzas de la Biblia, formamos famillias ejemplares, somos actores de cambio, transformación, eso es todo un proceso[84]

 

En la entrevista se percibe apertura de los pastores al tema aún cuando se reconoce la carencia de recursos para hacerlo de una buena manera. “No se han dado casos de VIH, pero si se dieran trataríamos a las personas con misericordia, y daríamos mucha educación en salud”. [85]

 

En las comunidades rurales generalmente el pastor se convierte en un líder y por lo general puede ser las persona de mayo capacitación. Un pastor dice que “si se divulga, se capacita y se lucha contra la pobreza podríamos tratar de erradicar tantas enfermedades tanto del alma como del cuerpo, la iglesia pretende que la humanidad ponga atención a los contenidos de la palabra de Dios y así se evite ser contagiados por tanto mal del mundo.”[86]

 

Se percibe la falta de apoyo al sector religioso. “se necesita que MINSA, informe sobre casos y nos de material relacionados con estos temas ya que nosotros usamos estas estadisticas para predicar a los miembros y prevenir estos males…”[87]

 

Se entrevistó a  algunos profesores y de acuerdo a sus comentarios se reconoce el problema. “los pobladores de la comunidad tienen cuando menos 7 hijos. Inician sus relaciones sexuales a los 15 años, los varones, las mujeres a los 11 años.”[88]

 

Por otro lado, en este grupo de personas se percibe conciencia del problema de la violencia. “Sin embargo parte del problema es que los adultos mayores son muy machistas. Considero que es bueno planificar aunque los varones no quieren ir al centro de salud pero mandan a las mujeres, creen que lo mas serian 3 hijos para que los puedan mantener, hay casos de VIF, falta de interés familiar, adulterio, muy pocas personas conocen del VIH, y como evitarlo, no usan preservativos, talvez promoviendo programas radiales en lengua mayagna, se podría evitar la propagación de esta enfermedad.” Afirma el profesor Dixon.

 

Con respecto a la violencia dicen que “No se ven las violaciones, y si fuera el caso deberían casarse, si hay Violencia los llamamos a reunión y se corrige la situación” Otro pastor asume que “las mujeres no denuncian por temor[89]

 

También de alguna manera se reconoce la violencia y su relación con el embarazo en adolescentes, así el sacerdote Francisco de El Cuá, dice que “el problema con los y las jóvenes es que reciben maltrato en sus propios hogares por lo que prefieren  salir de sus casa con el primer hombre que aparece.”[90] Agrega que “Los lideres o delegados de la palabra hablan con los padre para evitar que las jóvenes huyen de los hogares y les hacen ver  que tienen que esperar un tiempo para poder juntarse o casarse ya que no es normal que jóvenes menores de edad se junten “.

 

En Puerto Cabezas existe una red pastoral organizada para contribuir como iglesia en la lucha por difundir mensajes para la prevención del VIH. Una de las iglesias que más a participado en la red es la iglesia morava la cual ha utilizado un manual de trabajo diseñado en conjunto con AMC para educar a las iglesia para enfrentar la epidemia y abordar adecuadamente a personas viviendo con VIH y SIDA. De esta manera han alcanzado hasta un 30 % de las iglesias moravas de la Región.

 

El papel de las parteras.

 

De las parteras entrevistadas casi todas afirman recibir capacitación cada tres o seis meses. Algunas que recibieron hace muchos años. Afirman que son capaces de reconocer peligro y cuando es así pueden enviarlas al centro de salud. Sin embargo hay muchas mujeres que no les gusta ir al centro de salud por miedo. Una cosa que les preocupa a las parteras es que “las muchachas de hoy en día desde muy chiquitas buscan marido”.

 

La mayoría de las parteras afirman que orientan a las mujeres a que eviten muchos hijos, sin embargo que como parteras necesitan apoyo del MINSA ya que ven que es útil estar preparadas para servir a las mujeres de la comunidad.

 

Las parteras comentaron que la forma en que aprendieron fue con familiares, abuelita, tía, mama, y algunas dijeron que  de Médicos, enfermeras, y al atenderse sus partos ellas mismas.

 

Aprendizaje

 

·         Con personas con los que tienes una relación  afectiva, y que trasmite una gama de sentimientos junto con sus saberes; con  mi abuelita era partera de allí aprendí andando detrás de ella. Yo aprendí de mi mama ella era partera, yo la acompañaba a ella cuando iba a atender partos, de mi madrina, de mi suegra, ella me sobaba la barriga y así aprendí nomás.

·         Parteras que aprendieron atendiéndose ellas mismas sus partos “me atendí en cuatro partos”, “ella me sobaba la barriga y así aprendí no más”.

·         Esos conocimientos lo fui adquiriendo poco a poco con los talleres que las enfermeras me impartían allí aprendí esos conocimientos para atender partos. Yo no sabía nada de parteras pero vino un doctor y nos dio curso y con las capacitaciones

 

Prácticas de control prenatal

 

Al momento que llega una mujer embarazada en donde nosotras, les preguntamos primeramente cuando fue su ultima menstruación. En el momento que la mujer deja de menstruar es porque esta embarazada

 

Después de haber interrogado a la mujer la acostamos y primeramente la palpamos en su vientre para ver si esta una masa, y de esa forma sabemos cuantos meses tiene de embarazo.

Una vez que se detecta que hay una masita, nosotras le explicamos a la mujer, sí estas embarazada. Ahora que estas embarazada tienes que venir para ver si  está creciendo tu bebe y también tienes que visitar a la enfermera que esta aquí en la comunidad o al doctor.

 

Seguimiento

 

Nosotras le explicamos a la embarazada que tiene que venir mes con mes. Nosotras estamos refiriendo al medico para evaluar su estado físico como su presión su talla, su peso, si va creciendo el bebe,  por eso tiene que estar acudiendo en las dos partes.

 

Cada mes a partir del 4º. Mes, si hubiera problemas en el embarazo se les pide lleguen dos veces al mes, varía de acuerdo con la necesidad de la embarazada y de la lejanía de su casa.

 

Algunas mujeres si aceptan la sugerencia, otras dicen que por tener hijos pequeños no salen, esto es un verdadero problema, la muerte de una mujer de 37 en los últimos meses del año pasado fue por no haber salido a tiempo, existe otro problema que es el de las mujeres muy jóvenes 15 años con maridos que no permiten que sea atendida por médicos, y a veces ni siquiera por la partera, muchas veces tienen que imponerse como dijo una de ellas exponiéndose a recibir agresiones de parte del marido, así mismo ocurrió en los últimos meses del año la muerte de una mujer joven

 

Atención del parto

 

Cuando la hora del parto esta cerca la mujer se inflama y dentro de unos tiempos comienza un dolor leve poco a poco y la mujer no puede moverse fácilmente y en un poco tiempo ya comienza un dolor en el bajo vientre, en la espalda y una señal que es una secreción mucosa y ella explica que ese es el momento del parto.

 

El puerperio o cuarentena (Srauhnka)

 

Revisan, si no ha quedado pequeños pedazos dentro del útero, después limpian su “cosita” (genitales)  y cuidan que la mujer  repose y después entierran la placenta. Para ver si esta rota y asegurarse de que no haya quedado dentro del útero, porque cuando le quedan adentro pude tener sangrado, infecciones.  La entierran bajo un  árbol, sólo una partera dijo que la tiraba.

 

Dificultades en su trabajo

 

Los comunitarios son malos, algunas comunidades no nos ayudan.

Hay celo entre otras parteras

Algunas personas dicen que nos pagan por ser partera

Andamos de noche y corremos el peligro de que nos piquen una culebra.

 

 

Jinotega:

 

En Jinotega se entrevistó a Isabel Palacio, administradora de la casa materna. De acuerdo a la información,  20% de las embarazadas que llegan la casa materna son niñas entre 13 y16 años, originarias de comunidades lejanas que en su mayoría han recibido maltrato y rechazo.

 

Las fuentes de apoyo son, el MINSA, UNICEF y el FNUAP que ayudaron en el equipamiento de la casa.

 

Entre los factores por los que las mujeres tienen problemas son el maltrato en le hospital, el personal de enfermería no maneja información sobre SSR, hay manual pero nadie le da seguimiento

 

 

 

9. La población susceptible

 

a. Grupo focal Mujeres:

 

Uno de los aspectos reconocidos por las mujeres es como les afecta la pobreza. Casi el total de las comunidades están en un 80%  con desempleo, hay mucho analfabetismo y pobreza extrema.

 

Fuero las mujeres las más dispuestas a participar en los grupos focales. Todas tienen hijos, y han tenido desde 1 hijo a 12 hijos, unos atendidos por parteras y otros, las más recientes, en Hospitales y Centro de salud.  Las que acuden a los centros son las que han planificado con métodos anticonceptivos orales, inyectados y algunas veces muy pocas con preservativos.

 

Otras no saben nada sobre Planificación familiar y reconocen que hay mucha violencia intrafamiliar, pero también hay mucho miedo de denunciarla, dicen que aguantan por sus hijos y por que ellas no pueden mantenerse solas prefieren seguir soportando maltrato. En algunas comunidades se reconoce como positivo que  los hijos de ellas ya están recibiendo charlas en las escuelas desde sexto grado, aunque ellas necesitan se les capaciten en el tema,

 

Creen que si antes de tener a sus hijos ellas hubiesen recibido capacitación no estuvieran como están ahora. Las que planifican, en su mayoría planifica sin consultar a su marido pues si se dan cuenta las golpean. Con respecto a la violencia intrafamiliar expresan que  los aguantan por la comida ya que se sienten incapaces de mantener a sus hijos[91], Ellas dicen que fuera bueno que les dieran charlas a los dos para ir cambiando un poco la actitud de los maridos tomando en cuenta que son nueva generación de varones y estos tienen que cambiar con sus mujeres.

 

El inicio de la vida sexual entre las participantes oscila entre los 11, 13, 15 años. Algunas han tenido a sus hijos con parteras y las más jóvenes en el Centro de Salud, creen que las mujeres deberían tener lo mas 4 hijos, y ellas planifican a excepción de las mayores que nunca planificaron, ni nunca se han practicado exámenes como el pap, mucho menos la prueba del VIH-SIDA. En general aceptan como bueno planificar aunque a muy pocas los métodos  usados le han afectado. Exponen que no asisten a los centros y hospitales por que quedan cuando menos a dos horas a pie desde donde viven, lo que hace difícil que ellas busquen atención medica.

 

Expresan deseos de saber más sobre el VIH-SIDA, ya que en esta zona no saben ni de que se mueren y hay también mucho cáncer en las mujeres.

 

Sobre el tema dicen que no han escuchado nada, y algunas han oído programas radiales pero no tienen mucha información, no saben como se contagia ni como se puede evitar, dicen que a sus maridos no les gusta usar preservativos.

 

Se entrevistó a otro grupo de mujeres con acceso a información y a unos 12 Kms de Rosita en las que se percibe otra concepción de la situación. Creen que es bueno planificar por que así no se llenan de hijos, han planificado con inyección y pastillas con consentimiento de los maridos, las mujeres deberían tener dos o tres hijos, no se ha visto en el lugar VIF y si la hubiese lo denunciarían ya que ellas han recibido capacitaciones sobre violencia intrafamiliar en la casa de la mujer de Rosita,  creen que la única manera de no contagiarse de ninguna enfermedad es siendo fiel porque a los hombres no les gusta usar el preservativo. Una de las cosas que están haciendo es hablar con sus hijas sobre el sexo para que no cometan errores irreparables además de que en el escuela les hablan los profesores de ese tema.

 

b. Grupos focales Hombres

 

En general fue más difícil lograr reunir a hombres de las comunidades para el desarrollo de los grupos focales porque no “son cosas importantes” para ellos decían en los que asistieron.

 

Se reunieron hombres entre los 23 y 45 años todos con hijos e hijas.  Afirman  que no les gusta que sus mujeres tomen píldoras o se inyectan por que les hace daño, que viven de mal humor, les agarra hemorragia.

 

En algunos casos (en Rosita) han recibido charlas por medio de organizaciones donde los capacitan sobre temas de VIH, y temas de VIF.  Al hablar sobre el tema de violencia muestran silencio y solo pocos lo reconocen como problema.

 

El inicio de la vida sexual según ellos es 14 a 17 años porque es cuando “el hombre tiene necesidad de tener mujer”.[92]

 

 Sobre la asistencia a los servicios de salud afirman que “no van al puesto de salud porque no hay medicamentos y la atención es mala”. Es vista como pérdida de tiempo.

 

Algunos reconocen que los dos toman decisiones en el hogar y que planificar es bueno, por que se deben tener lo más tres hijos para poder mantenerlos y darles buena educación, dicen que la violencia no solo es con las mujeres sino también hay mujeres que maltratan a sus maridos.

 

Se afirma que sería bueno que se les apoye para hablar con sus hijos para que no ignoren los peligros.

 

Con respecto al VIH y SIDA, han oído hablar un poco en programas radiales sobre el virus del sida y algunos no saben del preservativo y los que saben dicen que es mejor no usarlos.

 

c. Grupo Focal de Adolescentes y Jóvenes

 

En los grupos urbanos se observó la facilidad de convocatoria y un comportamiento marcadamente diferente a los jóvenes y adolescentes rurales.

 

Respecto a si han recibido atención en los servicios de salud, califican la atención como mala. “Se espera mucho y no existen espacios adecuados para nosotros”.

 

Con respecto a la educación sexual dicen que “la recibimos de distinta manera, una de ellas son las escuelas y los programas radiales”. Entre grupos de jóvenes con acceso a capacitación  se concibe la educación sexual como importante. “Para nosotros educación sexual es conocernos, pero también conocer nuestros derechos sexuales. La educación sexual nos ayuda a informarnos para ser responsables con nuestros actos y sobretodo proteger nuestras vidas”.[93]

 

Para la mayoría de ellos el inicio de la vida sexual debe ser cuando haya madurez y la edad adecuada. Lo más importante es hacerlo con responsabilidad. Normalmente los hombres pueden iniciar las relaciones sexuales desde los 11 años, sin embargo la mejor edad es a los 21  años. El inicio de la vida sexual temprana de manera irresponsable se da por la pobreza  y falta de oportunidades para informarse y educarse ya que no hay suficientes centros para informarse ni centros sanos de diversión.

 

Otro problema es la migración a la que se ven sometidos los jóvenes rurales que vienen a Puerto a  buscar como sobrevivir. La drogadicción es otro factor. Existen factores culturales que también influyen. Hay casos de que los padres obligan a sus hijas a casarse con alguien y finalmente la iglesia tiene poder de influir con cosas ya sea en bien o para mal.

 

Sobre recomendaciones para una intervención eficaz los jóvenes respondieron que  es importante:

 

·        Planificar con ellos

·         Tomar en cuenta los aspectos culturales

·         Tener espacios con jóvenes y para jóvenes

·         Trabajar la comunicación para el cambio

·         Alcanzar  las comunidades rurales

·         Trabajar en la lengua de la gente

 

Cuales son los problemas de los jóvenes? Para los jóvenes participando los problemas son la falta de comunicación con los padres por lo que los hijos buscan otras opciones. El otro problema es la curiosidad y ausencia de información que lleva a niños a iniciar sexo incluso relaciones homosexuales en los colegíos. El otro problema es la falta de sensibilización de los padres ya que existen algunas familias en que las niñas son inducidas a ser mujeres. Finalmente una causa también es la desocupación.

 

En otro grupo focal, solamente a unos dos km de Puerto Cabezas  y estando con un grupo de jóvenes miskitos no expuestos a capacitación, su mensaje fue diferente. Las relaciones sexuales inician temprano porque “las muchachas probocan a uno”, dicen los varones. Otro añade que a cierta edad a las muchachas les agarra como locura. Los hombres siempre estamos dispuestos porque “si no tenemos relaciones sexuales nos enfermamos[94], por eso se debe tener mujer desde temprano. El grupo reconoce que necesitan ayuda y que  saben muy poco.

 

En la misma comunidad, el grupo de hombres adultos opina que el inicio de la vida sexual temprana se da por necesidad económica. Solo en la comunidad más del 80 % de las personas no tienen empleo. Pero también son debilidades naturales que pasa todo joven. Se declaran sin capacidades para apoyar a los jóvenes por lo que si tuvieran apoyo estarían dispuestos a trabajar con jóvenes.

 

Con respecto a la planificación familiar, hay un reconocimiento de que es bueno pero por otro lado se contradicen al afirmar que la iglesia no lo aprueba. Es necesario planificar porque se necesita alimentación y atención a los niños. A pesar de ello se reconoce que las mujeres son las que toman la decisión para planificar, aunque muchas lo hacen escondidos de sus maridos.

 

Con respecto a la violencia, en nuestra comunidad la iglesia defiende a las mujeres, Sin  embargo no es fácil ya que por lo general los dos son violentos. Con respecto al VIH , es reconocido como un problema serio sin embargo deben saber como prevenir.

 

En la comunidad de Kambla, a unos 10 Km de Puerto nos encontramos con unos 20 adolescentes en una aula de clase. Una de las niñas asistía a clases con un bebé que afirmaba era su hermanito. Más tarde en confianza reconoció que era su hijo, que lo llevaba a la escuela para estudiar y que lo negaba para no ser echada de la escuela.

 

En general el grupo en esta comunidad reciben temas de parte del profesor. Un aporte del grupo es el reconocimiento de que “la falta de conversación con los padres y de consejería lleva a las jovencitas a caer en debilidades”.

 

En otros grupos, en comunidades de Jinotega, se reunieron entre 8 y 12 jóvenes en edades 17 y 20 años, ellos opinaron que los jóvenes se deben casar o iniciar sus actividades sexuales a los 18 años, todos fueron a la escuela, no van a puestos de salud por que no hay medicamentos. En la escuela en sexto grado se les habla de educación sexual, algunos dijeron que con amigos de la escuela se habla de sexo y que sus padres no les dicen nada. Han escuchado a sus madres sobre métodos de planificación, los mas comunes son la pastilla y la inyección, creen que es bueno por que así no tienen muchos hijos y los pueden cuidar, se debe a que no tienen consejos, y no saben a que se meten.

 

Sobre VIH, “hemos oído algo sobre VIH, SIDA pero no es mucho. Dicen que con el condón y  no teniendo relaciones se  puede prevenir[95] lo que explica el bajo nivel de información que manejan.

 

En otro grupo de 8 jóvenes, que conforman una red comunitaria, ellos trabajan por el bienestar de la comunidad en jornadas de limpieza y algunos son hijos de brigadistas de salud, las edades oscilan entre los 11 anos a 17 anos el mayor, todos estudian unos en sexto de primaria y otros en 1 y 2 año de secundaria y deben viajar hasta el municipio de Rosita a estudiar. Ellos no van al centro por que sus padres los atienden con medicamentos naturales y a algunos los automedican, por que dicen que no hay medicinas en los puestos.

 

Aceptan que han recibido educación sexual en la escuela desde sexto de primaria. Sobre con quien habla de sexo, dicen que algunos con sus padres y otros con sus amigos, algunos han escuchado a sus madres hablar de las pastillas, inyecciones para no tener familia numerosa dicen que es bueno por que hay mucha pobreza en los hogares, creen que los jóvenes deben de madurar para buscar pareja, por lo menos aprender un oficio para mantenerla, a veces es falta de consejo de sus padres, no saben mucho de esa enfermedad, lo único que han visto es que se contrae mediante las relaciones sexuales.

 

Capitulo 5

Conclusiones y recomendaciones

 

Para la descripción de conclusiones y recomendaciones se seguirá el orden de los alcances propuestos para el estudio. Iniciando con los dos primeros de manera conjunta dada su similitud.

 

1. Sobre el análisis documental de estudios y diagnósticos que sobre la materia se hayan realizado en los dos departamentos y a nivel nacional y sobre el análisis documental de los compromisos internacionales asumidos por Nicaragua y de las políticas, estrategias y planes nacionales, municipales y, en el caso de la RAAN, del Gobierno autónomo sobre Salud y más concretamente, sobre Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA

 

Conclusiones:

 

a)      La realización de estudios en los temas de violencia, VIH y SIDA son escasos a nivel nacional y en las regiones estudiadas fue explícitamente reconocido, donde los pocos estudios realizados son con fin académico y con falta de sistematización. La segunda opción de estudios son investigaciones consultorías encargadas por organismos de cooperación de los que tampoco se guardan copias generalmente.

 

En el caso de la costa caribe, se encontró un estudio con análisis cultural de la SSR que aporta sustancialmente a comprender el problema desde la diversidad cultural de la población. El estudio aporta una serie de recomendaciones para la implementación de programas de SSR que son valiosas a ser consideradas en la implantación de un programa de salud sexual y reproductiva si se desea tener impacto en comunidades étnicas.

 

b)      Existe de manera documentada los acuerdos internacionales a los que el Estado de Nicaragua ha suscrito y tiene implicaciones para la salud pública, sin embargo existe evidencia de que el conocimiento y comprensión de la dimensión de esos compromisos es de forma directamente proporcional al nivel. Entre mas baja menos conocimiento existe, hasta ser prácticamente nulo en puestos de salud e incluso en unidades municipales.

 

c)      La actual estrategia nacional de SSR recogen ordenadamente la base conceptual y aspectos generales de los compromisos internacionales así como los instrumentos nacionales derivados de ello para efectos de conducir las políticas públicas en materia de salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

Una forma en que el estado de Nicaragua ha aplicado esos compromisos es en la creación de instrumentos jurídicos y la definición de estrategias para asumir tales compromisos. Sin embargo hay que examinar por un lado cuales son los vacíos existentes desde el punto de vista jurídico como instrumentos de políticas que hacen falta trabajar incluyendo aquellos en los que se ha retrocedido como es el caso de la derogación del derecho al aborto terapéutico.

 

d)     En el gobierno regional es prácticamente un tema desconocido y francamente fuera de la agenda política cualquiera de los tres temas (SSR, VIH y SIDA, Violencia) denotando por un lado la falta de información en manos de la población y por otro lado la falta de un plan de abogacía que permita la incorporación de estos temas como cruciales en materia de desarrollo para la región en aquellos vinculados con la toma de decisiones políticas y estratégicas en la región.

 

e)      En materia de derechos sexuales y reproductivos a pesar de que se reconoce que Nicaragua se ha sumado a acuerdos internacionales y se evidencian avances desde el punto de vista instrumental técnico, se adolecen de instrumentos jurídicos que faciliten el desarrollo de políticas claras a favor de una salud sexual y reproductiva tal y como se conceptualiza en la OMS. (ejemplo la inexistencia de un código de familia, los atrasos en la ley de paternidad responsable, el retroceso en la penalización del aborto terapéutico, etc.)

 

f)       Aunque existen avances en los compromisos adquiridos a nivel internacional, no se aprecia coherencia y sinergia entre los esfuerzos para lograr los objetivos propuestos. Por ejemplo en los ODM no es posible lograr reducir sostenida y sosteniblemente la mortalidad materna si por un lado se había venido implantando un sistema dual que se planteaba reducir la pobreza y por otro lado se aumenta  con la implantación de medidas tales como el incremento en las familias en el gasto en salud por la reducción del gasto estatal.

 

g)       En cuanto a la reducción de la mortalidad materna, esta ha tenido una tendencia hacia la disminución pero a expensas de población urbana y probablemente de los sectores con mayor acceso a recursos, profundizando y evidenciando la inequidad social, con la cual es imposible lograr cambios significativos en los compromisos de estado más allá de esfuerzos técnicos y jurídicos. En realidad la tasa de mortalidad materna en el área rural e indígena, que son quienes han estado marginados de los esfuerzos de desarrollo siguen presentando tasas altamente estables o con poca variación durante los últimos diez años.

 

Recomendaciones:

 

a)                  Identificar las brechas legales necesarias para dar salida a los compromisos internacionales relacionados con la salud sexual y reproductiva, violencia, VIH y SIDA. Particularmente en las dos primeras habría que preparar comisiones de trabajo desde la red o comisión nacional de salud sexual y reproductiva encaminadas a preparar un diagnóstico de las brechas más urgentes para prevenir y tratar la violencia y los obstáculos para lograr una salud sexual y reproductiva plena en Nicaragua.

 

b)                 Será necesario revisar el código civil actual y las formas de penalización de violencia, así como de los mecanismos de cómo se está administrando justicia en Nicaragua especialmente con respecto a  la violencia de las mujeres y en adolescentes, dado que el sistema actual favorece la impunidad de los agresores y expone a más dolor a las personas que sufren violencia. El otro aspecto es retomar la lucha desde la red de Salud Sexual y Reproductiva para revertir la ley que derogó el derecho de los ciudadanos al aborto terapéutico. Para eso se recomienda el desarrollo de una estrategia de abogacía eficaz cuyo propósito sea restituir el derecho al aborto terapéutico.

 

c)                  Aprovechar el despliegue de esfuerzos de capacitación escalonada para la implantación del MAIS para reforzar o capacitar sobre Salud Sexual y Reproductiva aprovechando la calidad técnica con que se ha desarrollado el documento titulado “estrategia nacional de salud sexual y reproductiva”. Otra alternativa es desarrollar una capacitación nacional exclusiva de la estrategia y que además INSTALE consejos regionales o departamentales y municipales de Salud sexual y reproductiva.

 

d)                 Se recomienda que las regiones de mayor riesgo en Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA tengan especial atención y que en ningún caso la capacitación sea limitada a personal de SILAIS, sino se de prioridad a las unidades rurales de los municipios. En el caso de las Regiones Autónomas, se recomienda que tanto el MAIS como la estrategia en Salud Sexual Reproductiva sea revisada por una comisión de trabajo intersectorial a fin de adaptarla a las condiciones socioculturales propias de las regiones

 

e)                  Está abundantemente demostrado la interrelación entre pobreza y Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH, por tanto urge que en el contexto político actual se actúe de forma concreta de forma conjunta, coordinada y sinérgica en la identificación de zonas de urgencia nacional en donde todas las instituciones y programas de gobierno interactúen a fin de acelerar la posibilidad de revertir el daño crónicamente acumulado en estas poblaciones. de otro modo no se cumplirán los ODM y más que eso habremos perdido muchas vidas.

 

f)                  Se sugiere trabajar para que se  forme un consejo de atención especial a regiones con saldos rojos en materia de salud y desarrollo que permita coordinar los esfuerzos de todos incluyendo las iniciativas locales, de organismos no gubernamentales e internacionales que hasta ahora han estado dispersos por la falta de un liderazgo que cohesione. Se requerirán esfuerzos especiales para priorizar por ejemplo una campaña de alfabetización, prioridad desde el programa hambre cero, prioridad para proyectos de electrificación y mejorar el acceso a agua y saneamiento, el diseño de una estrategia consistente de educación sanitaria en todas las formas de educación que permita enfrentar los vacíos en información a niños y adolescentes.

 

 

2. Sobre el análisis de la oferta y del uso de los servicios de salud, tanto públicos como privados y de primer y segundo nivel de atención, que en materia de salud sexual y reproductiva reciben hombres y mujeres en la zona de intervención

 

Conclusiones:

 

a)                  Se considera que la cobertura de los servicios de salud en general aunque ha mejorado en los últimos años, esta sigue siendo limitada (alrededor del 60 %). Sin embargo consideramos que aun más limitada es la disponibilidad de servicios en Salud Sexual y Reproductiva, la cual está eminentemente enmarcada en un modelo esencialmente reproductivo, limitado de enfoque sexual, de integración del hombre y de un grupo vital como lo son los adolescentes.

 

b)                 Existen servicios con una cobertura sumamente baja incluso a nivel nacional, un ejemplo de este es la cobertura de citología que es apenas de 8.2 % como país, en la RAAN es de 6% y Jinotega aparece como uno de los departamentos con  lo mas alta cobertura que es de 11%. Obviamente esto es un reflejo de la limitada capacidad del Ministerio de Salud de alcanzar estas necesidades que se convierten en muertes muchas veces prematura de mujeres por cáncer cérvico uterino.

 

c)                  A nivel nacional la cobertura de servicios en planificación familiar en el 2006 fue de 12.9 y se proyecta una meta para el 2007 de 13.8. La cobertura de captación precoz del embarazo fue de 38.4 y la meta proyectada para el 2007 es de 44.5.  La cobertura de CPN fue de 80 % y se proyecta 88%. La cobertura de parto Institucional fue de 60.8 % y se proyecta para el 2007 un 72 %. La mortalidad materna en el 2006 fue de 95.78 y se espera disminuir a 71. En síntesis existe una proyección discreta en la mayoría de metas propuestas.

 

d)                 En cuanto a las condiciones en que se da la entrega de servicios,  la realización de las observaciones a unidades de salud reflejó que las deficiencias principales se relacionan básicamente a la ausencia condiciones de higiene básicas, la limitación de servicios solamente para mujeres y la ausencia de materiales educativos. En casi la mayoría de unidades de salud no existen afiches educativos alusivos a SSR, Violencia y VIH.

 

e)                  Se ha avanzado en la elaboración de normas, manuales y protocolos relacionados con la atención a la mujer y al adolescente  o de los temas de SSR y VIH. Sin embargo el manejo de estos recursos aunque es bien manejado desde el punto de vista técnico en el nivel central y en SILAIS, en las unidades básicas de las comunidades, es decir los puestos de salud existe desconocimiento de ellos o los documentos son solo referencias en caso de existir alguno.

 

f)                  El Ministerio de Salud en las regiones estudiadas no está preparado para la atención integral en Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH, siendo las áreas más sentidas la incapacidad para el manejo de violencia y para al abordaje de la salud sexual más allá de la tradicional atención  a la mujer concebida como reproductora biológica.

 

g)                 A pesar del despliegue de información con respecto al VIH, desafortunadamente no hay suficiente información ni de calidad en jóvenes, adolescentes, hombres y mujeres en zonas rurales y comunidades indígenas. Por fortuna la epidemia aparentemente es muy incipiente o muy desconocida en las zonas rurales pero demanda la actuación consistente en información, educación y comunicación que alcance a la población  en estos municipios.

 

Recomendaciones:

 

a)                  Si de alguna manera los objetivos de compromisos internacionales propuestos a alcanzar han afectado al personal de salud, es en una especie de fijación a metas y compromisos de gestión. Más que fijar el actuar en torno a metas se debe gerenciar los recursos humanos en salud hacia la posibilidad de fijar y valorar el desempeño por el impacto de los programas. Eso  significa promover un cambio de cultura en los recursos humanos del MINSA en los que se creen incentivos para estimular tales logros. Se propone pues rediseñar un instrumento de evaluación del desempeño orientado a resultados e impacto y a crear mecanismos de rendición de cuentas de gestión que hagan mayor énfasis en impacto.

 

b)                 En las regiones estudiadas si bien es cierto todos los territorios tienen una alta vulnerabilidad, las zonas rurales y alejadas están en condiciones críticas en donde los esfuerzos realizados hasta ahora parecen ser poco efectivos. Urge que el MINSA se plantee estrategias más agresivas para llegar donde se necesita ahora, planteándose más recursos humanos, financieros y organizativos que permitan por un lado salir de la crisis y la tendencia actual de municipios como Siuna, Prinzapolka, Wiwilí, Pantasma y El Cua, sin descuidar el frágil estado de los municipios circundantes.

 

c)                  Se ha observado que no hay claridad de la información en la RAAN con respecto a los municipios que la integran. Se recomienda incorporar en los planes de trabajo a Municipios como Mulukukú y Waslala que son políticamente municipios de la RAAN y étnicamente vinculados al municipio de Siuna y que con mucha probabilidad tengan una situación muy similar a la de su vecina Siuna.

 

d)                 Las acciones planteadas en la estrategia nacional de salud Sexual y Reproductiva son una gran variedad de acciones técnicamente correctas pero complejas y  que en la práctica recaen en una comunidad alejada y rural, en manos de una auxiliar de enfermería con limitados recursos metodológicos y tecnológicos. Se sugiere analizar la viabilidad real de ejecutar las acciones propuestas, haciendo un diagnóstico de capacidades de los recursos en las zonas rurales que permita no solo entregarles una gran responsabilidad sino de las herramientas necesarias para su implementación. Una alternativa es la formación de facilitadores para su implementación que sean provistos desde la cooperación que asegure la implantación de la estrategia.

 

e)                  Es necesario el desarrollo de un plan de lucha contra la violencia asumido por el MINSA como un servicio a la población, especialmente enfocado en la prevención. Urge preparar al personal de salud y especialmente rural en el abordaje de la violencia como un problema de salud con consecuencias nefastas en la salud de mujeres, niñas y niños, por tanto no debe ser visto como un problema terminal en el que interviene la policía, el juez u otra instancia sino como un problema en el que el MINSA tiene un rol importante en la prevención. Se recomienda liderar procesos comunitarios que permita organizar y facilitar procesos de cambio en hombres y mujeres para eso puede aprovecharse de experiencias de ONGs (casas de la mujer) en la zona coordinando capacitación y asesoría que gustosamente estarían dispuestos a dar. Una experiencia que puede incorporarse es el trabajo con hombres desde enfoques de masculinidad.

 

f)                  Se recomienda empezar fortalecer las estrategias que han venido dando resultados hasta ahora tal como el programa “familia fuerte”. Se deben planear y organizar estrategias de trabajo que incorporen a hombres, mujeres y adolescentes. Otras alternativas es la de creación de grupos líderes de hombres, adolescentes y mujeres que sirvan de multiplicadores en sus respectivas comunidades a fin de ensanchar la red comunitaria en una suerte de creación de “brigadistas de la familia”.

 

g)                 Existen experiencias exitosas en la participación de adolescentes. Esta debe ser fortalecida o creadas donde no existen, aprovechando todos los recursos disponibles. Sin embargo para ello se recomienda que haya gente joven en el MINSA para dirigir y desarrollar este tipo de programa, pues los jóvenes se involucran si los facilitadores se integran a la dinámica propia de sus vidas para lo cual el ritmo de adultos por lo general no encaja.  Una de estas iniciativas implementadas son las comisiones municipales de adolescentes. Se recomienda que el MINSA conozca, sistematice y capitalice este tipo de experiencias y se involucre activamente en ellas para facilitar empoderamiento con respecto a los derechos sexuales y reproductivos.

 

h)                 La casa del adolescente ha sido planteada como una estrategia para brindar un espacio exclusivo para el adolescente y donde pueda encontrar oportunidades de desarrollo. El énfasis del modelo actual tiene la expectativa que los adolescentes lleguen a los servicios institucionales de salud. El énfasis debe cambiar a buscar donde están o donde pueden llegar los adolescentes de manera que se requiere una actitud proactiva y movilizativa.  Una estrategia planteada es la construcción y equipamiento de casas de adolescentes. Se recomienda fortalecer la estrategia aprovechando la disponibilidad de las ONGS que tienen la posibilidad de promoverlo, teniendo en cuenta de no cometer el error de que se vuelva exclusivo de las cabeceras municipales sino que deben localizarse puntos focales donde convenga geográficamente a fin de aumentar el acceso a estas.

 

i)                   Se ha hablado de actuar en todos los ciclos biológicos de la vida en materia de salud sexual y reproductiva. Se recomienda actuar institucionalmente con el ministerio de educación  para fortalecer los programas de educación sexual y reproductiva a implementar en las escuelas. Se recomienda que personal de salud entrenado, forme y de seguimiento a los maestros y maestras a fin de asegurar que el proceso es dominado por los profesores y es entregado adecuadamente a niños, niñas y adolescentes según edad. Se recomienda el aprovechamiento de oportunidades en los servicios de salud para la promoción de la salud sexual y reproductiva incluyendo la elaboración de programas que incluyan a las casas maternas.

 

j)                   Es necesario revisar las metas y resultados planteados con respecto a los servicios de salud sexual y reproductiva que se ofrecen en ambas regiones. Las metas son poco ambiciosas y debe generarse un sentido de urgencia en estas y otras zonas del país que permita aumentar decididamente la cobertura de servicios como CPN, captación de embarazo, realización de papanicolau, cobertura de planificación familiar. Pero además deben planearse resultados a monitorear y acciones comunitarias como metas de manera que el seguimiento no se limite a prestación de  servicios.

 

3                    Investigación sobre la situación de la salud sexual y reproductiva en las mujeres y los hombres de los dos departamentos

 

Conclusiones:

 

a)                  Los indicadores de mortalidad materna por si solos revelan la realidad de la situación de la salud sexual y reproductiva en las areas de estudio. En Jinotega por ejemplo en los últimos tres años un total de 54 mujeres han muerto. De estas 33 corresponden a los municipios de Bocay y Wiwili y casi todas (52 son del area rural) Ya para el 2007 se reportan 6 muertes en Jinotega y 7 para la RAAN.

 

En el caso de la RAAN la tasa de fecundidad fue de 143 por 1000, y la tasa de mortalidad materna fue de 260 por 100,000, equivalente a 17 casos, de los cuales 11 fueron en el municipio de Siuna. (una tasa de 579 por 100,000 nv)

 

El 76 % de las muertes se dieron en el domicilio (RAAN) y en el 80 % en Jinotega. En Siuna, 9 de las 11 muertes del 2006 se dieron en el domicilio, de las que todas, excepto una, fueron atendidas por la partera. Llama la atención que en Jinotega en el 2006, prácticamente la totalidad de las muertes maternas se dieron en los municipios distantes (Wiwili, Bocay, El Cua y Pantasma) paradójicamente se reporta un porcentaje de cumplimiento de las metas de servicios que superan el 80% y en el caso de Bocay superan el 100%.

 

En síntesis, las muertes maternas se están dando casi exclusivamente en las zonas rurales, entre más lejos de los servicios de salud, mayor muerte y finalmente se están muriendo en las casas, en realidad atendidas por familiares o en el mejor de los casos por parteras muy probablemente con poca capacitación, sin recursos materiales y con pobre seguimiento y apoyo institucional.

 

b)                 Desde el punto de vista de la situación de los hombres, se puede afirmar que existe una absoluta falta de atención e integración del hombre en los temas de salud sexual y reproductiva. Por un lado no se han creado las condiciones institucionales para ello y por otro los hombres por lo general dadas características culturales y por machismo rechazan los servicios en salud sexual y reproductiva hasta ahora ofrecidos más dentro del marco de atención general que desde un enfoque de Salud Sexual y  Reproductiva.

 

c)                  Es importante resaltar el peso del embarazo en adolescentes y el peso en la muerte materna significa el 25 % de las muertes totales. Relacionado a esto, está el embarazo en adolescente. Si en el nivel nacional el embarazo en adolescentes es de 27%, con toda lógica en estas zonas será mucho más alto. Se analizó la información de una casa materna de Jinotega, en la que, de 141 primigestas que ingresaron en el 2006, 104 fueron menores de 18 años (73%). El comentario del personal de salud, es que existe preocupación pero las limitaciones para poder trabajar el tema, especialmente cuando se trata de las zonas rurales les hace impotentes.

 

d)                 Con respecto a la atención a adolescentes y salud sexual, hasta ahora los esfuerzos más relevantes en las zonas estudiadas se encuentran en organizaciones no gubernamentales y en incipientes formas organizadas de jóvenes. Se reconoce como avances el hecho que en los dos SILAIS existe un programa para la atención a adolescentes, sin embargo también es cierto de la enorme carencia de recursos para impulsar posibles programas, de manera que lo poco que cuentan por lo general es de la cooperación.

 

e)                  Con respecto  a la inversión en salud. No ha sido posible tener datos de las regiones como un todo, sin embargo lo que observamos en Siuna podría ser representativo de lo que está pasando en las dos regiones estudiadas. El presupuesto total que es la suma de gastos operativos más gastos de proyectos específicos es apenas de 2,002,340 córdobas. (109,958 dólares) El gasto anual reportado en SSR es de 541,442 córdobas, (29,732 dólares) lo que equivale al 27% del total de recursos del municipio. Si esa cantidad la distribuimos por MEF, (estimadas en 12,087 para el 2006) solo se estaría invirtiendo por cada mujer la suma de 44.79 córdobas. Si se integrara la población de 10 a 15 años (7,000) ese estimado disminuiría hasta 28.30 córdobas (1.50 Dólares). Adicionalmente solo el 2.7 de los fondos es de origen fiscal. Los demás recursos dependen de la cooperación de varios organismos apoyando con programas específicos como UNICEF, OPS, FNUAP y AMC.[96]

 

Recomendaciones:

 

a)                  El embarazo en la adolescente literalmente la convierte en mujer. Así es concebido por los trabajadores de la salud olvidando que es esencialmente una niña. Se recomienda desarrollar una atención diferenciada a la adolescente embarazada para lo cual se sugiere la creación de un  protocolo para su atención que implique consejería permanente, un estudio social de la adolescente, abordaje de riesgos en el entorno a fin de evitar otro embarazo, acompañamiento en casos de violencia, abordaje al núcleo familiar y del compañero si existiera, así como la propiciación de condiciones para el desarrollo de las adolescentes, lo cual exige un enfoque social y no estrictamente “sanitario”.

 

b)                 Se recomienda que a nivel comunitario en los puestos de salud se tenga actualizado un censo comunitario de niños desde los diez años hasta los 19 años y se organicen actividades semanales de tipo recreativas encaminadas a reforzar mensajes educativos que permitan ir rompiendo el ciclo del embarazo en adolescentes y ofrezca posibilidades de desarrollo

 

c)                  En comunidades rurales la comunicación es esencialmente a través de la animación sociocultural por lo que se recomienda desarrollar metodologías en el personal de salud para trabajar con adolescentes desde el juego, el canto, concursos, etc, reforzando la cultura, eliminando viciosas conductas y abriendo la posibilidad de nuevos hábitos saludables.

 

d)                 Se debe desarrollar una campaña en ambas regiones, comenzando por la formación de un comité o comisión regional de salud sexual y reproductiva de manera que se haga sentir que no es normal que mujeres mueran por razones de maternidad y que hay maneras de cómo todos y todas podemos hacer algo por detenerlo.

 

e)                  Evidentemente sin recursos las buenas intenciones no prosperan. De hecho son numerosas las iniciativas intentadas por el personal de salud para tratar de contener los efectos de la limitada cobertura a las comunidades. Urge INVERTIR en la Salud Sexual y Reproductiva. Eso incluye DEMANDAR para el próximo presupuesto nacional un incremento específico para la SSR, Violencia y VIH. Si esa es aproximadamente la realidad, se sugiere incrementar el presupuesto al menos al equivalente a unos 30 dólares por MEF y adolescentes, de otra manera seguiremos viendo morir a nuestras mujeres.

 

 

4                    Investigación sobre la percepción de los hombres y las mujeres sobre su salud sexual y reproductiva incluyendo la percepción desde la cosmovisión indígena

 

Conclusiones:

 

a.                  El machismo resalta como elemento muy marcado, fenómeno que se ve directamente proporcional al acceso a educación y a la ubicación, entre más rural, menos sensibilidad de los hombres a tal punto que en muchos casos el comportamiento de los hombres termina en casos fatales de violencia contra las mujeres (algunos casos asociados a muertes materna)

 

b.                  Con respecto a la SSR, existe un marcado sentido de propiedad del hombre sobre la mujer y un sentido de competencia entre ellos por tener sexo con las niñas “antes de que otro lo haga”. De igual manera la promiscuidad permitida para varones y restringida para las mujeres. De hecho se reconoce que el inicio de la vida sexual para los hombres debe ser antes que en las mujeres porque en el hombre es una necesidad imperiosa.

 

c.                  Positivamente se observa que en algunos grupos que han tenido contacto a programas o información hay algunos cambios positivos como el empezar a ver la violencia como un problema real, a ver el problema de la sexualidad y la planificación familiar como un tema de familia. Esto da pautas para pensar con optimismo que el problema puede ser revertido a mediano plazo con una campaña permanente y un trabajo más comunitario e inclusivo.

 

d.                 Las mujeres miskitas siempre han utilizado algunos métodos tradicionales para control de la natalidad. En las comunidades miskitas hay conocimiento sobre planificación familiar y muchos están convencido que es bueno planificar, pero enfrentan el problema de la escasez  de medios.  La mayoría de las mujeres están convencidas de las ventajas de planificación familiar, sin embargo es cierto también que hasta ahora para la mayoría ha sido un aventura arriesgada pues lo hacen a escondidas de los maridos de los que expresan sentir miedo.

 

e.                  La población miskita en las comunidades tienen poco conocimiento sobre las enfermedades oncológicas del aparato reproductor, cuando se dan los casos se aísla a la persona y la familia se encarga de ocultar la enfermedad y normalmente se cree que fue provocado por maldad  de un enemigo/a. Las mujeres sin embargo aceptan los exámenes de PAP hechos por mujeres y se observa mayor aceptaciones en los centros urbanos, usando los centro donde se respeta más su privacidad.

 

f.                   Entre miskitus de comunidades y centro urbanos hay prácticas de violencia intradomiciliar físicos y sicológicos  que afecta a la mujer  y los niños y niñas. En las comunidades las únicas personas que se involucran en casos de violencia sexual o intradomiciliar son el juez o el pastor y es visto como un asunto privado.

 

g.                  En los cuatros pueblos indígenas y comunidades  étnicos de la RAAN las y los jóvenes consideran importante las medidas de control  de natalidad. Considerando las limitaciones económica  y las responsabilidades que se asume com. un/a  niño/a como alimentación y educación, hay sin embargo una diferencia en las medidas preferidas de acuerdo al sexo, las muchachas prefieren inyecciones y pastilla y los varones prefieren el usa del condón.

 

h.                  Existe la tendencia entre los  jóvenes a creer que cada uno de ellos ¨ esta limpio ¨, lo cual incide para que no tomen medidas de protección para evitar las ITS. Los  y las jóvenes consideran que la forma mas válida para evitar contraer ITS/VIH/SIDA es teniendo una pareja y llevar una vida sexual cuidadosa y tomando precauciones

 

i.                    La transmisión generacional de madres a hijas o de padres a hijos es fuerte en las comunidades rurales y étnicas. Este potencial hasta ahora es dominado para la transmisión de conductas no saludables pero pueden ser potencialmente útiles en reforzar la transmisión de otras conductas. Un ejemplo actual es que existen creencias arraigadas en la población y que son trasmitidas por las familias. Ejemplo “tener hijos temprano es bueno”.

 

Recomendaciones:

 

a)                  Aún cuando se concibe en las estrategias nacionales de salud sexual y reproductiva, se insiste en adecuar las normas de los programas de SSR a las particularidades de cada pueblo indígena  y comunidades étnicas de la RAAN. Para esto seria conveniente constituir equipos de trabajo multidisciplinarios e interculturales en cada municipio y validar el proceso al nivel regional que operativicen el contenido de la estrategia tomando en cuenta los aspectos culturales. Se recomienda al ministerio de salud contar con los servicios de un antropólogo de la salud o un profesional con muchos años de experiencia en comunidades étnicas para dirigir el proceso de adaptación e implementación de las estrategias y del MAIS mismo.

 

b)                 Promover mayor capacitación a los trabajadores de salud para desarrollar actitudes favorables, comprensión y respeto hacia las culturas locales, las creencia y práctica sobre SSR, desarrollando en ellos la conciencia de la principal fuente de creación de la  salud  esta en las propias comunidades.

 

c)                  Las capitaciones en las comunidades sobre SSR debe partir de lo que cada pueblo y comunidad cree y practica  para avanzar a la identificación conjunta de formas de cuidados  que promuevan la utilización oportuna de los servicios, que deben continuarse adaptando a las tradiciones y costumbre locales y contar para ello con el apoyo de las partera, curanderos  y lideres de la comunidad. En las capacitaciones de las comunidades sobre el SSR se debe procurar la participación de hombre y mujeres.

 

d)                 El MINSA deberá hacer mayores esfuerzos para asegurar el abastecimiento  técnico, material requerido para los programas de SSR, el manejo del sistema de información definido para el programa e incrementar la capacidad de resolución en unidades de salud en sitios estratégicos.

 

6. Mapeo de las organizaciones que trabajan en la zona en materia de salud sexual y reproductiva y espacios de coordinación que tienen entre ellas.

 

Conclusiones:

 

a.                  El tema de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA se encuentra bien desarrollado en las organizaciones existentes, principalmente en la RAAN. Algunas de ellas han tomado liderazgo particular en algunos temas tal es el caso de AMC en la RAAN con el trabajo con adolescentes a nivel regional, el enfoque de derechos sexuales y reproductivos y violencia por las organizaciones de mujeres y otras organizaciones con un enfoque más asistencial

 

b.                  Una buena parte de las organizaciones están limitadas a nivel de las cabeceras municipales como es el caso de Jinotega y pocas tienen mayor cobertura en gran parte del territorio.

 

c.                  Se percibe un pobre liderazgo del MINSA en la coordinación con las organizaciones trabajando el tema, existiendo en algunos casos más una relación clientelista que de optimización y aprovechamiento de recursos disponibles en las ONGS o iniciativas comunitarias.

 

d.                 Existen diversas experiencias. En general se puede afirmar que son esfuerzos dispersos, enfoques variados y condicionados por un lado por la cooperación que reciben y por otro lado por la posibilidad de cobertura en sus servicios.

 

Recomendaciones:

 

a.                  Coordinar el trabajo de promoción de SSR con las organizaciones que trabajan con jóvenes, haciendo especial esfuerzo por coordinar con las organizaciones de las iglesias.

 

b.                  El MINSA debe asumir su liderazgo en ambas regiones, conociendo las mejores experiencias de las ONGs, apoyándoles en su trabajo y solicitando su apoyo en aquellas zonas identificadas como de alta vulnerabilidad.

 

c.                  A partir de la información que registra la comisaría  de la mujer sobre el tema de violencia de genero, promover que el MINSA, la procuraduría de derechos humanos, Bufetes populares, Organizaciones de mujeres y otros, asuman un compromiso para promover un programa integral para la atención a las mujeres que sufren violencia y sobre todo en desarrollar estrategias para la prevención.

 

7.   Mapeo de las actividades de prevención y educación para la salud que se han realizado en la zona tanto desde las Unidades de Salud del MINSA como desde las ONG y Universidades

 

Conclusiones:

 

a.   De manera similar a la relación con las ONGs, se percibe dificultad en la capacidad del MINSA en establecer coordinación entre ellas y con ellas.

 

b.   Aunque no se examinó a profundidad el rol de instituciones educativas, se mencionaba constantemente de la limitada participación de las instituciones educativas, reconociendo el rol que tienen en la transmisión de información y formación de valores.

 

c.   La participación de entidades de gobiernos locales es muy limitada  y en particular la declaración de la ausencia de prioridad en la agenda política del gobierno regional en la RAAN.

 

Recomendaciones:

 

a.   Coordinar con universidades locales la posibilidad de realizar investigaciones encaminadas a conocer mejor la problemática de jóvenes, mujeres, o temáticas relacionadas a la Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA.

 

b.   Coordinar con autoridades universitarias la posibilidad de integrar trabajo práctico en la currícula universitaria que permita aprovechar de jóvenes para involucrarles en actividades educativas, de comunicación o comunitarias según perfiles del estudiante como recursos capacitados para llegar a las comunidades.

 

c.   Hacer un plan de abogacía para incluir en el desarrollo de la estrategia de Salud Sexual y Reproductiva a los alcaldes y gobiernos regionales pidiendo que tanto en los presupuestos municipales como en los del gobierno regional asignen recursos para fortalecer la atención integral al adolescente.

 

d.  Diseñar un programa de sensibilización y capacitación sobre SSR dirigido hacia medios de comunicación, autoridades, pastores de las iglesias, autoridades tradicionales de la comunidad y territorios.

 

e.   Que las autoridades regionales de salud y educación (MINSA, MINED, secretaria de la salud y educación del GRAAN, universidades, INATEC, CETER, comisiones de salud y educación del GRAAN) definen un programa de SSR para ser aplicado en los subsistema de educación en la RAAN.

 

f.    Las iglesias tienen mucha influencia en las comunidades por lo tanto, se debe hacer esfuerzos por vincular a los profesores /as al trabajo de diferente componente del programa. Existen materiales de trabajo orientados hacia el sector religioso que deben ser aprovechados e integrados en el abordaje de la Salud Sexual y Reproductiva.

 

8. Análisis del trabajo realizado por la Red de Salud Comunitaria en salud sexual y reproductiva

 

Conclusiones:

 

a)      Existe una red importante de agentes comunitarios conformados por parteras, lideres de salud y líderes comunitarios. Además hay que mencionar el rol que juegan otros agentes tradicionales dentro de la realidad de las prácticas sanitarias de la población.

 

Las parteras son quizá el eslabón más importante dentro de la red comunitaria sin embargo es común la “queja”  de la falta de apoyo de las instituciones para equiparlas y fortalecerlas para ejercer sus funciones. En esto ha sido importante el rol que han desempeñado ONGs que han trabajado con parteras. Si bien es cierto la mayoría de las muertes maternas se dan en la parte rural y la mayoría de muertes a nivel domiciliar habría que examinar si fueron atendidas por parteras y la calidad de estas y de apoyo de las instituciones.

 

La experiencia demuestra que la partera en si no necesariamente implica un riesgo como implícitamente ha manejado el Ministerio de Salud. El riesgo se asocia más a las capacidades de estas para dar una atención mejorada a las mujeres, así como en la falta de condiciones comunitarias e institucionales básicas para facilitar una acción oportuna frente a la eventual complicación de una mujer embarazada. Existen experiencias en donde las parteras bien entrenadas han sido capaces de contribuir eficazmente a reducir las muertes maternas  (el caso de Prinzapolka y Río Coco con AMC)

 

b)      Un punto a analizar es si realmente el parto institucional es la salida para enfrentar el problema cuando la realidad dice que, por un lado el acceso geográfico para una mujer embarazada es un real obstáculo para recibir un servicio dado (entre mas lejos, mas mueren) y por otro lado, entre mas rural y de grupos indígenas mayor barrera cultural existe frente a la posibilidad de tener acceso geográfico en tanto las mujeres tienden a buscar a la partera o en el peor de los casos a autoatenderse o a recibir atención de un familiar sin entrenamiento. (la mayoría de las muertes son precisamente complicaciones del parto o puerperio debido a sangrados)

 

Recomendaciones:

 

a.                   Incluir el tema de SSR en la agenda de organizaciones étnicas y comunales en la RAAN, articulados en los problemas más sensibles como la mortalidad materna y perinatal, ITS/VIH/SIDA y violencia. Se ha demostrado que cuando los líderes comunitarios asumen la problemática de Salud Sexual y Reproductiva son capaces de generar mecanismos comunitarios de promoción y defensa de la vida de las mujeres.

 

b.                  Apoyar el trabajo con enfoque integral que realizan las parteras en las comunidades, valorarlo, redimensionarlo  y hacerlo un componente esencial  del programa de SSR. Al respecto debe valorarse el concepto de parto institucional como la  alternativa para reducir la mortalidad materna aislando y reduciendo el rol de la partera tradicional. El enfoque del parto institucional es apropiado para el resto del país pero probablemente no tiene total vigencia para las regiones con poblaciones indígenas o altamente rurales y remotas. Hay evidencia documentada que la mortalidad materna y la violencia a las mujeres disminuye cuando las parteras son bien entrenadas, equipadas y respaldadas por organización comunitaria y los pocos pero básicos recursos de que el estado disponga en zonas remotas.

 

 

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8. Estudio sobre el rol que cumplen las Casas Maternas en la zona de intervención

 

 

 

Conclusiones:

 

a.                  Las casas maternas son una excelente estrategia para aumentar la cobertura del parto atendido por recursos humanos calificados, sin embargo una de sus debilidades se relacionan con la sostenibilidad.  Al parecer no tienen el apoyo esperado de otros actores, lo que las hace estar en permanente crisis. Por otro lado, la capacidad de oferta es limitada, lo que hace en la mayoría de los casos estar en hacinamiento.

El aprovechamiento del tiempo de las mujeres en una casa materna puede ser optimizado. Hace falta desarrollar una estrategia integrada para la atención en Salud Sexual y Reproductiva. Una mujer puede permanecer de 1 a 4 semanas en una casa materna y perfectamente puede recibir más formación que simplemente esperar su parto, terminar el puerperio y salir. En algunos casos se constató que no reciben por ejemplo oferta explicita sobre planificación familiar.

b.                  Prácticamente todas las casas maternas visitadas carecen de interrelación con las parteras en el cuidado y atención a las mujeres. El papel asignado hasta ahora es el reclutamiento de mujeres del area rural para ser canalizadas a las casas maternas, papel que en realidad es limitado.

c.                  Si bien es cierto uno de los propósitos de la casa materna es incrementar el parto institucional, y para ello es condición estar accesible geográficamente a una unidad de salud con persona calificado y que tenga condiciones para la atención del parto una de las limitaciones encontradas es que todas las casas maternas visitas están ubicadas en la cabecera municipal, significando un enorme esfuerzo para la mujer y la familia rural estar fuera de su ambiente natural por periodos que por lo general son inciertos para la mujer.

 

Recomendaciones:

 

a.                  Para las dos regiones estudiadas y las regiones con altas tasas de mortalidad materna sería recomendable valorar una expansión de la estrategia más allá de  la cabecera municipal. Para eso se pueden crear algunas condiciones adicionales a puestos de salud en puntos estratégicos que permita disponer de recursos para la atención óptima del parto. El concepto de sectorización del MAIS en los espacios territoriales puede ser aprovechado para definir espacios de conveniencia para diseminar casas maternas y estas, desde un nuevo enfoque tengan mayor eficacia en la reducción de la muerte materna y en la atención a la mujer embarazada.

b.                  Desde esta perspectiva se recomienda dar participación mayor a las parteras, incrementando la capacitación y de ser posible la atención asistida del parto por parteras acompañadas de la supervisión de un médico asignado al puesto. Debe de construirse el espacio real en el que la partera debidamente capacitada sea parte de la solución dando el espacio que deben en la atención del parto en las casas maternas rurales.

c.                  Si se coordina y se apoya con material educativo a estudiantes de secundaria de los últimos dos años de secundaria estos podrían ser educadores voluntarios en las casas materna y a la vez se les expone a conocer la realidad de una joven embarazada de manera que se constituya en un espacio educativo para ellos(as) mismos  (as).

 

10. Análisis sobre la percepción y formación que tiene el personal de salud de primer y segundo nivel de atención, en todo lo relacionado a la salud sexual y reproductiva  (importante incluir la Violencia y el VIH y SIDA )

 

Conclusiones:

a)                  Persiste en el personal de salud la influencia del enfoque de prioridad dado al binomio madre-hijo, dando una fuerte connotación a los abordajes de la atención a la mujer muy limitados a la salud reproductiva y separándola de la atención integral que supone el concepto de salud sexual y reproductiva.

 

b)                 La mayoría del personal encuestado fueron mujeres. (86 % en la RAAN y 70 % en Jinotega) y con mucha probabilidad es el personal más involucrado en la atención a las mujeres que reciben servicios del MINSA. Más del 70 % son personas mayores de los 30 años y con más de 5 años de servicio. Es de esperar que la diferencia generacional entre un adulto y un adolescente marque la calidad de la atención en SSR, siendo esta, de darse, marcada por los prejuicios  propios de una generación diferente y que se perciben en el grupo encuestado.

 

c)                  En promedio afirman haber tenido entre 1 a 3 cursos en los temas de SSR, Violencia y VIH en su  vida, aunque no recuerdan los últimos temas dados. Casi la mitad de los casos afirman no conocer el manual y afirman que ni existe en sus unidades (en Jinotega) mientras en la RAAN esto es alrededor del 20%. Esto denota la limitada capacidad del personal para enfrentar los problemas de salud relacionados con SSR, violencia y VIH.

 

d)                 Aunque hay una inclinación hacia el valor del aborto terapéutico en salvar vidas hay un 30 % en la RAAN en que está de acuerdo en que debe ser penalizado y un 10 % en Jinotega.

 

e)                  En el grupo encuestado se denota la poca capacidad del manejo de casos de violencia pero además la poca sensibilización hacia ello.  Con respecto a la violencia, casi un 40 % del personal prefiere no abordar el tema de violencia por ser asunto “privado”.

 

f)                  Sorprende que personal en salud en los servicios de SSR tenga un predominio de desconocimiento y sensibilización en torno al VIH y a las PVVS. Más de la mitad del personal acepta no haber tenido contacto consciente con PVVS y si así fuera se percibe la presencia de prejuicios hacia las PVVS, pues más de la mitad atenderían con reservas un caso de VIH y aceptan tener sus “reservas” con personas de otras preferencias sexuales.

 

g)                 Por otro lado, se observa en el personal encuestado cierto prejuicio en el uso del condón. Casi la mitad son de la opinión que si se educa al adolescente y se enseña el uso del condón se estaría induciendo a tener relaciones sexuales.

 

h)                 El personal que está en los puestos de salud es el personal que tiende a tener menos recursos del conocimiento y la información. Es además un recurso de menor calificación y con la responsabilidad de enfrentar primariamente a las personas que demandan servicios en sus múltiples necesidades. De hecho es el último en el eslabón, con la menor formación mas sin embargo es la persona que generalmente  toma decisiones sola (o) frente a las necesidades de SSR, Violencia y VIH, para lo cual muchas veces no están suficientemente preparadas.

 

Recomendaciones:

 

a.                  El tema de la planificación familiar debe de retomarse como un asunto de pareja. Para el personal de salud limitarse a proveer de los anticonceptivos es una tarea relativamente fácil, pero conocer la problemática familiar y tratarla adecuadamente para involucrar a la pareja demanda de habilidades y la voluntad de hacer mejor las cosas. Debe incorporarse por norma que en el programa de planificación familiar se investigue la situación familiar y se trate sin demora de incorporar al hombre en el proceso.

 

b.                  Urge capacitar a todo el personal involucrado en la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva y VIH. Esta capacitación debe ir más allá de la provisión de conocimientos, ya que se debe tratar la existencia de prejuicios relacionados al abordaje en salud sexual y reproductiva así como en violencia y VIH y SIDA.

 

c.                  Se recomienda la creación y fortalecimiento de area de atención a la adolescencia preferiblemente con personal joven y entrenado para crear liderazgo en jóvenes y facilitar procesos de cambio. Es útil que las personas trabajando en esta area se correspondan con el patrón cultural de los grupos metas. Este personal puede ser de tipo profesional de otros perfiles profesionales no tradicionales (es decir, no tiene que ser médico o enfermera) que trabaje con una red de promotores o promotoras comunitarios  vinculados a las redes comunitarias ya existentes.

 

11. Investigación sobre la situación del aborto en la zona, especialmente del aborto terapéutico analizando el impacto que pueda tener la derogación del artículo 165.

 

 

 

Resultado esperado:

 

Identificación de la tasa de aborto terapéutico en la región, Análisis de las Implicaciones de la derogación del art. 165.

 

Conclusiones:

 

a.                  Hay limitada información estadística sobre aborto y por lo general el tema se evade probablemente por temor dado lo polémico del tema.

 

b.                  Existe un reconocimiento y conciencia de que la derogación del derecho al aborto terapéutico significará posiblemente un obstáculo para alcanzar las metas de reducción de la mortalidad materna.

 

Recomendación:

 

a.                  Se recomienda hacer espacios de debates con el personal sobre el significado del aborto terapéutico con el objetivo de establecer una mejor comprensión de su razón y las implicaciones en la salud pública más allá de las posiciones políticas o religiosas particulares.

 

b.                  Se recomendó anteriormente la organización de un plan de abogacía encaminados a hacer esfuerzos sistemáticos para derogar el cambio que eliminó la figura del aborto terapéutico.

 

 12.  Cualquier información que la asistencia técnica considere relevante para la puesta en marcha de una intervención en Salud Sexual y Reproductiva en la zona

 

Conclusiones:

 

a)      Hay aceptación en que el trabajo con adolescente es importante, pero se reconoce que no hay recursos, ni personal, ni suficiente experiencias. De hecho a manera de ejemplo el 90 % de las intervenciones dadas en salud sexual y reproductiva en el municipio de Siuna dependen exclusivamente de la cooperación.

 

b)      El papel de la iglesia es relevante y una herramienta para el cambio que correctamente empleada puede ser clave y que hasta ahora en las regiones no ha sido óptimamente aprovechada ni por el MINSA ni por la cooperación, perdiendo así un recurso educativo que aliado puede ser impulsor de cambios saludables para la salud de hombres, mujeres y adolescentes. No se puede ni se debe intentar enfrentar los retos de la SSR, Violencia y VIH y SIDA ignorando el papel de las iglesias. Es mejor integrarla como aliada que ignorar su poder de influencia en el comportamiento humano especialmente en comunidades rurales y pueblos indígenas.

 

c)      El tema de SSR, Violencia y VIH aun no es tema de la agenda local y de los gobiernos autónomos, lo que hace reflexionar en la existencia de un enfoque de desarrollo marcado más por la influencia de que el desarrollo es igual a infraestructura, olvidando que la base del desarrollo está en la acumulación de capital humano.

 

d)     Las regiones estudiadas comparten una situación socioeconómica muy similar. Están entre las más pobres del país, son eminentemente rurales, con una cobertura extremadamente baja de servicios de agua intradomiciliar, energía eléctrica y epidemiológicamente concentran las más altas tasas de fecundidad y mortalidad materna, no solo del país sino de América Latina y el caribe mostrando con ello una relación directa entre condiciones de vida y desarrollo y nivel de salud de las poblaciones.

 

e)      Los datos reflejados en el diagnóstico evidencian el impacto de la inequidad en la distribución de los recursos que hasta ahora han mostrado una paradoja social y política. Zonas rurales y de mayor necesidad ha implicado menos recursos humanos, reducidos presupuestos, contrario a las zonas urbanas.

 

Recomendación:

 

a)                  En los foros regionales realizados en la RAAN o en los espacios dados en  Jinotega debe dársele especial énfasis a los temas de salud sexual y reproductiva, violencia y VIH a fin de que autoridades locales se interesen y apoyen las estrategias impulsadas para enfrentar estos problemas.

 

b)                 Actualmente se iniciará el proceso de actualización de los planes de desarrollo regional. Se recomienda que el MINSA asuma con liderazgo, participación en el diseño de planes de desarrollo de la región o planes de desarrollo municipal incorporando los asuntos de población y desarrollo.

 

Capitulo 6

Recomendaciones para una intervención

 

 

Una intervención integral en regiones como las estudiadas  requerirá de recursos financieros abundantes dado el costo de las acciones en ambos territorios debido a la alta dispersión de la población y a los costos operativos de una intervención, elementos que finalmente serán determinantes para decidir en qué espacios, a qué población y que estrategias utilizar. Como siempre, los recursos son escasos y nuevamente será necesario establecer prioridades en torno a espacio, población y tipo de intervención.

 

Clave es en el éxito, un fuerte nivel de compromiso político de las instituciones del estado en revertir sosteniblemente las condiciones descritas en el presente diagnóstico de manera que exista coordinación sinérgica y un uso eficiente de los recursos que permita un cambio significativo en la vida de las personas que habitan estas regiones y que merecen vivir y ejercer sus derechos humanos a una mejor condición de vida y de conocer y disfrutar sus derechos sexuales y reproductivos que asegure el desarrollo humano que todos anhelamos.

 

A lo largo del diagnóstico se ha intentado establecer la clara relación existente entre pobreza, inequidad y salud sexual y reproductiva lo que permite sentar la necesidad de “abogar” por una intervención que trate de enfrentar las determinantes de la grave situación de salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA en los territorios seleccionados.

 

Es por eso que en primera instancia la propuesta de intervención debe contener una parte dirigida a actuar en las determinantes sociales y la otra sobre las causas directas a los problemas que se encuentran relacionados a Salud Sexual y Reproductiva.

 

En resumen se podrían enunciar dos tipos de problemas, uno de tipo socioeconómico y el otro de tipo sanitario. El primero se plantea como “Regiones que viven en exclusión y sufren los efectos de inequidad en su población” el segundo se puede plantear como “Elevadas tasas de mortalidad materna y población adolescente sin acceso a educación sexual y reproductiva y recursos de poder para sus vidas”

 

Si se abordaren los dos problemas, que es la recomendación principal se sugieren algunas estrategias a manera de recomendación para la intervención.

 

8.            Problema uno: “Regiones que viven en exclusión y sufren los efectos de inequidad en su población”

 

Es un problema que debe ser enfocado básicamente como abogacía en salud. Se recomienda que el proyecto:

 

a.                         Sistematice información sobre la situación actual y utilice la información para discutir en espacios con entidades del gobierno central relacionadas al tema de la pobreza, proponiendo acciones concretas que beneficien con énfasis al sector rural. Debe propugnarse por una inversión directamente proporcional a la gravedad en que se encuentran las comunidades.

 

b.                        Investigar y realizar un mapeo exhaustivo de la realidad del sector rural en ambas regiones que permita demostrar con datos actuales cual es la situación en tales condiciones.

 

c.                         Organizar foros comunitarios o municipales en los que se debata la realidad de las comunidades y se establezca el compromiso de los gobiernos locales (alcaldías) en incrementar la inversión social en comunidades rurales.

 

d.                        En la RAAN especial interés debe tener tratar de incorporar en la agenda del Gobierno Regional los temas de SSR, Violencia y VIH y SIDA como temas de preocupación regional desde la perspectiva del desarrollo. Para eso podrá fortalecerse las acciones que pueden realizarse tanto desde la comisión de salud del Consejo de Gobierno Regional como desde la secretaría de salud.

 

e.                         Una oportunidad que puede aprovecharse es que se estará trabajando en el diseño de los planes de desarrollo regional con apoyo de la cooperación Sueca y se puede negociar la incorporación de estos temas como parte de la agenda de desarrollo con el gobierno regional. Un aspecto particular se relaciona con incrementar el acceso a educación y creación de oportunidades para los adolescentes. El éxito implica no sólo la ausencia  de problemas, incluye también la creación de competencias que ayuden también a los jóvenes y adolescente a afirmarse como individuos que tienen derechos.

 

f.                         Establecer coordinación con el programa Hambre Cero, Secretaría para la Costa Caribe, FISE, AMUNIC, Programas de atención al adolescente del MIFAMILIA y MINSA central para urgir ordenar y establecer prioridades de intervención en las zonas más afectadas por la pobreza y la mortalidad materna.

 

g.                        Ejecutar un plan de abogacía sobre otras instituciones del estado como el INE demostrando la relación existente entre baja cobertura de energía eléctrica y condiciones de salud y especialmente en Salud Sexual y Reproductiva. De igual manera abogar por incrementar la cobertura de agua en estas zonas. El tiempo que mujeres y niñas tienen que invertir para la provisión familiar de agua compite con las posibilidades de educación y por tanto deben de ser tomadas en cuenta.

 

h.                        Crear condiciones para fortalecer o crear redes comunitarias para el desarrollo que les permita desde procesos de capacitación ser los protagonistas de cambio en sus comunidades, de manera que se ejecute un plan de abogacía en el que un equipo técnico sean asesores de redes comunitarias organizadas para demandar atención  y monitorear los cambios que vaya experimentando.

 

9.            Problema dos: “Elevadas tasas de mortalidad materna y población adolescente sin acceso a educación sexual y reproductiva y recursos de poder para sus vidas”

 

a.                  La primera recomendación es en torno a la reflexión y acción que debe tomar el Ministerio de Salud con respecto al Sistema de Salud. Este debe de cambiar coherentemente al contexto político actual que permita acercar los servicios a la población, no que la gente llegue a los servicios. Cambiar de gerencia con énfasis en cumplimiento de metas a una gerencia que se mide por el impacto. Un sistema de salud que reconoce y busca formas concretas de incorporar la diversidad de prácticas comunitarias tradicionales que en particular en SSR, debe implicar la incorporación de las parteras como el recurso más valioso en la comunidad rural o comunidad indígena.

 

b.                  El concepto de vulnerabilidad apunta a tres planos, interrelacionados y mutuamente influenciables. Se debe tomar en cuenta que en el proceso de cambio en SSR, Violencia y VIH debe implicar el plano individual, el contexto social y el contexto político. Por lo tanto la consolidación del LIDERAZGO del Ministerio de Salud atrayendo otros actores, informando, integrando, movilizando y facilitando en todos sus niveles es crucial para un proceso de cambio irreversible y sostenible en las áreas de intervención.

 

c.                  Las estrategias a implementar deben tener como blanco principal llegar a la FAMILIA. Eso incluye a las mujeres, niños, adolescentes y hombres. La sexualidad se construye a través de la interacción  entre el individuo y las estructuras sociales y la familia influye decisivamente en la conducta sexual de los adolescentes. En este sentido, estamos hablando de zonas con poco acceso a medios urbanos de comunicación y donde los padres juegan el rol más importante en la transmisión  de conocimientos y valores y así es reconocido por los adolescentes.

 

d.                 El volumen de recursos del programa a implementar determinará probablemente la dimensión de la intervención. Si no fuera posible una intervención total en ambas regiones se recomienda dar especial atención al sector rural, dado que por un lado es la mayor parte de la población, la que más experimenta el daño a la salud y finalmente la de menor acceso a los servicios básicos y a posibilidades de educación.

 

e.                  Desde el punto de vista municipal todos los municipios a excepción de Bonanza y Puerto Cabezas en la RAAN ameritan una intervención urgente. Esta intervención debe incluir a Mulukukú y Waslala. En Jinotega, se sugiere priorizar los municipios de Santa María de Pantasma, Wiwilí, El Cuá, San José de Bocay y San Sebastián de Yalí.

 

f.                   En general la partera ha sido relegada minimizando por un lado la enorme contribución que son capaces de dar y por otro, tratando de pasar sobre lo que ha sido la cultura indígena. Se recomienda fuertemente incorporar a la partera en una estrategia encaminada a proveer salud sexual y reproductiva a estas poblaciones. No debería entenderse como una lucha contra la muerte materna sino contra un sistema social que lo ha permitido por años y enceguece o minimiza su impacto aún en las mismas comunidades y las familias. Para eso se recomienda:

 

1.                  Identificar la red comunitaria y en especial las parteras de  cada municipio por comunidad de manera que mermita identificar donde se necesita activar o fortalecer la red comunitaria y parteras en particular.

 

2.                  Realizar un diagnóstico de las capacidades de las parteras que permita ordenar un plan de capacitación acelerada que incluya la realización de un perfil específico de ellas y su integración en el sistema de salud.

 

3.                  Diseñar y ejecutar un plan de capacitación de todas las parteras tomando en cuenta los puntos anteriores.

 

g.                  Orientar recursos para organizar y fortalecer grupos de personas en las comunidades que sean capacitadas en liderazgo en salud sexual y reproductiva. Para eso se pueden diseñar las cartillas del o la líder en Salud Sexual y Reproductiva comunitaria con contenido sobre liderazgo y temas de SSR, violencia y VIH y SIDA. Se recomienda que sean grupos mixtos y proporcionados en adolescentes, jóvenes de ambos sexos, hombres y mujeres adultas. La idea es crear liderazgo, empoderar a grupos de comunitarios más allá de la red actual que tiene un fin limitado, con una cobertura total de las comunidades rurales, vinculadas a las parteras y las unidades de salud.

 

h.                  La estrategia operativa de la red comunitaria de SSR básicamente debe incluir la charla familiar en la que se puede usar la metodología “familia fuerte” o material educativo para abordar la familia, actividades educativas con niños y adolescentes, actividades con jóvenes, actividades con mujeres y actividades con hombres siguiendo una distribución según edad y sexo. Se recomienda fuertemente INCORPORAR a miembros y líderes de las iglesias locales que estén dispuestas a integrarse.

 

i.                    En el plano particular de las comunidades deben crearse condiciones metodológicas y organizativas para involucrar fuertemente a los hombres desde un proceso de reflexión de masculinidad. Esto es necesario dado que la situación de mujeres de cualquier edad no pueden ser entendidas de manera aislada de su relación con los varones independientemente de las dimensiones  de pertenencia étnica y generacional.

 

j.                    Se debe capacitar al personal de salud en el manejo de la ENSSR creando espacios para adaptarla y adoptarla de manera práctica en el ámbito rural y multi étnico de manera particular, vinculando cada unidad de salud a la propuesta de red comunitaria de salud sexual y reproductiva

 

k.                  Identificar puntos focales en los municipios que permitan ampliar la estrategia de las casas maternas siguiendo la lógica de facilitar el acceso a servicios para la atención del parto, es decir que esté cerca de un puesto de salud reforzando las capacidades de resolución de estos desde el punto de vista humano como material, pero vinculada a la propuesta de incorporación de la partera y la red comunitaria de SSR.

 

l.                    Conformar un equipo inter institucional para coordinar con el MINED la revisión del material empleado hasta ahora para educación sexual y reproductiva a fin de actualizarlo y adaptarlo a las realidades culturales de las regiones seleccionadas para la intervención. Proceder a capacitar a toda la red de maestros de las regiones seleccionadas y que la red comunitaria sea encargada de monitorear la implementación en las escuelas.

 

m.                Hasta ahora las casas de adolescentes han tenido una distribución rural. De manera similar a las casas maternas, se recomienda ampliar la red de casas del adolescente a comunidades satélites donde puede ampliarse la atención al adolescente. Para su funcionamiento se sugiere contratar jóvenes comunitarios como promotores para adolescentes para lo cual deberán ser capacitados  por una organización designada para ello, tal como una ONG con experiencia o por el MINSA o por equipos mixtos.

 

n.                  Capacitar  a los recursos humanos del MINSA con énfasis al personal en area rural que estará fuertemente vinculado al proyecto a fin de entender la lógica el proyecto pero sobre todo para motivar a un mayor compromiso superando prejuicios que limitan el actuar sobre la violencia, una educación sexual integral y un mejor abordaje del VIH y el SIDA. Especial Énfasis debe tener el entrenamiento al personal de salud para la atención integral de la violencia a mujeres y adolescentes incluyendo su abordaje comunitario, consejería y coordinación con la comisaría de la mujer, niñez y adolescencia más cercana.

 

o.                  Diseñar y ejecutar una campaña de comunicación dirigida a adolescentes a hombres y mujeres, hecha con ellos y ellas, es decir debe ser una estrategia de comunicación participativa haciendo uso tanto de los medios radiales al alcance de las comunidades, en su idioma, con su palabras, sus propios mensajes, su cultura, en caso del uso de medios de comunicación radial. Se dará énfasis sin embargo al uso de la animación socio cultural como experiencia a ser desarrollada por la red comunitaria de SSR.

 

p.                  Con respecto a las acciones a desarrollar en VIH y SIDA, se recomienda apoyar y fortalecer la gestión de CORLUSIDA insertándose en el plan regional que ya tienen identificando las areas comunes de trabajo y elaborando en conjunto una redefinición de plan de trabajo según la propuesta a implementar.

 

q.                  Apoyar y/o fortalecer la creación de las comisiones regionales y  municipales de SSR, violencia y VIH vinculadas a la estrategia planteada de manera que sean quienes monitoreen y participen activamente en las acciones de abogacía mencionadas. Una directiva de las redes comunitarias de SSR podrá funcionar como la comisión comunitaria de SSR, la que estará vinculada a la comisión municipal de SSR.

 

r.                   La religiosidad y cultura van juntas. Las comunidades rurales y pueblos indígenas tienen un profundo respeto a las iglesias en sus diversas expresiones. Hasta ahora la iglesia es concebida como antagónica a las propuestas de SSR, sin embargo sería más adecuado integrarla como actor de cambio que ignorarla entre tanto sin información adecuada continuará reforzando mensajes negativos para la SSR. Por tanto se recomienda reforzar iniciativas actuales desde la red pastoral de la RAAN y espacios de las iglesias en Jinotega así como las pastorales de las iglesias católicas para integrarlos en el nivel comunitario como agentes de la red comunitaria de SSR, violencia y VIH y SIDA.

 

 

 

 

 

 

 

 

Siglas utilizadas

 

1.      AECI: Agencia Española de Cooperación Internacional

2.      AMC: Acción Médica Cristiana

3.      AMICA :  Asociación de mujeres Indígenas Costa Atlántica

4.      ARO: Alto Riesgo Obstétrico

5.      ARV: Anti retrovirales

6.      BICU: Bluefields Indian and Caribbean University

7.      BMM: Brigada Médica Móvil

8.      CARE: Es una Organización Internacional que trabaja en Salud, Agua y Saneamiento.

9.      CaCu: Cáncer Cérvico Uterino

10.  CEDEHCA: Centro de Derechos Humanos de la Costa Atlántica

11.  CRA: Consejo Regional Autónomo

12.  C/S: Centro de Salud

13.  C/B : Casas bases

14.  COL VOL: colaboradores Voluntarios

15.  COE: Cuidados Obstétricos Esenciales

16.  CONISIDA: Comisión Nacional de Lucha contra el SIDA

17.  CORLUSIDA: Comisión Regional de lucha contra el SIDA (RAAN)

18.  CPN: Control Prenatal

19.  CORESIDA: Comisión Regional de Lucha contra el SIDA (RAAS)

20.  EPI INFO: Software estadístico

21.  ENSSR: Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

22.  EPI: Enfermedad Pélvica Inflamatoria

23.  FSLN: Frente Sandinista de Liberación Nacional

24.  FISE:  Fondo de Inversión Social de Emergencia

25.  FNUAP: Fondo de población las Naciones Unidas

26.  GRA: Gobierno Regional Autónomo

27.  GAS : Grupos Acción SIDA

28.  GVC: Grupo Voluntario Civil (Italia)

29.  HSH: Hombres que tienen Sexo con Hombres

30.  IDH: Índice de Desarrollo Humano

31.  IMTRADEC: Instituto de Medicina Tradicional

32.  INIDES: Instituto Nicaragüense de Desarrollo

33.  INEC: Instituto Nicaragüense de Estadísticas y Censos

34.  IPADE  Instituto para el Desarrollo de la Democracia

35.  INATEC: Instituto Nicaragüense de Tecnología