Agradecimientos

 Doy gracias a Dios, diseñador de la vida, regalo para la humanidad o dolor de muchos que deambulan por la soledad y la pobreza.

Doy gracias a mi esposa Evelyn y mis dos adorables hijos, Harnet y Ernie, a los que les he robado decenas de noches y fines de semana para poder cumplir con esta gran tarea.

Quiero extender mi gratitud al personal de la Atlantic International University, quienes sin conocernos físicamente han mostrado su solidaridad y acompañamiento para hacer del aprendizaje una experiencia de vida. A todo ese equipo anónimo que me ha ayudado a realizar uno de mis sueños.

Índice

1. Resumen Ejecutivo
2. Introducción
3. Capítulo 1

Problema de investigación
Objetivos
Hipótesis
Metodología
Técnicas y procedimiento

4. Capitulo 2

Marco referencial

5. Capitulo 3

Marco Teórico

6. Capitulo 4

Resultados

7. Capitulo 5

 Conclusiones y Recomendaciones generales

8. Capitulo 6

Recomendaciones para una intervención

9. Siglas utilizadas
10. Glosario de términos utilizados
11. Bibliografía
12. Anexos

 

Resumen ejecutivo

Se realizó el diagnóstico de la Situación en Salud Sexual y Reproductiva en el  departamento de Jinotega y la Región Autónoma del Atlántico Norte con el objetivo de planificar una intervención no sólo técnicamente adecuada sino sobre todo que responda a la realidad que viven las regiones seleccionadas en torno a la Salud Sexual y reproductiva así como Violencia y VIH  y SIDA.

Para el diagnóstico se entrevistaron a un total de 55 funcionarios en distintos niveles del MINSA, de ONGs, Iglesias y otras instituciones privadas en las regiones seleccionadas. Además se incluyó las opiniones de 337 personas que participaron en grupos focales y se realizó observación a las condiciones de los servicios en SSR en 2 Hospitales,  7 Centros de Salud, 12 Puestos de Salud y 6 Casas Maternas.

El estudio muestra que existe un discreto de avance en el cumplimiento de compromisos internacionales que el país ha suscrito. Sin embargo, estos logros en términos de disminución de la mortalidad materna, disminución de la tasa global de fecundidad y el promedio de hijos por mujer, entre otros, todavía sitúan al país entre los de mayor atraso en su cumplimiento en la región Latinoamericana.

Desde el punto de vista documental se encuentran pocas investigaciones y abundante referencia de los compromisos adquiridos desde la declaración universal de los derechos humanos en 1948 y las convenciones derivadas como la eliminación a discriminación, maternidad sin riesgo, derechos de la niñez,  la violencia contra la mujer hasta los más recientes compromisos establecidos en las llamadas metas del milenio.  

Derivados de estos compromisos, se encuentran numerosos recursos nacionales en materia de instrumentos jurídicos, políticas y estrategias que se han implementado sin alcanzar las metas esperadas y para algunos expertos con un fuerte riesgo de no lograr las metas del milenio.

Entre los obstáculos encontrados para lograr los avances en los compromisos adquiridos como nación se mencionan por un lado la falta de un verdadero compromiso político reflejado en la dispersión de la aplicación de estrategias y la falta de conocimiento de quienes las ejecutan en el campo y por otro lado la paradoja de cómo los organismos multilaterales han exigido la reducción del gasto público, el cual ha afectado a la mayoría pobre y en extrema pobreza quienes han aumentado drásticamente el gasto en salud mientras el estado limitó el gasto hasta por debajo de 20 dólares per cápita y donde a pesar de que se ha aumentado el aporte del estado en los últimos dos años, Nicaragua continúa siendo el país en Latinoamérica que menor inversión social tiene en su población.

Al final, las estrategias, técnicamente desarrolladas, existentes en documentos, no encontraron como ser implementadas plenamente ante una población que alcanzó hasta un 70 % de pobreza y un 40 % viviendo con un dólar al día, un nivel de analfabetismo al 2005 del  20,5 % a nivel nacional y casi 40% en las regiones estudiadas, donde además la cobertura de agua es apenas de 20 % para Jinotega y 9.6% para la RAAN y la cobertura de energía eléctrica es apenas de 24% en la RAAN y de 28% en Jinotega.

Es pues uno de los detonantes de la grave situación en Salud Sexual y Reproductiva encontrados, el tema de la inversión pública en el ser humano. Es decir, que aunque se han firmado acuerdos internacionales y existen instrumentos formales, el estado se ha venido convirtiendo en un instrumento para no cumplir los acuerdos, violando los derechos fundamentales al facilitar una distribución desigual de recursos, siendo esta la causa capital de la situación encontrada.

A manera de ejemplo, en uno de los municipios estudiados (Siuna) la inversión total en el 2006 para los programas relacionados a Salud Sexual y Reproductiva en la población de 10 a 14 años y las Mujeres en edad Fértil (15 a 49 años)  que es apenas una proporción de los sujetos de programas de Salud Sexual y Reproductiva fue de 28 córdobas per cápita. De estos solo el 3% correspondió a aportes del estado y el restante 97 % de la cooperació

Desde esta perspectiva, no se puede esperar menos que una tasa de muerte materna que en promedio en los últimos siete años es de 450 por 100,000 nacimientos en ese municipio, que bien refleja lo que está pasando en las dos regiones estudiadas. Podremos afirmar que estamos avanzando?

Esta realidad se ha dado, a pesar de los esfuerzos con estrategias relativamente exitosas como las casas maternas y otros programas, que, hasta ahora han dependido principalmente de la cooperación y de una limitada participación social.

En el estudio se han identificado como limitaciones, la accesibilidad geográfica; pues son territorios de alta dispersión de la población y eminentemente rural (78% de la población de Jinotega, 72% de la RAAN). Otra limitante teóricamente considerada por el estado es la accesibilidad cultural pero que en la práctica persiste con poco tratamiento ya que implica como alcanzar con éxito a distintos pueblos indígenas, a adolescentes, hombres y mujeres que no están siendo alcanzados efectivamente por los programas

En cuanto a las estrategias implementadas hasta ahora ha persistido un modelo institucional definido por compromisos de gestión marcados por metas y no por resultados en la población, con énfasis en la atención pasiva y receptora y no en la búsqueda de los grupos poblacionales de mayor riesgo, un énfasis en la mujer reproductora, no en sus derechos como ser y vinculada a otros seres, hombre, familia y comunidad.

En ese sentido se experimenta un conflicto entre lo tradicional comunitario y lo institucional. Un ejemplo de ello es el llamado parto institucional que si bien es cierto tiene su contribución en el tema reproductivo, carece de su adaptación en el contexto de las regiones rurales y mayormente indígenas en donde el parto institucional ha relegado el papel de la partera intentando pasar por encima de la práctica milenaria de las comunidades cuando deberían buscarse las alternativas de cómo potenciar su interrelación con un sistema cuyo fin debe ser alcanzar una mejor salud de mujeres, hombres, niños, niñas y adolescentes y donde se conozcan y experimenten el disfrute de los derechos sexuales y reproductivos.

En el estudio se encontraron limitaciones en el personal de salud. La presencia de prejuicios con respecto a la SSR, Violencia y  VIH y SIDA determina voluntades y maneras de entregar un servicio, pues al fin son los recursos humanos locales los que terminan entregando un servicio directo a la población.

El otro aspecto encontrado tiene que ver con la estrategia de las casas maternas. Estas han tenido su contribución, pero insuficiente todavía, dado la forma limitada de alcanzar a la población ya que entre otros factores, siempre está en la cabecera municipal reduciendo su impacto precisamente donde más se necesita, en las zonas rurales.

En ambas regiones se encontró una clara relación entre distancia, ruralidad, acceso a educación -entendido más allá de la educación formal como posibilidad de reflexión y de desarrollarse- y embarazo en adolescentes, muerte materna y desconocimiento en SSR en la población.  Entre más lejos y sin o pobre acceso a estos factores protectores, se encuentra más embarazo en adolescentes y mayor mortalidad materna.

En cuanto a la cobertura de un programa a iniciar esta dependerá de la disponibilidad de recursos. En principio se recomienda sea de cobertura total en las regiones, dando prioridad a las zonas más alejadas o con mayor población rural. En caso de limitados recursos se propone para la RAAN todos los municipios excepto Puerto Cabezas y Bonanza y en Jinotega se propone los municipios de Wiwilí, San José de Bocay, El Cuá y San Sebastián de Yalí.

Considerando la situación anterior, se propone como líneas generales una intervención orientada en dos vías: la primera es el planteamiento de una estrategia de abogacía en salud encaminada a presentar, discutir y elaborar propuestas con tomadores de decisión en el ámbito político tanto nacional, como local y en el caso de la RAAN, la inclusión del Gobierno Regional Autónomo con el fin de ampliar la comprensión de los enfoques y planes de desarrollo que estén en proceso de diseño o de implementación que  permitan integrar los enfoques de población y desarrollo como estrategia fundamental para un verdadero desarrollo sostenible.

 

La segunda se trata de cómo enfrentar la situación urgente que presentan las regiones estudiadas en materia de SSR, Violencia y  VIH y SIDA e implica un abordaje socio sanitario cuyo blanco sea la familia rural en su conjunto como unidad de intervención, eso es al hombre, a la mujer, al niño, a la niña y al adolescente.

 

Se sugiere reflexionar y actuar en la transformación del sistema de salud que tenga como referentes la gestión social de la salud, un enfoque de SSR a extramuros a fin de alcanzar a las personas, un modelo que integre las experiencias, cultura y recursos comunitarios y que sobre todo esté diseñado para alcanzar a los pobres, no para que los pobres alcancen al sistema. Frente a eso, el MINSA debe asumir un rol de liderazgo más allá del simple rol de rector de la salud.

 

Para ello se propone la creación y/o fortalecimiento de una red comunitaria de SSR que incluya parteras, líderes comunitarios, líderes de las iglesias, mujeres, hombres y adolescentes desde donde se trabajen los temas de violencia, SSR y VIH y SIDA desde distintas estrategias a implementar en el plano local y /o municipal tanto nuevas como ya experimentadas como las casas maternas, casas de adolescentes, familia fuerte, contacto directo con la familia, etc.

 

Esta red será facilitada por recursos humanos que podrán ser entrenados como parte del programa y organizados en las regiones a beneficiar, manteniendo una vinculación con la creación de estructuras denominadas Consejos Regionales, Consejos Municipales y Consejos  Comunitarios de SSR, Violencia y VIH y SIDA. Se propone que los Consejos funcionen como espacios de monitoreo social de los avances en el propósito de cambiar la realidad actual de manera sostenible.

 

En cuanto a experiencias con éxito como las casas maternas y casas de adolescentes se recomienda que haya mayor inversión en estas a fin de ampliar su cobertura a puntos seleccionados en el área rural, alcanzando un mayor número al del actual, mejorando la calidad de los servicios, vinculándolas a los consejos comunitarios y en el caso de las casas maternas rurales, a las parteras, las que deberán ser revitalizadas en capacitación y recursos para sus servicios.

 

Dado la fuerte religiosidad de las comunidades rurales y en las comunidades indígenas se recomienda integrar a las iglesias en el trabajo educativo. Las iglesias tienen una fuerte influencia en la población y si se integran en los planes de trabajo en SSR pueden convertirse en un importante aliado para el cambio, especialmente que existe disposición para ello.

 

Finalmente se recomienda que la actual estrategia Nacional de SSR sea realmente adaptada a las condiciones socio culturales de las regiones en estudio y otras del país con situación similar. El MINSA debe plantearse la forma operativa para lograrlo más allá de lo escrito en el documento de ENSSR. Se recomienda cambiar algunos patrones como por ejemplo la contratación de personal joven y otros perfiles como antropología, así como la de involucrar a organizaciones ya trabajando y con experiencia en el tema para un mayor éxito, que es tener un impacto en la vida de las personas en estas regiones.

 

Introducción

En los últimos años los indicadores de salud en Nicaragua han mejorado sensiblemente.  La mortalidad infantil ha pasado de aproximadamente 70 por mil nacidos vivos hasta 31 por mil nacidos vivos de acuerdo al último censo nacional o 16 por mil nacidos según el MINSA en el 2006.. De manera similar la mortalidad materna, las tasas de fecundidad y otros indicadores de salud han mejorado como promedio nacional.

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en salud en general y en particular en salud sexual y reproductiva Nicaragua continúa teniendo las más altas tasas de fecundidad. El promedio de hijos por mujer a nivel nacional es de 2.95 en el que la parte urbana es de 2.57 y en la parte rural es de 3.57.  Lo cual denota una clara evidencia de la alta fecundidad en las regiones rurales del país. Las Regiones Autónomas y Jinotega por diversas razones han presentado las tasas más altas en mortalidad materna, infantil y por consiguiente las tasas de fecundidad se corresponden también con las más altas del país. Jinotega presenta de acuerdo al censo 2005 un promedio de hijos por mujer de 3.68  y 3.65 en la RAAN. Ambas por encima del promedio nacional y aún más alta que el promedio en zonas rurales.

Algunas características que comparten ambos territorios ha sido su dimensión, dado que son dos regiones de gran tamaño en el país lo que complejiza el acceso institucional a la población y de esta a la red de servicios de salud. Además comparten en común la presencia de grupos étnicos aunque de mayor significado la Región Autónoma del Atlántico Norte. Este hecho es de relevante importancia considerando que la salud en general y  la Salud Sexual y Reproductiva en particular está tamizada por las características culturales de la población.

La salud es un producto social y su estado en las poblaciones está íntimamente ligado a condicionantes conocidas dentro de las cuales la pobreza es la raíz de todos los males. No es casual que las regiones de Jinotega y la RAAN, son también dos de las regiones más pobres del país, razón por la que han sido seleccionadas por la cooperación internacional para la implementación de un programa de Salud sexual y reproductiva.

 

El conocimiento previo de las condiciones en que se desarrollará una intervención sanitaria, el identificar la vulnerabilidad de las poblaciones, la dimensión de los problemas y las brechas que hay que recorrer para la transformación que mejore la salud son claves para el éxito de la implantación de un programa. De igual manera conocer los recursos existentes y el contexto en el cual potencialmente se implementará un programa permiten a los tomadores de decisiones la definición más precisa para desarrollar con éxito una estrategia dada.

El presente diagnóstico es parte de un proceso con el que se pretende dar aportes para el desarrollo de una estrategia integral en el área de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA en dos de las regiones del país más afectada por la desigual distribución de los recursos del país, que permita transformar la salud y la vida de estas poblaciones ya identificadas como de alta vulnerabilidad social y de altos riesgos para la salud  Sexual y Reproductiva.

 

 

1.1  Problema de investigación

 

Cual es la realidad de la Salud Sexual y reproductiva en las regiones de Jinotega y La Región Autónoma del Atlántico Norte de Nicaragua en el año 2007?

 

1.2 Objetivos de la evaluación

 

1.2.1 Objetivo General

 

Realizar un diagnóstico de la Situación en Salud Sexual y Reproductiva en el departamento de Jinotega  y la región Autónoma del Atlántico Norte que permita el diseño de una intervención que responda a las necesidades reales y produzca un impacto en la Salud Sexual Reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

1.2.2        Objetivos Específicos

 

a)      Realizar una revisión documental tanto nacional como local sobre la situación de salud sexual y reproductiva, Violencia y VIH y SIDA en las políticas,  planes y estrategias del MINSA.

b)      Analizar la situación de Salud Sexual y Reproductiva en cada una de las regiones a estudiar.

c)      Describir cual es la situación del Sistema de Salud específicamente lo concerniente a recursos y formas de respuesta tanto gubernamental como de la sociedad civil y comunitaria frente a los problemas de Salud Sexual y Reproductiva.

 

1.3      Hipótesis

 

Las regiones de Jinotega y la Región Autónoma del Atlántico Norte de Nicaragua son las zonas mas alejadas, de mayor tamaño y con mas población rural en el país. Además de esto cuentan con una población multiétnica altamente dispersa y con una baja presencia del sistema publico de salud, haciendo que prevalezca la coexistencia de un sistema comunitario de salud. En estas regiones se encuentran los municipios mas pobres del pais.

 

Estas condiciones han permitido que sean estos los territorios que a nivel nacional han presentado en los últimos diez años las tasas más altas de mortalidad materna, baja cobertura de servicios de salud sexual y reproductiva  condicionados además de los factores geográficos por la baja inversión en salud en estas poblaciones.

 

1.4 Metodología

 

a. Área geográfica

 

El estudio comprendió las dos regiones geográficas definidas que son el departamento de Jinotega y la Región Autónoma del Atlántico Norte. En Jinotega se visitaron tres municipios que son Jinotega, El Cua y Wiwilí. En La RAAN  se visitaron los municipios de Bilwi, Waspam, Siuna y Rosita. En cada uno de los municipios se visitaron dos comunidades rurales a excepción de Waspám que no estaba contemplado.

 

b. Instrumentos de recolección de la información

 

·         Fichas de recolección de información secundaria

·         Guías de entrevistas a informantes claves

·         Guías de discusión de grupos focales

·         Guías de observación y verificación de equipamiento e infraestructura de las casas base y unidades de salud

·         Encuestas a personal de salud

 

c. Fuentes

 

a)      Primaria: Equipos de dirección a nivel de MINSA Central,  SILAIS y municipal MINSA, personal de salud de unidades de salud, agentes comunitarios de salud, dirigentes comunitarios. También se aplicó una encuesta al personal de salud relacionado con los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva, Violencia y VIH y SIDA.

b)      Secundaria: Registros estadísticos del MINSA (SINEVI y otras estadísticas de salud), informes de estudios realizados, investigaciones, normas y manuales del Ministerio de Salud.

 

d. Variables del estudio

 

1.      Contexto y Perfil epidemiológico Nacional

 

-        Demografía (tamaño de la población, grupos de edades, distribución étnica o rural urbana)

-        Mortalidad Materna

-        Cobertura de parto institucional

-        Tasas de atención prenatal y puerperio

-        Tasa de fecundidad

-        Incidencia y Prevalencia de ITS y VIH y SIDA

-        Situación de embarazo en adolescentes

-        Tasas de aborto

-        Situación del programa actual

-        Grado de cumplimiento de compromisos de gobierno en salud sexual

-        Políticas en Salud sexual reproductiva

-        Planes y Estrategias en Salud sexual y reproductiva, violencia y VIH y SIDA.

 

2.      Perfil epidemiológico local (Jinotega y RAAN)

 

-        Demografía (tamaño de la población, grupos de edades, distribución étnica o rural urbana)

-        Situación socio económica (analfabetismo, desempleo, pobreza, nivel educativo en jóvenes, otros)

-        Mortalidad Materna

-        Cobertura de parto institucional

-        Tasas de atención prenatal y puerperio

-        Tasa de fecundidad

-        Incidencia y Prevalencia de ITS y VIH y SIDA

-        Situación de embarazo en adolescentes

-        Tasas de aborto

-        Existencia de Indicadores de violencia doméstica

 

3.      El Ministerio de Salud

 

-        El modelo de atención en salud sexual y reproductiva

-        Presupuesto y fuentes para la salud sexual y reproductiva

-        Red de atención en Salud sexual y reproductiva

-        Recursos físicos de los establecimientos: infraestructura y equipamiento

-        Cobertura de Recursos humanos en salud sexual y reproductiva

-        Nivel de entrenamiento de los recursos humanos desempeñándose en Salud

-        sexual reproductiva

-        Existencia y uso de manuales y normas en salud sexual reproductiva

-        Percepción del personal de salud con respecto a Salud sexual, violencia y VIH y SIDA.

-        Oferta de los servicios de salud (promoción y atención)

-        Equipamiento para atención en salud sexual reproductiva

-        Estimación de la demanda

-        Diferenciación de servicios (hombre – mujer)

-        Tipo de servicios por nivel de atención

-        Sistema de referencia y contrarreferencia

-        Desempeño de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva: cobertura, accesibilidad, equidad, eficiencia, calidad

-        Estrategias de salud sexual reproductiva implementadas

-        Acciones de prevención y promoción realizadas

 

4.      Las Organizaciones no Gubernamentales

 

-        Cobertura actual

-        Formas de coordinación con el MINSA y con otras instituciones

-        Líneas de intervención en salud sexual y reproductiva

-        Infraestructura

-        Recursos humanos con que cuentan

-        Demanda de los servicios ofrecidos

 

5.      Otras instituciones (MINED, Universidades, Empresas Médicas, Centros Clínicos privados de importancia)

 

-        Cobertura actual

-        Capacidades y recursos

-        Oferta de servicios de salud sexual y reproductiva

-        Demanda y calidad de los servicios ofrecidos

-        Líneas de intervención

-        Acciones de prevención y promoción realizadas

-        Nivel de coordinación con el MINSA

-        La existencia de redes comunitarias o regionales y su rol

 

6.      El Sistema Comunitario de Salud

 

-        Existencia de parteras, cobertura, índice de parteras capacitadas

-        Integración y aprovechamiento de parteras al sistema sanitario

-        Rol de la partera en la salud sexual y reproductiva

-        Referencia y contrarreferencia  comunitaria

-        Cobertura de las casas maternas

-        Equipamiento de casas maternas

-        Utilidad de los servicios de la casa materna

-        Presencia de la red de salud comunitaria en salud sexual y reproductiva (La red)

-        Tipo de acciones que hace la red

-        Valoración comunitaria de la importancia de la red

 

7.      La población susceptible

 

-        Percepción de Salud sexual, violencia, ITS  y VIH y SIDA

-        Conocimiento de derechos sexuales y reproductivos

-        Rutas de solución a los problemas de Salud sexual y reproductiva

-        Percepción de problemas en salud sexual y reproductiva

-        Acceso a los servicios Institucionales ofrecidos

-        Obstáculos para el acceso

 

e. Técnicas y procedimientos

 

1 .Revisión documental

 

Contando con la información que fue posible obtener, se valoró el comportamiento de los indicadores de salud, mediante el análisis de las tendencias epidemiológicas de cada SILAIS en el último año. Hay que mencionar que en general hubo limitada cooperación de las autoridades de SILAIS lo que finalmente redujo el acceso a información suficiente para un análisis más profundo.

 

Se solicitó información sobre la existencia de investigaciones previas, manuales, normas de Salud Sexual y Reproductiva, diagnósticos previos en Salud Sexual y Reproductiva o documentación que son pertinentes para el desarrollo de los indicadores propuestos. Esta se buscó tanto en los respectivos SILAIS, en la red de servicios y en instituciones privadas de cada territorio.

 

2.      Entrevistas con Informantes Claves

 

Se entrevistó un total de 55 personas entre funcionarios del MINSA central, particularmente la dirección de Atención Integral y el área de VIH SIDA. En los SILAIS fueron entrevistados funcionarias y funcionarios vinculados en la ejecución de programas de Salud Sexual y Reproductiva  tanto en SILAIS, Hospitales, Centros de Salud y Puestos de Salud. Además se entrevistaron funcionarios de ONGS, Lideres políticos, religiosos y maestros.

 

Para las entrevistas se diseñó una guía de preguntas semi estructuradas que se corresponden con los indicadores según los grupos de referencia. La información se registró en matrices previamente elaboradas para su posterior análisis.

 

3.                                          Grupos Focales

 

Se implementó la técnica de Grupos focales a fin de obtener información nueva y precisa con respecto a percepción, conocimientos, actitudes y prácticas  particularmente en grupos de jóvenes, adolescentes, mujeres y hombres.

 

Participaron en los grupos focales 61 hombres, 91 mujeres, 165 adolescentes con una buena representación étnica en la RAAN ya que el 50 % de los grupos fueron miskitos, 20 % mixto y el resto comunidades campesinas. El total de personas participantes en los grupos focales fue de 337 personas, distribuidas en 132 en Jinotega y 205 en la RAAN.

 

Los indicadores examinados con esta técnica se corresponden con los agrupados en lo que corresponde al Sistema comunitario y a la población susceptible. En este sentido se incorporan a Agentes comunitarios, particularmente las parteras donde se indagó el nivel de capacitación, proveedor de capacitación para ellas, actividades de promoción y atención que realiza en torno a Salud Sexual Reproductiva.

 

4.      Aplicación de encuesta

 

Se aplicó una encuesta al personal de Salud a fin de valorar nivel de formación, años de experiencia, percepciones, conocimientos, actitudes y prácticas con respecto a Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA. El cuestionario fué diseñado en EPI INFO 2000 en donde se procesó la información  para su análisis.

 

La muestra consistió en todas las personas que encontramos en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva que en el día en que se visitó las unidades de salud de la red de atención del Ministerio de Salud.

 

5.      Observación de la  infraestructura de salud

 

Se realizaron visitas a dos hospitales; el Hospital nuevo amanecer de Bilwi y el Hospital Victoria Mota de Jinotega, a siete  centros de salud; (Bilwi, Rosita, Siuna, Waspam, Jinotega, El Cua, Wiwilí) a doce puestos de salud y a seis casas maternas.

 

Durante estas visitas, utilizando una guía de observación, se verificó la calidad de la infraestructura, acceso, grado de equipamiento y calidad de equipos para la atención, tipo de servicios ofertados y grado de demanda de estos por parte de la población.

 

6. Procesamiento, análisis y preparación de informe:

 

En esta fase se revisó documentos pertinentes para el estudio, seleccionando información de acuerdo a los indicadores propuestos. Se procesó toda la información obtenida en la fase de recolección para su análisis. Para ello se utilizó matrices de análisis según los alcances y sub productos esperados que permitieron realizar un macro análisis para la preparación del informe final conforme a lo esperado en los Términos de Referencia.

 

Participaron en los grupos focales 61 hombres, 91 mujeres, 165 adolescentes con una buena representación étnica en la RAAN ya que el 50 % de los grupos fueron miskitos, 20 % mixto y el resto comunidades campesinas. El total de personas participantes en los grupos focales fue de 337 personas, distribuidas en 132 en Jinotega y 205 en la RAAN.

 

Para valorar indicadores en el personal de Salud a fin de valorar nivel de formación, años de experiencia, percepciones, conocimientos, actitudes y prácticas con respecto a Salud Sexual y Reproductiva, violencia y VIH y SIDA, se aplicó un cuestionario de 13 preguntas a una muestra al azar en todas las personas que encontramos en los servicios de Salud Sexual y Reproductiva que en el día en que se visitó las unidades de salud de la red de atención del Ministerio de Salud, siendo un total de 78 encuestas válidas.

 

Se realizaron visitas a dos hospitales; el Hospital nuevo amanecer de Bilwi y el Hospital Victoria Mota de Jinotega, a siete  centros de salud; (Bilwi, Rosita, Siuna, Waspam, Jinotega, El Cua, Wiwilí) a doce puestos de salud y a seis casas maternas.

 

Durante estas visitas, utilizando una guía de observación, se verificó la calidad de la infraestructura, acceso, grado de equipamiento y calidad de equipos para la atención, tipo de servicios ofertados y grado de demanda de estos por parte de la población.

 

Finalmente se realizó análisis de la información recopilada para la preparación del informe final.

 

 

Marco Referencial

 

Nicaragua fue clasificada en el lugar 112 del índice del desarrollo humano para el 2006. El índice de desarrollo relativo al género fue de 0.684, que corresponde a la posición 88.[1]

 

Pese al relativo mejoramiento de los indicadores macroeconómicos, incluyendo la reducción de la deuda externa y el incremento de la inversión, una gran parte de la población aún vive en condiciones de pobreza (45.8% de la población, equivalente a 2.3 millones de habitantes), con marcada inequidad en el financiamiento de la salud (45% del gasto proviene de hogares) y una importante brecha financiera (estimada en $5.3 billones) para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

 

La situación de pobreza determina una baja calidad de vida para la mayoría de la población, expresada en limitadas oportunidades y falta de garantía de derechos fundamentales. El Índice de Desarrollo Humano (IDH) ha aumentado ubicando al país en el grupo de desarrollo humano medio.

 

La pobreza extrema es mayor en las poblaciones indígenas y en municipios del Atlántico y fronterizos. La falta de acceso a salud afecta entre el 35 y 40% de la población. Las necesidades insatisfechas en salud son mayores en la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN), Región Autónoma del Atlántico Sur (RAAS) Río San Juan (RSJ), Jinotega y Matagalpa.

 

La migración se da al interior del país, 30 %  de la población y hacia el exterior del país, el 7 % de la población, migran más las mujeres con relación a los hombres, esto explica el incremento de la pobreza urbana.

 

En la región atlántica, casi el 80 % de la población vive en pobreza. El 40 % de los niños entre 7 y 12 años no asisten a la escuela. Las condiciones de viviendas e infraestructuras comunitarias, el acceso a agua potable, letrinas y electricidad, han empeorado en los últimos 10 años.

 

La pobreza en Nicaragua se encuentra focalizada principalmente en la zona rural (cinco veces más alta que en la urbana) y existen evidencias que su distribución territorial tiene repercusiones muy serias en la situación de salud de la población. Por ejemplo, la RAAN y Jinotega, que tienen más del 50% de su población catalogada con un bajo consumo (primer quintil), muestran una magnitud mayor de problemas de salud al compararlas con poblaciones como las de Managua, Masaya y Carazo que tienen porcentajes bajos de población con muy bajo consumo.

 

En los últimos años, y como producto de la combinación de factores asociados a la pobreza, se agrega un nuevo determinante: la violencia. Ésta es reconocida internacionalmente como un determinante de la salud; una de sus diversas formas es la violencia intrafamiliar y sexual, cuyo impacto en la salud es de grandes proporciones, convirtiendo los hogares, el espacio en el cual los seres humanos deberían desarrollarse en condiciones de ejercicio pleno de sus derechos humanos, en un factor de alto riesgo para la salud; siendo la mayoría de víctimas las mujeres y la niñez. Al mismo tiempo la violencia intrafamiliar se perfila como punto de origen de otros tipos de violencia, al extenderse a otras áreas y fusionarse con otros problemas, generando violencia social, económica e incluso política.

 

Uno de cada tres familias sufren de violencia intrafamiliar, 80 % de los cuales son sexual, 52 % son realizados por un familiar y, son pocas las mujeres que denuncian estos hechos. Se estima que solo dos de cada diez mujeres maltratadas lo denuncian o buscan ayuda en algún centro de mujeres.[2]

 

Según el análisis realizado por la Red de Mujeres, la impunidad de los delitos que nos afectan se incrementó en el 2006. Sólo diez de cada cien delitos denunciados ante la Policía Nacional lograron llegar a los juzgados y de esos, sólo a uno se le aplica sentencia condenatoria.

 

En el año 2005, más de 54 mujeres fueron asesinadas por sus esposos, compañeros o familiares cercanos. En lo que va del 2007 unas 24 mujeres han sido asesinadas siguiendo el mismo patrón de impunidad y magnitud de otros años.

 

Las estadísticas policiales reportaron que el año pasado se cometieron un promedio de diez delitos de violencia sexual por día y cada 12 minutos se efectuó una lesión contra mujeres, niñas y adolescentes en sus propios hogares.

 

Otro estudio sobre explotación sexual comercial, indica que la misma, está vinculada al abuso sexual y que el 36% de los entrevistados fueron víctimas de abuso sexual antes de los doce años de edad, en la mayoría de los casos por un familiar hombre, siendo las más afectadas las niñas y las adolescentes.

 

De acuerdo a la encuesta demográfica y de salud 2001, el 25 % de las personas de seis y más años de edad no tienen educación formal, proporción que aumenta rápidamente con la edad. En el grupo etáreo de 10 a 14 años a cifra es de 10 a 15 % y hasta de 50 % en la población de 65 años o más.[3]

 

La tasa de analfabetismo en mayores de 10 años en el país es de 20.5%, sin diferencias significativas en cuanto a sexo. El analfabetismo urbano es de 12.3% en comparación con el rural, que es de 32.8%. Managua como departamento tiene un analfabetismo de 9.5%, pero esta tasa es de 36.2 en la RAAN y de 34.4 en Jinotega.[4]

 

De cada 100 niños en edad escolar, solo 74 ingresan a la escuela primaria; de cada 100 jóvenes en edad de estudios secundarios, solo 34 ingresan a una escuela secundaria; de cada 100 jóvenes en edad universitaria, solo 12 ingresan a la universidad.

 

Casi la mitad de la población posee algún nivel de educación primaria (48 y 47 % para hombres y mujeres respectivamente), a nivel de estudios de secundaria se reduce de 20 a 23% y la población con educación a nivel superior apenas es del 6 %.

 

La tasa global de analfabetismo se redujo del 23.0% en 1993 al 18.7% en el 2001 y a un 20,5 según en la última encuesta 2005. Sin embargo, entre la población rural extremadamente pobre, el analfabetismo alcanza el doble que el de la población rural no pobre.

 

Entre las mujeres, la tasa de analfabetismo es mayor con relación a los hombres, especialmente en las zonas rurales, lo que tiene una importancia capital en su salud y en las prácticas sanitarias que desarrolla cuando conforma su familia. La niñez de estratos pobres o extremadamente pobres que asiste a las escuelas, no tiene buen rendimiento académico, observándose un nivel máximo de 3,1 años de escolaridad. Más de la mitad de la niñez que abandona la escuela, lo hace por razones económicas.

 

En las regiones Autónomas, si bien es cierto se han venido haciendo esfuerzos en mejorar la educación el acceso geográfico sigue siendo un obstáculo para la educación por la incapacidad de pagar a maestros, la distancias y las condiciones precarias de la infraestructura. Sumado a que educación secundaria solamente es accesible en las cabeceras municipales. Esto obliga a jóvenes a trabajar e iniciar tempranamente una vida adulta.

 

Situación de Salud

 

Nicaragua cuenta con una población multiétnica y pluricultural de 5,142,098 habitantes, de los cuales el 15% es población perteneciente a pueblo indígena o comunidad étnica; y baja densidad poblacional (42.7 hab/km2), con predominio de población urbana. (55.9%).[5]

 

La tasa anual de crecimiento demográfico tiende a reducirse (1.7%), aunque se mantiene una estructura de población muy joven, en la cual el 37.5% (equivalente a  1,928,199 habitantes) de la población es menor de quince años. La tasa global de fecundidad es de 2.95 hijos por mujer, con grandes disparidades entre zonas urbanas (2.57 hijos por mujer) y rurales (3.57 hijos por mujer), pertenencia étnica y en jóvenes adolescentes.

 

La elevada fecundidad, relacionada con estratos de menos ingresos, refuerza el grado de vulnerabilidad socioeconómica, y perpetúa la transmisión intergeneracional de pobreza, los altos niveles de mortalidad materna, perinatal e infantil. Cerca del 60% de población vive en ciudades producto de urbanización acelerada y desordenada. La migración externa representa cerca del 5% de la población y tiene un impacto positivo en la economía a través de las remesas familiares. La migración interna es un fenómeno creciente que presiona el crecimiento de algunas ciudades y el avance de la frontera agrícola.

 

La esperanza de vida al nacer para el período 2000-2005 se ha incrementado en 1.5 años desde el quinquenio anterior, estimándose en 69.5 años.

 

El análisis de la situación actual de salud y sus tendencias demuestra la persistencia de altas tasas de mortalidad materna e infantil y de morbilidad especifica por enfermedades transmisibles (diarreicas, respiratorias, de transmisión sexual, VIH/SIDA, y de transmisión vectorial). Por otro lado, tiende a incrementarse la morbimortalidad por enfermedades crónicas y causas externas.

 

La tasa de mortalidad materna fluctúa en los últimos 13 años, presentando una tendencia estable en este periodo. En 2006, la tasa de mortalidad materna fue de 95.78/100,000 nacidos vivos[6], asociadas a la aún alta tasa de fecundidad, el bajo espaciamiento de nacimientos, y la limitada cobertura y calidad en la prestación de servicios de salud reproductiva  planificación familiar, control prenatal, partos hospitalarios y puerperio.

 

La tasa de mortalidad materna presenta grandes disparidades entre el promedio nacional y los municipios de las zonas rurales y las regiones autónomas del Atlántico, que concentran comunidades étnicas y son zonas con difícil acceso a unidades de salud, bajos niveles de escolaridad y alto nivel de pobreza. Estos factores, asociados al analfabetismo, se vinculan con altas tasas de embarazo en adolescentes, partos domiciliares y abortos. En 2004, la tasa de abortos atendidos en hospitales fue de 72/1000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad materna por aborto fue de 1.64/100,000 nacidos vivos.[7]

 

 La proporción de muertes materna por aborto es relativamente baja si se considera el promedio latinoamericano de 12%. Al penalizarse el aborto terapéutico se espera un incremento de la mortalidad materna asociada.

 

La cobertura de servicios de planificación familiar el año pasado fue de apenas 12.9 % , la realización de Pap en las mujeres alcanzó un 8.2%. El Parto Institucional alcanzó una cobertura de 60.8 % y en las regiones de Jinotega y la RAAN alcanzó hasta un 53 %.

 

De acuerdo al reporte nacional del Ministerio de salud el año pasado (2006) murieron 107 mujeres, lo que significó una tasa de 95.78 por 100,000 nacimientos vivos registrados. De estas las tasas de las regiones autónomas son altas seguidas de la tasa presentada en  Jinotega. La RAAS presentó una tasa de 331.8 por 100,000, RAAN presentó una tasa de 273 por 100,000 y Jinotega tuvo una tasa de 187.9.

 

En cuanto a la epidemia de VIH y SIDA, esta mantiene baja prevalencia en la población general (<1%), pero hay que considerar que existe subregistro. La incidencia anual se ha incrementado de 2.52/100,000 en 2000 a 7.64/100,000 en 2006. La vía de transmisión predominante es sexual (92%), con predominio de la relación heterosexual (73% del total).

 

Entre personas heterosexuales VIH positivas, se incrementa la proporción de mujeres, aumentando de 31% en 2000 a 37% en 2005. La prevalencia es cercana al 9 % en hombres que tienen sexo con hombres. Existe bajo conocimiento de los factores de riesgo y protección, principalmente entre poblaciones con  menores ingresos.

 

En 1987 se registró el primer caso oficial de VIH SIDA. Desde esa fecha se ha observado un aumento constante y progresivo. El sistema de vigilancia del Ministerio de Salud ha registrado un total acumulado de de 328 casos de SIDA y 1443 casos de personas infectadas por VIH. Se contabilizan desde el inicio de la epidemia un total de 632 defunciones para una mortalidad de 1 por 100,000 habitantes.

 

El promedio mensual de diagnosticados pasó de 4,8 en 1996 a 35 en el 2006, que si bien es cierto ha aumentado la disponibilidad de pruebas diagnósticas pero no se puede negar la velocidad con que probablemente esté creciendo la epidemia. Se calcula que al final del 2006 unas 7000 personas viven con VIH y SIDA.

 

Se habla de la tendencia “feminizante” de la epidemia. Al inicio de la epidemia la relación hombre mujer era de 7:1, mientras que en el 2006 fue de 2,4:1. De manera similar al resto de países afectando principalmente a la población joven y económicamente activa. La transmisión sexual sigue siendo la vía más frecuente de infección, ocupando el 94% de los casos.

 

La tasa de incidencia en el 2006 fue de 7,64 por 100,000 habitantes, la que fue muy similar a la del año 2005. Durante el primer trimestre del 2007, la tasa de incidencia fue de 2,8 por 100,000 habitantes, siendo una epidemia aún de tipo concentrada. [8]

 

Nicaragua  ha optado por desarrollar un plan de lucha contra el VIH y SIDA que enfatiza en los aspectos de promoción y de prevención, para orientar mejor la poca inversión de los recursos disponibles. Nicaragua en 1996 promulgó la ley 238, ley de promoción, protección y defensa de los derechos humanos ante el SIDA y en 1999 se crea la comisión de lucha contra el SIDA (CONISIDA) con expresiones en las regiones autónomas (CORESIDA Y CORLUSIDA).

 

Políticas Públicas y Sistema Nacional de Salud

 

La Declaración Internacional de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales establecen que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los otros derechos. El Artículo 59 de la Constitución Política de Nicaragua establece que ‘los nicaragüenses tienen derecho por igual a la salud y que el Estado establecerá las condiciones básicas para su promoción, protección, recuperación y rehabilitación’. Partiendo de ese derecho constitucional se han desarrollado políticas sectoriales, leyes, reglamentos y estrategias que operativizan el ejercicio de ese derecho, sin embargo, según las propias estimaciones del MINSA, actualmente al menos cuatro de cada diez nicaragüenses no tienen acceso a la salud en las instituciones públicas y la gran mayoría de la población no disfruta el más alto nivel de salud que le permita vivir dignamente, a lo cual tienen derecho.

 

La política nacional de salud, elaborada después de una amplia consulta, establece como lineamientos generales: ampliación de cobertura y mejoramiento de la calidad de los servicios , fortalecimiento de la atención primaria, promoción de la gobernabilidad en el sector, consolidación del sistema nacional de salud, fortalecimiento de la capacidad gerencial, desarrollo de recursos humanos, implementación de estrategias innovadoras en las regiones autónomas de la costa atlántica y municipios fronterizos.

 

El Plan Nacional de Salud 2004-2015 y el Plan Quinquenal 2004 - 2008 son las herramientas fundamentales para implementar la política nacional de salud.

 

A partir del 2002, el sistema de salud se transforma con la Ley General de Salud No.423 la cual redefine el quehacer institucional y funcional del Ministerio de Salud: define la rectoría, la provisión de servicios en la red pública (promoción, prevención, recuperación, y rehabilitación); la regulación de la provisión del sector privado y la seguridad social; la provisión de acciones de salud pública; el saneamiento del medio ambiente; el control sanitario de productos y servicios destinados a la salud; y las medidas administrativas, de seguridad y de emergencias.

 

El Reglamento de esta  Ley define el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS). Nuevos mecanismos de administración financiera se definen en la Ley 550, cuyo impacto amerita estudiarse. La vinculación entre leyes, políticas, Presupuesto General de la República y programa sectorial, en el marco operativo de la gestión por resultados, es aún débil.

 

Existe una función de rectoría y regulación muy incipiente en el Ministerio de Salud, así como debilidades para hacer cumplir la legislación en los temas relacionados con la salud. La débil rectoría del Ministerio de Salud, se refleja en la falta de articulación efectiva con la seguridad social, el sector privado y otras instituciones como MIFAMILIA.

 

Las sociedades médicas demandan la reversión de la derogación del artículo del código penal que permitía la realización del aborto terapéutico, como una forma de proteger el derecho a la vida de las mujeres.

 

El sistema de salud actual está conformado por un sub sector público: Ministerio de Salud, Gobernación, Defensa y el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social y otro privado.

 

Si bien existe un marco legal apropiado, dado por el estatuto de Autonomía y su Reglamento de la Autonomía, así como la Ley General de Salud y su Reglamento, todavía está pendiente la operativización del proceso de descentralización e implementación del modelo de salud de las Regiones Autónomas.

 

Para implementar el Plan Nacional de Salud, el sistema de salud requiere un nuevo modelo de atención (MAIS), en correspondencia con sus objetivos de equidad en salud. El MAIS ha sido definido legalmente como “el conjunto de principios, normas, disposiciones, regímenes, planes, programas, intervenciones e instrumentos para la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, centrado en las personas, la familia y la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados de forma sinérgica; a fin de contribuir efectivamente a mejorar el nivel de vida de la población nicaragüense”. (Reglamento de Ley General de Salud, Artículo 38).

 

El MAIS tiene como propósito mejorar la salud reduciendo la mortalidad, la discapacidad prematura y la morbilidad evitable en todo el ciclo de vida de la población, reduciendo las brechas, mejorando la calidad y la satisfacción de la población y disminuyendo el riesgo financiero de las familias.

 

Los objetivos del MAIS, definidos por la Ley General de Salud, son mejorar las condiciones de salud de la población (oportunidad de acceso, cambios sostenibles, énfasis en promoción y prevención), satisfacer las necesidades de la población, proteger de epidemias, mejorar calidad de servicios y fortalecer la articulación intrasectorial y la coordinación interinstitucional e intersectorial.

 

Marco Teórico

 

La sexualidad está íntimamente ligada a la salud de las personas en sus diferentes etapas de la vida. Una inadecuada sexualidad acarrea riesgos a las personas y a su salud tales como  abuso sexual, embarazos prematuros, infecciones de transmisión sexual, VIH y sida, trastornos sexuales entre otros. Identificar los aspectos de los cuales se derivan una  sexualidad inadecuada serán motivos de aprendizaje en este tema.

 

La salud sexual permite que las personas sean capaces de reconocer su cuerpo, apreciarlo  y tome decisiones para cuidarlo. Así mismo el aprecio y respeto para con otros. Es decir no solo para la propia vida sino para las relaciones personales.

 

Esto significa que las personas tengan condiciones para tener una vida sexual segura, satisfactoria y placentera no necesariamente ligada a la procreación.

 

 

Sexualidad

Se refiere a la conducta sexual del ser humano. Es un componente de la personalidad humana que nos acompaña desde el nacimiento hasta la muerte, esta se vive y se manifiesta  en cada momento de la vida de un modo diferente. No es lo mismo la sexualidad del niño, de un adolescente o la de un anciano.

 

La sexualidad es la capacidad de expresar sentimientos y emociones profundas como el amor y condiciona muchos aspectos del comportamiento afectivo de las personas. No solo se limita a respuestas genitales.

 

 

Diferencias entre conceptos sobre sexualidad

 

Existen conceptos que comúnmente han sido confundidos o se han malentendido y que en muchos casos debido al significado que se le ha asignado se restringe o se rechaza.

 

Sexo:

El Sexo se refiere a los caracteres sexuales masculinos o femeninos, así, al hablar de sexo, se hace referencia al sexo masculino o al sexo femenino, mientras que "sexualidad" es un concepto mucho más amplio que abarca todas las dimensiones de la persona (biológica, psicológica y social). "Es el modo de ser, de relacionarse y de vivir como hombre y como mujer. Es una función normal del ser humano”.

 

Acto sexual:

Es una manera de gozar la sexualidad. Es la actividad intima de unión de la pareja para compartir placer o para la procreación.

 

Orientación sexual: preferencias sexuales en la elección del vínculo entre dos personas.

 

Etapas de la sexualidad

 

Todos tenemos sexualidad y a lo largo de las diferentes etapas se manifiestan de distinta manera. La sexualidad va a depender de la edad, de la cultura que nos rodea y de la historia personal de cada uno de nosotros.

 

Se diferencian 5 etapas de la sexualidad, dependiendo del periodo de desarrollo de la persona.

 

1.                      Sexualidad en la infancia

 

En las primeras etapas de la infancia, la sexualidad se manifiesta como un instinto. La satisfacción que experimenta el niño al succionar el pecho materno, el dedo o incluso su propio pie.

 

Durante el desarrollo, el niño, va descubriendo su cuerpo a través de la exploración a manera de juego, esto es parte de su desarrollo sexual normal. Los adultos encargados del cuido del niño deben establecer un clima de confianza y de seguridad y no de culpabilidad de lo que hace al descubrir su propio cuerpo.

 

A los 4 años de edad puede diferenciar los sexos, empiezan a notar que las niñas tienen características biológicas diferentes a los niños. Entre los 6  a 10 años se interesa por las actividades escolares y pierde la atención en la exploración sexual. La conducta futura del niño frente a la sexualidad depende del tipo de orientación y educación sexual que reciba de su padre y madre, la familia, las amistades y compañeros de escuela.

 

2.                      Sexualidad en la adolescencia

 

Las niñas y niños empiezan a notar cambios en su cuerpo; en las niñas los pechos empiezan a crecer lentamente, salen los primeros pelitos en el pubis, la cintura se hace más pequeña, las caderas se ensanchan, aparece la menstruación. En el varón, hay cambios en la voz, aparecen pelitos en el pubis, barba. Es importante que la madre pueda conversar sobre los cambios desde temprana edad para que estos sean asumidos con naturalidad y como una etapa normal de su vida.

 

En esta etapa renace el interés sexual y surge el impulso sexual. En la adolescencia la excitación y las relaciones sexuales buscan el placer y el erotismo, por ello también buscan satisfacción en solitario (masturbación o juegos sexuales). Los adolescentes están más interesados en conseguir comunicación y amistad con el sexo opuesto. Es recomendable que padre y madre amplíen la educación sexual en esta etapa.

 

La Masturbación: es el deseo de descubrir el placer con su propio cuerpo, es una actividad normal en este periodo, sin embargo en la mayoría de los adolescentes es vivida con sensación de culpa, debido a las connotaciones culturales erradas de los adultos..

 

A la adolescencia se le ha considerado momento de transición. Los adolescentes necesitan ir haciendo sus propias experiencias en la vida sabiendo que el padre y la madre están cerca si los necesita. En el caso de las niñas existe un apego a la madre a la cual necesita de su aprobación. Es un momento donde se está dejando de ser un niño pero aún no se siente con las fuerzas de asumirse adulto.

 

En este periodo es donde ocurren también prácticas sexuales de riesgo con consecuencias negativas como el embarazo no deseado, infección de transmisión sexual, matrimonios forzados, abortos provocados.

 

3.                      Sexualidad en el adulto

 

Esta etapa está orientada a la práctica sexual alcanzando un grado de madurez emocional, en el adulto la función sexual está condicionada por un deseo consciente en el que interviene un sentimiento profundo de amor.

La sexualidad no solo es a través del coito (penetración del pene en la vagina) sino que es el gozo pleno de otras partes del cuerpo; las caricias, besos, que hacen disfrutar y comunicarse con su pareja.

 

Es importante tener en cuenta que ambos en la pareja deben sentir placer y que no siempre el tiempo para llegar al goce máximo del placer  sexual es el mismo. Es frecuente que la mujer necesite más tiempo para excitarse en relación con el varón. Ambos deben lograr el tiempo adecuado para el goce mutuo y vivir de manera más plenas las relaciones sexuales.

 

La sexualidad en esta etapa por tanto no solo tiene fines de reproducción, es decir tener hijos, para ello se debe tomar en cuenta el uso de métodos de planificación familiar. La mujer debe decidir si quiere tener relaciones sexuales o no, así como ella también debe decidir si desea tener hijos, cuantos y a cuanto tiempo uno del otro.

 

4.                      Sexualidad en el climaterio

 

Durante el climaterio la función de los ovarios va disminuyendo su producción de hormonas estrógeno y progesterona. En la mujer se presentan molestias como bochornos, trastornos del sueño, irritabilidad, ligera disminución de la atención,  sequedad, picazón en la vagina.

 

En esta etapa la mujer está más capacitada para disfrutar de la relación en pareja, debido que ya no existe el peligro de embarazos no deseados, por lo tanto la sexualidad en el climaterio y después puede practicarse plenamente.

 

5.                      Sexualidad en la tercera edad

Con mucha frecuencia pensamos que la sexualidad en la tercera edad desaparece o no debe practicarse las relaciones sexuales pues el propósito de las relaciones sexuales culturalmente busca la reproducción humana. Sin embargo es una etapa donde se puede ejercer la sexualidad con plenitud.

 

Identidad sexual

 

Es parte de la identidad de las personas que permite reconocerse, aceptarse y actuar como seres sexuales. (hombre o mujer)

 

Factores que influencian la sexualidad

 

El impulso sexual reacciona y responde ante un estímulo sexual determinado, a veces sin darnos cuenta, como resultado de influencias que nos pueden haber condicionado.

 

 

1.      La presión de grupo en los jóvenes busca la aceptación o aprobación de estos en el grupo y condiciona su sexualidad al realizar actividades de riesgo. “Si me quieres dame la prueba”,

 

2.      Modelos de roles, hay una tendencia a reproducir vivencias de los miembros de la familia, amistades, compañeros de escuela. Idealizamos a artistas, cantantes y personas de la farándula internacional y adoptamos incluso sus actitudes de riesgo.

 

3.      El Ambiente social, los medios de comunicación, la publicidad. Estos hacen de la sexualidad un objeto de consumo. La radio, la música, la prensa, la moda, la televisión, son medios saturados de mensajes falsos y degradantes de la sexualidad, tales como la pornografía y la prostitución.

 

4.      Los mitos, creencias y costumbres, crean afirmaciones que no son verdaderas las cuales perduran por mucho tiempo propiciando en mucho de los casos actividad sexual temprana. “el hombre debe tener más experiencia sexual antes de casarse”

 

Necesidad de educación sexual.

 

Desde el nacimiento las personas están recibiendo una gran cantidad de información sobre sexualidad, en su mayoría de manera inadecuada, por lo que es necesario que los padres, madres y quienes tienen a cargo menores de edad procuren una adecuada y balanceada educación sexual para transmitirla a los hijos. Los resultados de una educación sexual inadecuada se traducen en dificultades que lo afectan psicológicamente y en su salud.

 

Porque debemos ejercer bien la sexualidad

 

1. Por las consecuencias en la salud física, mental y espiritual de los problemas causados por una inadecuada sexualidad.
2. Para el goce pleno de la sexualidad en hombres y en mujeres
3. Para evitar los problemas originados de una inapropiada sexualidad

 

Consecuencias de una sexualidad no adecuada

 

Salud:

•         Inicio de relaciones sexuales a temprana edad

•         Embarazos a corta edad

•         Infecciones de transmisión sexual, VIH/ Sida

•         Riesgos de cáncer cérvico uterino (cuello del útero)

•         Embarazos prematuros y no deseados

•         Abortos y mortalidad en adolescentes y mujeres adultas

 

Psicológico

•         Trastornos de la sexualidad

•         Abuso y violación sexual en menores y de mujeres

•         Acoso y violación a mujeres (en las escuelas y universidades, el trabajo y hogar)

•         Insatisfacción sexual

 

Social

•         Niños y niñas abandonados

•         Maternidad y paternidad irresponsables

•         Discriminación sexual y de genero

•         Machismo

•         Desigualdad entre los géneros

•         Violencia

 

Transmisión de información a cerca de la sexualidad en las personas

 

Tal como mencionamos en el tema de género, la mayoría del aprendizaje del comportamiento humano lo adquirimos principalmente del entorno de nuestro hogar y en el ambiente donde nos relacionamos.

 

La educación sexual  adecuada requiere de medios e influencias de la familia, la escuela, la religión, las amistades, los medios de comunicación masivos, las instituciones, la legislación, la cultura, etc.

 

Promoción de una sexualidad sana en la familia y en la comunidad

En la familia:

1. Iniciar una educación sexual desde edades tempranas.
2. Platicar sobre sexualidad con naturalidad, palabras claras acorde a la edad del niño o la niña.
3. Conversar con niños y niñas sobre los cambios que habrán en su cuerpo.
4. Evitar los sobrenombres de las partes de nuestro cuerpo sobre todo de los genitales.
5. Respetar la privacidad de los adolescentes.
6. Fomentar la autoestima en niños, niñas y adolescentes.
7. Evitar humillar a los adolescentes debido a los cambios corporales que va teniendo.

 

En la comunidad:

1. Fomentar el respeto a los niños, niñas y adolescentes.
2. Promover espacios deportivos y de recreación en la comunidad entre pares. (niños/niños y adolescentes/adolescentes)
3. Fomentar charlas con padres y madres sobre el desarrollo del cuerpo y psicosexual de la niñez, genero, autoestima, derechos, etc.
4. Rechazar tratos humillantes dirigidos hacia la sexualidad de los adolescentes.
5. Demandar servicios de salud dirigidos a los adolescentes para que sean tratados con respeto y acorde a las características de ellos.

 

Derechos Sexuales y Reproductivos

 

A nivel mundial y en Nicaragua existe un avance sobre la legitimidad de los derechos de humanos de las mujeres así como de sus derechos sexuales y reproductivos.

 

El reconocimiento de que los derechos de las mujeres son derechos humanos es clave para reducir y eliminar las formas de violencia contra la mujer de la cual hablamos en el tema de violencia de género.

 

 Según la Constitución de la República de Nicaragua en el art. 46 garantiza la protección estatal, el reconocimiento de los derechos inherente a la persona humana y el irrestricto respeto, promoción y protección de estos en todo el territorio nacional. Así mismo en el artículo 24, 25, y 36 de la misma Constitución Política se menciona la protección a la integridad física y moral de todos los y las nicaragüenses. Por otro lado el artículo 27 establece la igualdad de todos los nicaragüenses ante la ley y de gozar protección sin ningún tipo de discriminación.

 

Derechos Humanos

 

Los derechos humanos son un grupo de beneficios que debe gozar las personas de todo el mundo, los que son reconocidos por los gobiernos de todos los países y están comprometidos legalmente en garantizarlos para asegurar al ser humano su dignidad como persona,

 

Estos beneficios los tienen las personas desde que son concebidas en el seno de la madre, no se pueden rechazar, ni cambiar, ni vender, ni intercambiar, ni negociar, ni dividir, son obligatorios y complementarios.

 

Lo importante de tener los derechos

•Es de obligación respetarlos

•Es de obligación proteger esos derechos, y proteger quiere decir

•Hallan los mecanismos, judiciales, legales, policiales, que le protejan

•Hallan mecanismos donde denunciar esos derechos

•Se garantice el cumplimiento de provisión: el estado esta obligado, a poner a la disposición de la gente los recursos humanos y de otra índole, que sean necesarios para que las personas puedan gozar de los derechos.

 

Derechos de las Mujeres

 

Las mujeres y los hombres son diferentes y tienen capacidades y necesidades distintas., sin embargo ser diferentes no significa ser inferior. Cuando una persona daña a otra aprovechándose de que, debido a diferencia tiene un poder o privilegio determinado, comete un abuso y puede estar incurriendo en un delito.

 

La mujer tiene derecho, a condiciones de igualdad, al goce y a la protección de todos los derechos humanos y libertades fundamentales reconocidos a nivel regional e internacional de derechos humanos. 

 

Además de estos derechos vinculados a la igualdad y no discriminación, por su condición de mujer tiene derechos específicos relacionados, en particular, con su sexualidad, la reproducción y la protección de la maternidad.

 

 

 

Derechos sexuales y reproductivos

 

Los derechos reproductivos tienen un origen reciente, fueron adoptados en la Reunión Internacional sobre Mujeres y Salud en Amsterdam (1984). Los derechos sexuales y reproductivos son parte de los derechos humanos. Su finalidad es que todas las personas (hombres y mujeres) puedan vivir con bienestar, que no sean discriminadas, ni vivan en riesgos o amenazas de daño o muerte, obligadas y violadas  para la sexualidad y la reproducción.

 

Los derechos sexuales son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos. Dado que la salud es un derecho humano fundamental, la salud sexual debe ser un derecho humano básico.

 

1. El derecho a la vida.

Este derecho humano lo tienen por igual hombres y mujeres, pero en materia de derechos sexuales y reproductivos, se relaciona particularmente con el derecho de las mujeres a no morir por causas evitables relacionadas con el embarazo y el parto. Más de 500,000 mujeres mueren en el mundo cada año por causas relacionadas al embarazo, parto o el puerperio. Esto exige tener a disposición servicios de atención materna, información sobre la forma de prevenir complicaciones

 

2. Derecho a la libertad

Este derecho está íntimamente ligado a los conceptos de autonomía y autodeterminación y consiste en que cada persona puede tomar decisiones responsables que contribuyan a su propia vida y la de los demás.

 

Conlleva la obligación de tener la libertad de elegir y ser elegida como autoridad en su comunidad o municipio. Derecho de tomar decisiones sobre su salud y protección de su cuerpo, las cuales deben ser libres e informadas y requieren consentimiento expreso.

 

 

3. Derecho a la salud

 

La salud es parte de los derechos humanos básicos por su estrecha relación con el derecho a la vida. Esto significa la responsabilidad de los estados de garantizar el pleno disfrute de nuestros cuerpos y nuestras vidas y gozar el más alto nivel de salud. De acuerdo con lo anterior, se puede afirmar que la buena salud no se puede lograr en ausencia del respeto por los derechos humanos y por ende, que la violación a los derechos humanos imposibilita el disfrute de la buena salud.

 

4. Derecho a la equidad y a la no discriminación

El derecho a la no discriminación por causa del sexo, edad, religión, etnia, país, condición social o económica, condiciones de capacidad diferente o especial. Exige trato con equidad, a tener iguales oportunidades de participación, opinión y decisión en la familia y la comunidad.

 

Este derecho es uno de los pilares fundamentales de los derechos humanos, sin este derecho, las personas, no pueden gozar el resto de los derechos. La discriminación es toda exclusión o restricción basada en el sexo, que tenga por objeto disminuir o subestimar los derechos ejercidos por las mujeres.

 

5. El derecho a la privacidad

La confidencialidad protege la privacidad del individuo y es la base de la confianza entre personas y personal de la salud. Las personas revelan detalles de su vida íntima al médico, enfermera y se debe evitar que estos sean divulgados a terceros sin su consentimiento. Pero el derecho a la confidencialidad se ha visto limitado por el "principio de daño", según el cual la sociedad no tiene derecho a limitar los actos de una persona, a menos que la conducta de esta afecte, ponga en riesgo, perjudique o "dañe" el bienestar de otros.

 

6. Derecho a la libertad de pensamiento

En lo relacionado con su vida sexual y reproductiva, toda persona tiene derecho a pensar y obrar libremente, respetando los derechos de los demás. Se deben evitar las censuras religiosas, políticas o culturales.

 

7. El derecho a la información adecuada y oportuna:

Forma parte del derecho a la autonomía, pues no se puede ser autónomo en una decisión sin tener la información suficiente para tomarla. Toda persona, hombre o mujer y especialmente todo niño o niña tiene derecho a ser educado y debe tener igual acceso a información oportuna, adecuada no sexista, sobre los servicios y métodos de planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual, VIH/Sida.

 

Esto implica que hombres y mujeres deben ser educados para asumir con responsabilidad las consecuencias de su conducta sexual y reproductiva y lograr la aceptación del riesgo para así poder prevenir las enfermedades.

 

Las adolescentes embarazadas tienen derecho al apoyo especial de sus familias, la comunidad y el Estado, a que se les brinde la información necesaria sobre su cuidado personal durante el embarazo y para el cuidado de sus hijos.

 

Toda mujer VIH+ tiene derecho a que se le dé una información clara sobre su estado de salud, sus derechos y responsabilidades en materia de sexualidad y reproducción, acerca de los beneficios, riesgos y efectividad de los métodos de regulación de la fecundidad y sobre las implicaciones de un embarazo en su caso particular.

 

8. Derecho de matrimonio y fundar una familia

Incluye el derecho de las mujeres a decidir contraer o no matrimonio y el derecho a disolver el matrimonio y  a tener capacidad y edad para contraer matrimonio y establecer una familia.

 

9. Derecho a decidir el número e intervalo de hijos/as

 

El derecho de la pareja de realizar un plan de familia de la cantidad de hijo/as que pueden mantener y darle atención. Toda persona, hombre o mujer, tiene derecho a tener acceso a la gama mas amplia posible de métodos seguros y efectivos de planificación familiar. Esto le garantiza el derecho a elegir libremente el número y el espaciamiento de los hijos.

 

10. El derecho a los beneficios del progreso científico

Toda persona tiene derecho a beneficiarse de los avances de la ciencia y el progreso tecnológico. Además debe disponer de métodos modernos, seguros y aceptables de regulación de la fecundidad y estar informada sobre ellos.

 

Las investigaciones científicas sólo pueden realizarse, cuando se cuente con el consentimiento libre e informado, sin intromisión en la vida privada, ni coerción y sus resultados deben ponerse a disposición y al servicio de la comunidad.

 

11. Derecho a la libertad de reunión y participación política

Toda persona tiene derecho a reunirse y asociarse para exigir y promover su derecho a la salud sexual y reproductiva. También a organizarse y formar grupos para contribuir a la difusión y respeto de los derechos sexuales y reproductivos.

 

12. El derecho a no ser sometido a torturas y maltratos

Toda persona tiene derecho a una vida libre de violencia y por consiguiente, a no ser agredida (física, sicológica, sexual o verbalmente) por su compañera o compañero sexual ni por ninguna otra persona. Se refiere a la violencia que ocurre tanto en el espacio público como en el privado e incluye aquella que es perpetrada o tolerada por el Estado.

 

13. Derecho de empleo y seguridad social

Es un derecho reproductivo en la protección a la maternidad, en un ambiente libre de acoso sexual, en el derecho a no ser discriminada, ni despedida por causa de un embarazo.

•     El derecho al permiso prenatal con goce de salario

•     A no discriminar a las mujeres por embarazo

Los derechos sexuales y reproductivos garantizan la convivencia y la armonía sexual entre hombres y mujeres, entre adultos y menores, lográndose que la sexualidad y la reproducción se ejerzan con libertad y respetando la dignidad de las personas, permitiéndole al ser humano el disfrute de una sexualidad sana, responsable, segura y con el menor riesgo posible.

 

Obstáculos para ejercer los derechos sexuales y reproductivos

 

Los obstáculos para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres responden a diversos condicionantes:

·                    Falta de voluntad política de los gobiernos para desarrollar políticas públicas que beneficien las necesidades de la mujer.

·                    Considerar que los derechos de las mujeres se contraponen a los derechos de los hombres.

·                    Posiciones conservadores de algunos sectores

·                    Estereotipos culturales

·                    Cultura machista y de discriminación de la mujer.

Preocupaciones por violaciones a los derechos de las mujeres.

1. La persistente y creciente carga de la pobreza que afecta a la mujer.
2. Disparidades y desigualdad de acceso a educación y capacitación.
3. Disparidades y desigualdad de acceso en salud.
4. La violencia contra la mujer.
5. Conflictos armados y de otro tipo en las mujeres, incluidas las que viven bajo ocupación extranjera.
6. Desigualdad en las actividades productivas y en el acceso a los recursos.
7. Desigualdad entre la mujer y el hombre en el ejercicio del poder y en la toma de decisiones.
8. Insuficientes mecanismos para promover el mejoramiento de la condición de la mujer.
9. Falta de respeto y promoción y protección insuficientes de los derechos humanos de la mujer.
10. Estereotipos sobre la mujer y desigualdad de acceso y participación de la mujer en todos los sistemas de comunicación, especialmente en los medios de difusión.
11. Desigualdades basadas en el género en la gestión de los recursos naturales y la protección del medio ambiente
12. Persistencia de la discriminación contra la niña y violación de sus derechos

 

Estrategias de Salud Sexual y Reproductiva implementadas en el País

 

La creación de la Red de Casas Maternas ha tenido un efecto positivo para avanzar en la cobertura del parto institucional con el objetivo de reducir la mortalidad materna. Actualmente ya son 52 Casas Maternas en todo el país.[9]

 

La consolidación de los cuatro pilares de la Maternidad Segura: Planificación Familiar, Atención Prenatal, Atención Calificada del Parto y Cuidados Obstétricos Esenciales (COE), se consideran como la estrategia clave para reducir la mortalidad materna (ODM 5) e incidir en la mortalidad neonatal. Así mismo se ha realizado el lanzamiento nacional de la estrategia “Plan Parto: Por una maternidad segura” dirigido al fortalecimiento del papel de la comunidad en el cuidado de la salud materna y neonatal.

 

Otro de los esfuerzos realizados para mejorar la salud materna y prevenir la mortalidad materna en Nicaragua, es la actualización de las Normas y Protocolos de Atención para las Complicaciones Obstétricas, cuyo proceso de capacitación para su implementación en los diferentes niveles fue programada para inicios del año 2007.

 

La implementación del Sistema Informático Perinatal para la vigilancia de la calidad en la atención a las mujeres embarazadas y a los recién nacidos, es una importante herramienta para identificar debilidades y tomar medidas correctivas en los niveles locales.

 

Entre los avances para enfrentar la epidemia de VIH/SIDA (parte del ODM 6)[10] vale mencionar: la actualización del Plan Estratégico Nacional (PEN) 2006-2010, la creación de la Política Pública del VIH (primera política de VIH), la incorporación de la Terapia ARV en la atención a personas que viven con el VIH, el fortalecimiento de las comisiones departamentales de la CONISIDA y de los Grupos Acción Sida (GAS), la elaboración de un Plan Estratégico para las Regiones Autónomas de la RAAN y RAAS, el mayor acceso a la prueba de diagnóstico y la incorporación de la prueba rápida para la detección de casos nuevos de VIH y la creación del Protocolo para la Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, para garantizar el tratamiento preventivo a toda mujer embarazada que resulte ser VIH positiva.

 

Siendo el grupo de jóvenes y adolescentes uno de los más afectados por la epidemia de VIH/SIDA y vulnerables a otros factores de riesgo como embarazo precoz, adicciones, violencia juvenil y suicidios, se han desarrollados estrategias de promoción en salud específica para este grupo de edad. Partiendo de la identificación de una práctica clave, como es la comunicación entre padres e hijos, se inició la intervención llamada Familia Fuerte con el propósito fundamental de fortalecer los vínculos interfamiliares, contribuyendo a optimizar factores protectores. Para mejorar los conocimientos en este grupo de edad en los temas de salud sexual y reproductiva se definió una intervención comunitaria llamada la Mochila Educativa Comunitaria en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes y Jóvenes que es un guía de aprendizaje con metodología participativa para adquirir y compartir conocimientos con otros adolescentes y jóvenes.

 

La atención sanitaria gratuita es un derecho de la población, consignado en la constitución de Nicaragua. El MINSA es el organismo responsable del sector y el principal proveedor de estos servicios, para cumplir con su misión cuenta con 1,058 puestos y centros de salud, 32 hospitales; el 50 % de esta infraestructura están ubicados en la zona del pacífico, donde se concentra el 57 % de la población de Nicaragua, 11 hospitales de 32 están en Managua.

En cuanto a atención del parto institucional se estima en 66% en la actualidad a nivel nacional pero existen diferencias amplias entre las regiones, en Managua se reporta casi 94%, mientras que en la RAAN, Río San Juan y Jinotega siguen teniendo una cobertura inferior al 40%.

 

Se estima que un 50% de las muertes que ocurren en el país no se reportan, cifra que es una de las más altas a nivel mundial, en las zonas rurales la mortalidad es un 33% más alto que en la ciudad. Algunos investigadores consideran que el subregistro estimado de mortalidad en el país es de un 46%.

 

Salud Sexual y Reproductiva

 

La maternidad entre las adolescentes en América Latina y el Caribe es relativamente común. En América Central nacen cada año entre  99 y 139 niños por 1,000 mujeres de 15 a 19 años de edad. Los datos existentes indican que en los países de América Central cerca de dos terceras partes de las mujeres de 15 a 19 años probablemente tendrán un hijo antes de los 20 años de edad. [11]

 

En Nicaragua la tasa de fecundidad específica en las adolescentes ha sido considerada la más alta de la región. Esta tasa es mayor en mujeres adolescentes del area rural y que además del desconocimiento que tienen sobre reproducción humana y el poco acceso a métodos de planificación familiar generalmente se unen y quedan embarazadas entre los 14 y 17 años formando generalmente uniones inestables relacionadas con la suspensión de la educación si es que estaban en una escuela perpetuando la pobreza.

Según el INIDE la tasa de fecundidad en adolescentes es de 152 nacimientos por cada 1000 mujeres  entre 15 y 19 años, cifra superior a la registrada en la última encuesta del 2001 donde fue de 132 por 1000.

 

La relación entre el nivel de educación y la fecundidad es alta. Las adolescentes sin educación tienen una fecundidad 6 veces mayor que la de aquellas con educación superior y casi 5 veces mas cuando no llegaron a cuarto grado de primaria (INEC 1999). En cuanto a nivel de procedencia se observa que por cada dos adolescentes embarazadas en el area urbana existen tres en el area rural. Otro dato interesante es que 3 de cada 10 nacimientos son de madres adolescentes y más de la cuarta parte ocurren fuera de las unidades de salud, lo que favorece el incremento de las muertes maternas en adolescentes.

 

Nicaragua sigue siendo uno de los países que registra las tasas más elevadas de embarazo en la adolescencia de la región. Un 46% de las mujeres han estado embarazadas por lo menos una vez al cumplir los 19 años de edad., y aproximadamente el 30 % de los embarazos son en adolescentes, cifra que poco se ha movido en los últimos diez años.[12]

Los adolescentes y jóvenes representan el 25% de la población nicaragüense. Los adolescentes en Nicaragua se caracterizan desde el punto de vista reproductivo por sexualidad precoz y altas tasas de fecundidad. Según un estudio del Ministerio de Salud el 94% de los adolescentes de ambos sexos tienen relaciones sexuales antes de cumplir los 19 años.

La fecundidad de las adolescentes rurales supera en más del 60% a la fecundidad de las adolescentes urbanas y representa el grupo con mayores tasas de mortalidad materna. A pesar de ello, casi la mitad de las adolescentes en las edades de 15 y 19 años que tienen vida sexual activa no usan métodos anticonceptivos. El embarazo en los adolescentes es un problema de salud y desarrollo. El 3% de los embarazos en adolescentes ocurren en edades comprendidas entre los 10 y los 14 años.

La mortalidad materna aunque ha mostrado un descenso, pasó de una tasa de 125 por 100,000 nacidos vivos en 1996, a 96,6 por 100,000 nacidos vivos en el 2002 y en el 2006 esta fue de 95.78 por 100,000 nacimientos, mostrando cierto estancamiento en los últimos años.

Preocupa que según el reporte de Vigilancia Epidemiológica a la semana 19, ya hay 11 muertes más que en el mismo período del 2006. De acuerdo al Dr. Wilmer Beteta, de Atención Integral a la Mujer y al niño a la semana 21 se reportan ya 12 muertes maternas adolescentes, con 5 acumuladas al año pasado, lo que significa un alarmante incremento. De estas muertes 11 son en el area rural (91%) y de estas 6 son suicidios, los que no son suicidios intencionales sino intentos de abortos con medios tóxicos que finalmente acabaron con la vida de las adolescentes. [13]

En la actualidad una tercera parte de los partos son atendidos por personal no calificado; se ha hecho esfuerzos comunitarios e institucionales para mejorar la calificación de las parteras. Sin embargo, casi siempre, éstas no cuentan con los medios necesarios para brindar una atención de calidad.

El uso de métodos anticonceptivos entre mujeres que tienen vida sexual activa, se ha incrementado de 49% en 1993, a 60% en 1998 y 69% en el 2001. Sin embargo, el uso de métodos anticonceptivos seguros está asociado con: el nivel educativo, domicilio, situación socio-económica y nivel de consumo. Esto explica en parte que las mujeres más pobres y con bajo nivel educativo tienen tasas generales de fecundidad más altas.

Los resultados del censo del 2005 demuestran que continúa el descenso de la fecundidad, entre estos resultados y los correspondientes a 1995, la reducción en el promedio nacional alcanza a medio hijo. En cuanto a los departamentos y regiones autónomas, los promedios más elevados en 1995, más de 4 hijos en promedio, le correspondían a Jinotega, Río San Juan y la R.A.A.S. En el 2005, siguen Río San Juan y Jinotega con los promedios más altos (alrededor de 3.7 hijos por mujer) y la R.A.A.S. es superada ligeramente por la R.A.A.N., que es la que experimentó el menor descenso en el promedio de hijos por mujer y continúa Managua con el promedio menor en la república (2.43 hijos por mujer). (ver Gráfico 1.8).

 

Con respecto al cáncer cérvico uterino, este ha incrementado su prevalencia llegando en el 2002 a 13,9 por 100,000 mujeres mayores de 15 años; en este año, el 6,8% de las mujeres con cáncer cérvico uterino tenían entre 15 y 34 años de edad; el 30% ocurrió entre los 35 y 49 años de edad y el 63,2% estaban por encima de los 50 años.

El cáncer de mama en el año 2001 tuvo una tasa de 5,2 por 100,000 mujeres mayores de quince años, la que se elevó a 5,8 en el año 2002. El 55,4% de los casos diagnosticados ocurrió en mujeres mayores de cincuenta años de edad, el 41,3% estaban en las edades de 35 a 49 años de edad y el 3,2 estaban entre los 15 y los 34 años de edad.

Situación del aborto y las implicaciones de la derogación de la ley

 

De los 193 países que conforman las naciones unidas, 188 (el  97%, excluyendo cinco países; El salvador, Chile, Ciudad del Vaticano, Honduras y recientemente Nicaragua desde el 26 de octubre del  2006) permiten el aborto terapéutico cuando el motivo del mismo es salvar la vida de la mujer embarazada y casi dos tercios para preservar la salud física y/o mental de las mujeres. Solo el 4% de la población mundial vive en países donde el aborto esta total mente prohibido.

 

Este dato demuestra claramente que la aceptación del aborto cuando peligra la vida de la madre trasciende diferencias culturales, credo religioso e ideologías políticas.

 

Los niveles del aborto inseguro en los países de América latina que tiene leyes restrictivas alcanzan dimensiones epidémicas .cada año aproximadamente 4 millones de mujeres latinoamericanas recurren al aborto inseguro, y del 30 al 45% de ellas sufren complicaciones que atentan contra su vida e imponen un costo enorme a los sistema de atención a la salud.[14]

 

Aproximadamente 3.7 millones de abortos inducidos ocurren cada año en Latinoamérica y El caribe, se estima que un 17%  de muerte materna se debe al aborto inseguro.

 

El análisis de los datos de los abortos atendidos en Nicaragua en los últimos ocho años refleja una tendencia a la reducción de la proporción de abortos en relación al total de embarazo atendidos en la red de los hospitales. La tasa de aborto hospitalaria en 2005 fue de 72 abortos por 1,000 nacidos vivos en hospitales.

 

Los hospitales públicos, atendieron durante 2005 el 40.77% de los abortos totales estimados, de los cuales en su mayoría corresponden a situaciones donde el producto de la concepción es inviable (malformaciones, embarazo ectópico, mola hidatidiforme) o por aborto espontáneos sin causa especifica conocida.

 

La cifra de los embaraza ectópicos en Nicaragua demuestran tasas de incidencia similares a las reportadas por la literatura. En relación con el total de eventos gestacionales atendido (aborto y parto), encontramos que en el 2005, se atendieron 78.606 embarazos (abortos y partos) de los cuales 397 fueron diagnosticados como embarazo ectópicos, representando una tasa de 0.5%.

 

En relación con los embarazos molares, usando las misma poblaciones encontramos una tasa de 0.2%, tasa superior a la reportada por la literatura.

 

Esta cifra nos indican que cada día en Nicaragua 48 mujeres sufren abortos espontáneos, de las cuales según cifra del 2005, 21 mujeres asistieron a los hospitales del ministerio de salud en busca de atención medica obstétrica de emergencia. Adicionalmente una mujer cada día  se enfrentara con un embarazo ectópico, cada dos días con un aborto por embarazo molar y un embarazó asociado con cáncer.

 

Estas complicaciones obstétrica requieren la realización de una interrupción del embarazo de forma inmediata de lo contrario conllevan a una hemorragia o a una infección que compromete la vida de la mujer. La mola hidatidiforme,  el embarazo ectópico y algunas formas clínicas del aborto requieren de un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico inmediato de acuerdo a las normas y protocolos para la atención a las complicaciones obstétrica del país. En el caso de la mola hidatidiforme no existe embrión, por lo tanto no hay impedimento para interrupción.

 

Implicaciones del cambio de la legislación      

 

El impacto de una muerte  materna repercute no solo en la salud de la mujer, sino en toda la sociedad. Sin duda, de las muertes prevenibles es una de las que mayor impacto familiar, social y político produce, de manera que se convierte en un indicador de desarrollo pero que devela equidad, relaciones de género y condiciones de vida.

 

La mayor parte de estas muertes son evitables  y una vez que conocemos la magnitud y las causas que las provocan es imprescindible implementar estrategia y política de salud y sociales tendientes a evitarlas.

 

La falta de legalidad del aborto terapéutico ante los casos de mal formaciones congénitas, complicaciones obstétricas y el cáncer ginecológico asociado al embarazo incrementarían los riesgos de aborto clandestinos realizados en condiciones inseguras.    

      

Prohibir el manejo quirúrgico de estos casos de emergencia, incrementaría el riesgo de morir de mujeres embarazadas con enfermedades previas y/o agravadas por el embarazo y de aquellas en las que el embarazo en si mismo representa la condición de riesgo.

 

La mortalidad por aborto ilegal en países en desarrollo puede ser tan alta como de 400 muertes por 100,000 procedimientos, comparado con 6 muertes por 100,000 procedimientos en las situaciones de aborto legal. [15]

 

Adicionalmente la mortalidad en niños y niñas huérfanos menores de 5 año hijos de las madres que mueran producto de embarazo complicados  incrementaran su riesgo de morir comparado con los tienen a sus madre vivas. Es evidente que no será posible cumplir con el compromiso internacional de reducir la mortalidad materna e infantil para el 2015

 

Los ocho objetivo de desarrollo del Milenio conforman el marco de trabajo para la reducción de la pobreza, donde el quinto objetivo, mejorara la salud materna queda establecido la reducción de la mortalidad materna en tres cuarta parte entre 1990 y 2015.

 

En la LXI  asamblea general de la ONU en el 2006, los estados miembros adoptaron como nueva meta dentro del quinto objetivo del milenio: el acceso universal a la salud reproductiva en 2015.

 

De esta manera los estados miembros de la ONU reconocieron la importancia de los servicio de prevención, tratamiento y cuidado en este campo para mejorar la salud materna y así contribuir a la erradicación de la pobreza.

 

La estrecha relación que existe entre la pobreza y la falta de acceso ala salud sexual y reproductiva no había sido reconocida explícitamente cuando, en el año 2000, se acordaron los ocho objetivos de desarrollo del milenio.

La salud sexual reproductiva desde el contexto cultural de la región Autónoma del Atlántico Norte[16]

 

En principio hay que mencionar que la salud en las regiones autónomas se ha desarrollado en los últimos años en una lucha política por impulsar la salud desde una perspectiva propia en el marco referencial llamado Modelo de Salud. De las dos regiones es la RAAN precisamente quien más avances ha logrado pero queda aún mucho camino que recorrer pues ha encintrado en cada estructura de gobierno central un grado alto de resistencia a administrar e implantar un modelo de salud basado en el derecho de autonomía.

 

Un logro alcanzado es que la ley general de salud y la reglamentación contemplan la implementación del modelo de salud para las regiones de la costa caribe.

 

Desde ese contexto, es necesario examinar como la Salud Sexual y reproductiva se desarrolla de manera particular en la RAAN.

   

Capitulo 4

 

 

1. Compromisos internacionales y su implementación.

 

Nicaragua como estado miembro de las Naciones Unidas ha suscrito acuerdos internacionales que han dado pautas importantes para la implementación de políticas favorables para la salud de la mujer, la niñez y la adolescencia.

 

A continuación se enumeran los acuerdos internacionales más relevantes en que como estado ha asumido compromisos.[17]

La Declaración Universal de Derechos Humanos. En esta se plasmó claramente la preocupación de las naciones sobre aspectos relacionados con el derecho a la vida; a la constitución de la familia sobre la base de la igualdad de obligaciones y derechos entre hombres y mujeres; a la protección de la salud, incluyendo cuidados especiales para la maternidad y la infancia; así como el respeto a la dignidad humana y el derecho a vivir sin discriminaciones de ningún tipo.

            Si bien, el reconocimiento explícito de los derechos sexuales y reproductivos como parte de los derechos humanos básicos puede considerarse un hecho relativamente reciente, Nicaragua ha ido refrendado los mismos a través de la Constitución Política de Nicaragua con sus modificaciones así como en el cuerpo jurídico nacional.

Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la Mujer, adoptada por Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas en Diciembre de 1979 y ratificada por Nicaragua en Febrero de 1980, condena cualquier forma de discriminación contra la mujer y recoge el compromiso de los Estados partes de consagrar en sus constituciones nacionales, y en cualquier otra legislación que resulte apropiada, el principio de la igualdad de derechos entre hombres y mujeres, incluyendo de manera explícita la garantía del respeto de los derechos sexuales y reproductivos.

Conferencia Internacional sobre Maternidad Sin Riesgo, convocada por la Organización Mundial de la Salud y llevada a cabo en Nairobi en 1987, lanzó la Iniciativa Mundial por una Maternidad Segura, de la que se derivó el desarrollo de un Plan de Reducción de la Mortalidad Materna en Las América.  Para finales de los años 90 la mayoría de los países reconocieron y aceptaron la iniciativa y la vigilancia de la mortalidad materna fue declarada una prioridad nacional en los planes de salud de muchos países del mundo, entre los cuales se encuentra Nicaragua.

Convención sobre los derechos del niño y  la niña, aprobada en 1989 y ratificada por Nicaragua el 19 de Abril de 1990 mediante el Decreto Legislativo No. 324. Establece la obligatoriedad de brindar cuidados y asistencia especiales a la infancia, con el propósito de asegurar el pleno respeto de los derechos humanos de los niños y las niñas, que permita el desarrollo armonioso de su personalidad y los prepare para una vida independiente en sociedad y para asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad.

Conferencia Mundial de Derechos Humanos, desarrollada en Viena en 1993, como resultado de la cual se aprobó la “Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer”, que reconoció el derecho de las mujeres a gozar de las más altas normas de salud física y mental a lo largo de todo su ciclo vital y reafirmó el derecho de la mujer, en condiciones de igualdad,  a la educación y a servicios accesibles de atención de la salud y planificación de la familia.

Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la Violencia contra la Mujer, aprobada por la Asamblea General de la Organización de Estados Americanos en 1994 y ratificada por Nicaragua mediante el Decreto Legislativo No. 10-15 del 26 de Septiembre de 1995. Reconoció que cualquier forma de violencia contra la mujer, incluidas la violación, el maltrato y el abuso sexual, constituye una violación de los derechos humanos y las libertades fundamentales y convino en que los Estados parte adoptarán las medidas legales y administrativas que resulten necesarias para la eliminación de todas las manifestaciones de violencia contra la mujer.

Conferencia Internacional de Población y Desarrollo que se celebró en El Cairo en Septiembre de 1994, contempla en su Programa de Acción la potenciación y autonomía de la mujer como estrategia para lograr el desarrollo sostenible y pone especial énfasis en los derechos que tienen los hombres y mujeres, en condiciones de igualdad, al acceso amplio y sin coacción a los servicios de salud reproductiva, que incluyen la planificación familiar y la salud sexual. Nicaragua aceptó los contenidos fundamentales del Plan de Acción, expresando sus reservas en todo lo relacionado con el aborto.

Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, efectuada en Beijing en 1995, constituye un importante hito en lo relacionado con la lucha por la igualdad y libertad de la mujer; retoma el tema de la violencia contra la mujer e insta a todos los gobiernos a tomar medidas, incluyendo reformas legislativas, para prevenir y erradicar la violencia y asistir a las mujeres afectadas por este fenómeno.

Objetivos de Desarrollo del Milenio, efectuada en el Año 2000, donde 189 naciones  y todas las instituciones de desarrollo más importantes a nivel mundial, aprobaron los ODM -que abarcan desde la reducción a la mitad de la pobreza extrema hasta la detención de la propagación del  VIH/SIDA y la consecución de la enseñanza primaria universal- para el año 2015. En agosto 2006, el Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas propuso la incorporación de cuatro nuevas metas entre las cuales se menciona el acceso universal a la salud sexual y reproductiva.

Efectivamente los temas de población y salud reproductiva directa o indirectamente son la base para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. A través de una mayor atención  política y la generación de más recursos para los temas de población y salud reproductiva, se crearán las condiciones para un avance más rápido en la reducción de la expansión del VIH y SIDA, de la pobreza, la mortalidad materna e infantil, las disparidades e inequidades de género y el deterioro del medio ambiente como se determinó en la cumbre del Milenio.

Es sabido que, para reducir la mortalidad materna, las mujeres necesitan de acceso a la planificación familiar, que todas las mujeres necesitan de cuidados prenatales durante el embarazo y atendientes capacitados durante el parto. La planificación familiar salva las vidas de madres y niños. Las evidencias demuestran consistentemente que el espaciamiento de por lo menos dos años entre partos aumenta las probabilidades de sobrevida del recién nacido y menores de 5 años. [18]

En lo que se refiere al  VIH y SIDA y sabiendo que la epidemia cada vez más tiene cara de mujer y jóvenes debemos asegurar acciones en tres areas estratégicas: asegurar que los servicios y la información lleguen a los jóvenes, particularmente las mujeres adolescentes, asegurar que las embarazadas y sus hijos continúen libres de VIH y asegurase que los condones sean accesibles y correctamente usados.

 

Las metas del milenio en Nicaragua.

La declaración planteó ocho metas para mejorar la salud y el bienestar. La meta 5 en su objetivo 6 se plantea mejorar la salud materna.[19] El objetivo es Reducir la tasa de mortalidad materna en dos tercios para el 2015 y sus indicadores son la tasa de mortalidad materna y el porcentaje de partos atendidos por personal capacitado.

Se han realizado esfuerzos de la sociedad para alcanzar esta meta. Se ha pasado de una mortalidad de 106 por 100,000 nacimientos en 1998 a 95.78 por 100,000 nacimientos en el 2006 con un estacionamiento en los últimos años en su tendencia a disminuir. Sin embargo, en el interior del país en regiones ya conocidas por su acceso las estrategias desarrolladas no han tenido los resultados esperados y las tasas continúan aún mucho más altas que la tasa consignada en el año 2000 de 230 por 100,000 nacimientos.[20]

El otro aspecto es la consideración que merecen las otras metas planteadas en los ODM por su interrelación. Así el objetivo 1, que es erradicar la pobreza y el hambre, el objetivo 2 que es la universalización de la educación, el objetivo 3 que es promover la igualdad de género, el objetivo 4 que es reducir la mortalidad infantil y el 6 que es combatir las enfermedades en particular disminuir la prevalencia del VIH están íntimamente relacionadas y no se puede logar una sin avanzar en la otra.

 

2. Marco político y jurídico nacional

Suscritos compromisos internacionales, el estado ha debido asumir la responsabilidad de la creación de instrumentos nacionales para la ejecución de tales acuerdos. Estos instrumentos son particularmente leyes, políticas o la elaboración de códigos como el código de la niñez y la adolescencia. En ese ámbito la participación de la sociedad civil ha jugado un rol complementario y con frecuencia defensor para el cumplimiento por parte del estado ya que por lo general tiene un avance muy lento en materia de logros.

A continuación se ofrece un resumen de aquellos recursos principales creados en relación con la SSR, violencia y VIH y SIDA.

Ley 287-Código de la Niñez y la Adolescencia, de Mayo de 1998, es un instrumento jurídico de extraordinaria importancia para la defensa de los derechos de los niños y adolescentes, incluyendo la protección de su sexualidad y la prevención de la maternidad temprana y sus complicaciones.

Ley 351. Ley creadora del Consejo Nacional de Protección y atención integral a la niñez y la adolescencia.

Establece la conformación de un consejo presidido por el Presidente para la vigilancia y promoción de los derechos de niños, niñas y adolescentes. Crea una secretaría para ejecutar los planes emanados del consejo.

Política Nacional de Atención Integral a la Niñez y la Adolescencia de la República de Nicaragua y el Plan de Acción Nacional a favor de la Niñez y la Adolescencia, aprobados para el período 1997-2001 y 2002 al 2011, incluyeron entre sus principales objetivos fortalecer los servicios de salud para niños y adolescentes, incluyendo servicios de salud reproductiva con énfasis en la prevención del embarazo precoz y de las ETS y VIH-SIDA; reducir los niveles de malnutrición y atender las principales causas de morbilidad y mortalidad de los niños y adolescentes.

Política Nacional de Salud 1997-2002, aprobada en Julio de 1997, definió como prioritarias las acciones encaminadas a mejorar la calidad de vida de la mujer y la niñez, la reducción de los índices de desnutrición y mortalidad materna, perinatal e infantil, la prevención y tratamiento de la violencia, la detección oportuna de los cánceres más frecuentes del aparato reproductor femenino y el abordaje integral y multisectorial de la educación sexual, dirigida especialmente a los adolescentes.

Política Nacional de Participación Ciudadana: Agosto 1997. Plan de acción 2000-2002. Consejo Nacional de Desarrollo Sostenible. CONADES. Objetivos: Promoción de una vida sana y productiva en armonía, impulsando la participación de hombres y mujeres en las comunidades y la sociedad civil a través de los municipios y con la finalidad de consolidar la democracia y el Estado de derecho.

Política Nacional de Población y su Plan de Acción, aprobados para el quinquenio 2001-2005, entre cuyos objetivos y líneas generales de acción se encuentra la promoción de la capacidad de la población para tomar decisiones en relación con  su comportamiento reproductivo y encauzar el comportamiento sexual con la finalidad de disminuir la procreación irresponsable y precoz.

Estrategia Reforzada de Crecimiento Económico y Reducción de la Pobreza, con vigencia para el período 2001-2005, representa un conjunto de políticas económicas y sociales encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la población, y en especial de sus capas más pobres, que incluye objetivos relacionados con el diseño del Plan Nacional de Salud y de un paquete básico de servicios de salud, así como con la implementación de un modelo de atención integral en Salud Reproductiva; el fortalecimiento de programas para mejorar la consejería y servicios con atención calificada; el desarrollo de un plan para el fomento de la educación sanitaria y nutricional y el aumento de la cobertura de servicios de planificación familiar para mujeres en edad fértil.

Política Nacional para el Desarrollo de la Juventud, aprobada en el 2001,   reconoce la importancia de varios problemas de Salud Sexual y Reproductiva para la salud general de los jóvenes y propone que los servicios de salud deben responder a la heterogeneidad de los grupos juveniles focalizando sus acciones de modo diferenciado y específico.

Política Nacional y el Plan Nacional de Educación. 2001- 2015. Entre sus estrategias, se plantea calidad y relevancia de aprendizaje en las universidades entre los que se mencionan a  los temas de salud sexual y reproductiva, dotando a los jóvenes  de herramientas valiosas para la transformación individual. 

Política Pública contra la explotación sexual, comercial de niños, niñas y adolescentes. Nicaragua. Abril del 2002. Constituye un marco referencial para las acciones de las diversas instancias de los poderes del Estado y de la sociedad civil y busca proporcionar a la sociedad de parámetros comunes que le permitan interpretar el fenómeno y diseñar estrategias para su enfrentamiento.

Política Nacional de Salud 2004 – 2015 tiene como eje transversal “Equidad de Género” como parte esencial de la equidad social. Su aplicación significa un reconocimiento de diferentes realidades, intereses y necesidades de salud de mujeres y hombres para la formulación de planes, programas e intervenciones  que apunten a un impacto diferenciado y eficiente, reconociendo y trabajando las inequidades sociales, más allá de las ya conocidas.

En el lineamiento de política sobre el “Fortalecimiento de las Atención Primaria en  Salud” establece que la atención en salud contará con una amplia participación comunitaria, con énfasis en salud sexual y reproductiva, que permitan fomentar hábitos y costumbres saludables en las personas, la familia y las comunidades.

 

Plantea como estrategia de Promoción de la Salud la coordinación con el sistema educativo para formular e implementar programas obligatorios que fomenten prácticas saludables en los escolares con énfasis en higiene personal, salud bucal, nutrición, salud sexual y reproductiva.

Plan Nacional de Salud, 2004 – 2015, mandata en el Objetivo General No. 2 y como intervención de corto y mediano plazo la Implementación de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva a nivel nacional con enfoque de género y generacional.

Programa Nacional de Equidad de Genero 2006 – 2010: instrumento que contribuye al alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio incorporando las necesidades de las mujeres y su participación en el desarrollo a través de su empoderamiento y autonomía. Su objetivo es contribuir a crear condiciones que generen mejoras de la equidad de género en la erradicación de la violencia, la educación, la salud, el empleo y el acceso y control a los recursos económicos productivos  y la participación política.  

Constitución Política de Nicaragua, publicada en Enero de 1987 y modificada posteriormente en 1990 y 1995. Reconoce el derecho de todos los nicaragüenses a la vida y a la salud y la obligación del Estado de establecer las condiciones básicas para su promoción, protección y recuperación; incluye normas para la protección del proceso de reproducción humana, de la paternidad y maternidad responsables y de la niñez; además de definir que las relaciones familiares se basan en la absoluta igualdad de derechos y responsabilidades entre el hombre y la mujer.

Ley 150, reformó los capítulos del Código Penal relacionados con la tipificación y sanción de los delitos sexuales.

Ley 185, Código del Trabajo, estableció medidas para la protección de la maternidad y para la atención de las personas con capacidades especiales y de edad avanzada.

Ley 212, Ley de la Procuraduría para la Defensa de los Derechos Humanos, creó la institución del mismo nombre, con el objetivo de conocer e investigar  violaciones a los derechos humanos de la niñez, de la adolescencia y de la mujer por parte de las Instituciones de la Administración Pública.

Ley 230, que contiene nuevas reformas al Código Penal, definiendo los delitos relacionados con la violencia intrafamiliar y las medidas de protección y sanciones para los mismos.

Ley 238-Ley de Promoción, Protección y Defensa de los Derechos Humanos ante el SIDA, (1998) estableció medidas para garantizar el respeto de los derechos humanos en todo lo relacionado con la prevención de la infección por el VIH y la atención integral de las personas viviendo con VIH-SIDA.

Ley 295-Ley de Promoción, Protección y Mantenimiento de la Lactancia Materna, publicada en Junio de 1999, establece disposiciones para la promoción de la lactancia natural y para la regulación de la comercialización de sucedáneos de la leche materna.

Ley 423-Ley General de Salud, aprobada por la Asamblea Nacional en Mayo del 2002 y cuyo Reglamento entró en vigor en Enero del 2003, define prioridades y establece obligaciones del Estado y del resto de la Sociedad en relación con numerosos aspectos de la Salud Sexual y Reproductiva de la población nicaragüense.

Aunque su aprobación no es tan reciente, están vigentes otros instrumentos jurídicos que también contienen disposiciones relacionadas con la Salud Sexual y Reproductiva, entre los que se encuentran: Código Civil (1904), Ley reguladora de las relaciones entre Madre, Padre e Hijos (1982), la Ley de Seguridad Social (1982) y la Ley de Educación Popular para la Salud y su difusión gratuita (1988).

 

Ley No 28, Estatuto de la Autonomía de las Regiones de la Costa Atlántica. 1987.  Reconoce los derechos y deberes de los habitantes de estas regiones; todos gozan de los derechos y deberes que otorga la constitución política; se deberá rescatar los conocimientos de su medicina natural; promover la integración, participación y desarrollo de la mujer en todos los aspectos

La estrategia Nacional de SSR

Uno de los recursos más recientes es la Estrategia Nacional de SSR la que tiene como ejes  transversales, un enfoque de derechos humanos, derechos sexuales y reproductivos. Retoma el enfoque de equidad de género y la participación masculina y da especial importancia al enfoque generacional y la participación comunitaria y la movilización social como eje para la identificación de necesidades y prioridades así como participación en el control y evaluación.

Reconoce la estrategia la necesidad de la adaptación cultural de la estrategia para hacerla accesible culturalmente especialmente en los pueblos indígenas como en las comunidades étnicas.

El MAIS define un paquete básico de servicios de salud que incluye la SSR en acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación para la población tomando en cuenta las particularidades de cada grupo poblacional, así como las características étnicas culturales.

 

3. Perfil de las regiones estudiadas

 

3.1 Región Autónoma del Atlántico Norte

 

De acuerdo a los datos del censo 2005 la RAAN posee 314,130 habitantes con una población altamente rural, pues un 72 % están viviendo en el area rural y como región posee la tasa global de fecundidad más alta del país que es de acuerdo al censo 2005 es de 5.10 que duplica casi la tasa nacional de 2.94.[21]

 

Es la región que posee la segunda tasa más alta de analfabetismo, que es de 36.2%, ligeramente superada por la RAAS que tiene la tasa más alta del país.

 

En cuanto a acceso a servicios básicos, sólo el 9.6 % posee acceso a agua domiciliar. Existiendo municipios donde la cobertura es menor al 5% e incluso de cero como es el caso de Prinzapolka.

 

El otro indicador es la cobertura de luz eléctrica. Es la región más oscura del país, pues sólo el 24 % posee este servicio.

 

En la RAAN la población predominante son los miskitos con 44%, seguidos de la población mestiza que alcanza un 38%, luego los criollos con 14 % y como minorías a las comunidades Mayagnas con un 4%.

 

La encuesta de medición del nivel de vida (2001)  reflejó una relación entre los datos de pobreza y la naturaleza étnica. Entre los pobres extremos los miskitos ocupan el porcentaje  mayor (22%) frente al 17 % que tienen los mestizos y 0 % los creoles, quienes se sitúan en mejor condición entre los no pobres con un 64%.[22]

 

Las instituciones que trabajan el tema de SSR han presentado limitaciones para la aplicación operativa de tales derechos y una de las razones ha sido la falta de suficiente conocimientos de los pueblos y sus culturas.

 

En la RAAN el 61 % de las mujeres rurales son analfabetas mientras en el area urbana es de 24%. La cobertura global de educación primaria y secundaria es de 52, 154 estudiantes  de los cuales el 86 % están en primaria, siendo principalmente concentrada en los municipios de Puerto Cabezas y Waspam. En algunos mucinipios la situación ha sido tan crítica que en Prinzapolka por ejemplo el 55% de las niñas y niños abandonan la escuela antes del cuarto grado.

 

Al comparar con el promedio nacional, el índice de retención entre 1 y 4 grado que es de 52%, los Mayagnas tienen un 66%, los Miskitos un 61% y  los creoles un 50%. Si comparamos los años de escolaridad, en Managua es de 6.6 años frente a un 2.1 de la RAAN.

 

La ley general de salud establece que en las regiones Autónomas, la salud se organizará de acuerdo al modelo de salud que establezcan las autoridades regionales. En 1997 el Consejo Regional Autónomo de la RAAN aprobó el modelo de Salud que establece entre sus principios la equidad y establece para ello la atención prioritaria del binomio madre niño.[23]

 

Entre las estrategias de desarrollo del modelo de Salud está el fomento de un entorno que permita la unidad familiar, mejorando la salud. En este sentido propone el establecimiento de un conjunto de medidas de promoción de una vida sana que debe contribuir a mejorar las capacidades de la familia y la comunidad. Una de esas medidas se refiere a la promoción de derechos, especialmente de las mujeres, habilitándolas política y económicamente contribuyendo a su protección legal frente a abusos. Se plantea así mismo la atención y trabajo directo con las familias como unidad básica de la sociedad.

 

Otra estrategia consiste en el impulso al desarrollo de la atención primaria. El modelo de Salud se plantea la protección del binomio madre/niño,  en especial de la mujer como madre. En el mismo modelo se plantea un paquete básico de salud, siendo uno de sus componentes el control y la educación sobre enfermedades de transmisión sexual y la salud reproductiva.

 

Al referirse a la comunidad como base para la prestación de servicios, identifica actores relevantes como eslabones fundamentales para la atención a ese nivel y entre ellos destaca a la partera como una de las representantes locales de la cultura médica que históricamente ha servido a  la población.

 

En la parte que se refiere a la red del sistema  de atención primaria, el; modelo señala entre las funciones del personal de salud la organización de las parteras.

 

En la RAAN conviven diversos sistemas de salud. El doméstico, practicado en el hogar, especialmente por mujeres, la medicina tradicional que ha sido una forma más efectiva de atención a sus problemas de salud y la medicina académica occidental que es más reciente.

 

La sexualidad femenina entre los cuatros pueblos indígenas y comunidades étnicas en la RAAN está restringida a la maternidad, que es por lo tanto el elemento central en la conformación del contenido y la identidad de ser mujer.

 

Los programas de SSR se han aplicado en la RAAN de forma similar que en el resto del país obviando las diferencias culturales. Si aceptamos que cada cultura ha identificado formas de responder a sus problemas fundamentales, las culturas de los puebles indígenas han dado respuestas particulares a sus problemas de SSR.

 

En un estudio realizado por Ivana Talavera sobre creencias, actitudes y prácticas  de las parteras sobre la salud sexual y reproductiva se obtuvieron los siguientes resultados: Los conocimientos de las parteras sobre SSR responde a tres aspectos fundamentales: primero la actitud como sujeto, que entra en relación como pareja, como mujer en edad fértil y como miembro de la familia. El segundo aspecto  es a la necesidad en las relaciones familiares y de valores que requieren un dialogo abierto y honesto. En último aspecto responde a objetivos específicos de prevención de ITS, partos seguidos y cambios de hábitos no adecuados.

 

La creencia que tienen las parteras en la existencia del LIWA MAIRIN[24] como causante directo de las diferentes enfermedades de la mujer, Basado en su cosmovisión, pero aceptan también la transmisión de enfermedades por medio de las relaciones sexuales.

 

Con relación a la práctica se percibe la existencia de una práctica obstétrica expectante de acompañamiento al paciente, de comprensión asociado a las prácticas tradicionales como es el sobar el vientre, brindar te de hierbas, baño con plantas, etc.

 

El grado de confianza a las parteras es alto y las mujeres prefieren ser atendidas por ellas porque:

 

• Tienen más confianza porque son mujeres, a diferencia de que la mayoría de los médicos son varones.
• Las conocen porque son de la comunidad
• Platican mas con ellas
• Les dan mayor privacidad
• Pueden decidir posiciones diferentes en el parto.

 

Diversos estudios revelan que las mujeres indígenas se consideran con  menos valor que los hombres aún de su propio grupo y cultura y que su aporte, habilidades y conocimientos sufren un proceso de desvalorización al interior de sus propias culturas indígenas. La autoestima se mide por medio de cuatro elementos que están relacionados entre si, estos son:[25]

 

• Relación con la familia
• Relación con su cuerpo
• Relación con si misma
• Relación con la comunidad

 

A pesar de que en la cosmovisión miskita se acepta con mucha normalidad el uso de mediadas tradicionales para evitar o espaciar el nacimiento de hijos / as es evidente en las entrevistas que las enseñanzas religiosas cristianas dicen que es castigo de Dios evitar tener hijos. Se considera una bendición de Dios tener muchos hijos.

 

Aunque los jóvenes no consideran que las creencias religiosas son un problema y aducen más razones de edad e inmadurez como argumentos para justificar la oposición al uso de formas de control de la natalidad. A esa posición de la creencia popular de que la mujer que tiene niños a temprana edad va a tener beneficios en su vida pues cuando el niño crezca contará con el apoyo de alguien que le va  a jalar un balde agua. En la zona de Prinzapolka  se cree que la mujer debe tener unos 12 hijos y entonces se considera que ya cumplió.

 

La situación del VIH y SIDA en la RAAN

 

Desde el primer caso diagnosticado en el año 1987, ha habido en la RAAN 65 personas diagnosticadas como VIH positivas (de las cuales ya fallecieron 41). Sin embargo, en Bilwi en el año 2004 de 517 muestras realizadas se encontraron 5 casos VIH positivos. En el 2005, se encontraron 15 casos de 1357 muestras y en mayo 2006 se encontraron 7 casos de 487 muestras evidenciando por un lado el aumento de la epidemia y por otro el silencio con que avanza en la población. [26]

 

En cuanto a la procedencia de las personas viviendo con VIH, hasta mayo 2006 habían 65 personas viviendo con VIH. De estas el 70 % son de Puerto Cabezas y el 20 % de Río Coco. Sin embargo a marzo del 2007 esta cantidad se ha incrementado hasta 82 casos.

En la región existe la Comisión Regional de Lucha contra el SIDA, CORLUSIDA que está conformada por las siguientes organizaciones: Comisión de Salud del CRA, MINSA SILAIS, Clínica Bilwi, MINSA Municipal, TESIS, IMTRADEC, Comisión Antidrogas, Ejercito Nacional, Policía Nacional, Mined, Mov. de Mujeres N. White, Red de Pastores ante el VIH/SIDA (RAPAVIH), AMICA, URACCAN, BICU, INSS, MITRAB, MIFAMILIA, Red de Consejeros/as Voluntarios/as, CEDHECA, Asociación de Enfermeras, Asociación de Médicos, Clínica Previsional.

 

Actualmente se realizan distintas iniciativas para enfrentar la epidemia. Entre ellas se encuentra la capacitación a consejeros a manera de diplomado de donde se han formado 34 personas, se han brindado diplomados para formar promotores, siendo un total de 156 personas de los distintos municipios de la RAAN.

 

Otras acciones realizadas son, consejería y diagnósticos que se están realizando en los C/S de todas las cabeceras municipales en coordinación con AMC, Casa de la Mujer Siuna y MINSA. De igual manera se está ofertando el tratamiento a pacientes VIH positivos SIDA, tratamiento a personas con ITS. También se está brindando capacitación a personal de salud (MINSA,  URACCAN), formación de consejeros / as y un curso especializado a personal técnico del MINSA y de ONGs trabajando en la región en VIH y SIDA (Maestría en gerencia VIH SIDA)

 

 En cuanto a acciones de promoción se realiza promoción de sexualidad sana a través de la capacitación y formación de una red de promotores/as en coordinación con URACCAN. Se realiza una campaña de comunicación social, educación sexual en escuelas, promoción de salud sexual en iglesias (establecimiento de una red de pastores en la lucha contra el VIH SIDA) y trabajo con sectores específicos (HSH, trabajadoras del sexo, buzos, militares, cuerpo docente, jóvenes)

 

Dentro de los principales éxitos se pueden mencionar el establecimiento de una estructura de coordinación regional (CORLUSIDA), establecimiento de un programa integral con posibilidad de Consejería, Diagnóstico y tratamiento  en todas las cabeceras municipales, la ampliación de cobertura del programa, la elaboración de pautas de atención acordes a la región, la buena vinculación con diferentes sectores (Iglesias, MINED, HSH, jóvenes, trabajadoras del sexo, Ejercito) y la mejoría en la coordinación con el MINSA en el marco del Modelo de Salud Autonómico.

 

Algunos problemas identificados son que todavía la sociedad en su conjunto no está consciente del riesgo de la epidemia, lo que repercute en falta de beligerancia sobre todo de políticos y estructuras de gobierno, que no ven la imperiosa necesidad de un abordaje intersectorial. Otra dificultad es la burocracia en el Ministerio de Salud, que dificulta un abordaje ágil del problema (compra de insumos, establecimiento de normas y procedimientos, manejo centralizado).  Desde luego un problema es los fondos limitados para abordar el problema en toda la región. Sobre todo la Región Minera se encuentra relativamente desatendida.

 

En cuanto al personal de salud, es aún sin experiencia y con conocimientos limitados con respecto a la atención.

 

Por otro lado el nivel de organización de los servicios de salud son muy limitados y el flujo de insumos no garantizado debido a burocracia y deficiente agilidad de la gestión y existen incongruencias en las normativas de atención.

 

De acuerdo al informe de VIH en la región, se requiere para un futuro inmediato establecer un programa integral de atención para el sector minero y municipio de Prinzapolka (que contemple prevención, promoción y atención, basado en las estructuras del estado en estrecha vinculación con ONGs y comunidades), fortalecer la Campaña de Comunicación Social, sobre todo para el territorio rural, fortalecer la educación sexual en las escuelas (desde preescolar hasta quinto año) y universidades, apoyar el desarrollo de la Maestría VIH SIDA, que URACCAN está desarrollando, fortalecer el trabajo con el sector religioso y el trabajo con los agentes tradicionales de salud (parteras, curanderos, sukias)

 

Caracterización de los municipios visitados

 

a. Caracterización del Municipio de Siuna[27]

 

El  municipio  de Siuna está  localizado  en la parte  sudoeste de la RAAN a 320 Kms de Managua y 220 Kms de Bilwi. Es el municipio  más alejado de la cabecera  regional  Puerto  Cabezas , sus limites: son al  norte con el municipio de Bonanza ,al sur con las  municipios de Paiwas y Río Blanco  al  Este con  los  municipios de Rosita, Prinzapolka , al Oeste con los municipios de Waslala y el Cúa Bocay .

 

Actualmente tiene una población de 57.018 habitantes según  INIDE.  La población urbana corresponde al 15%  de la población  y la población  rural es el 85%.

 

Está conformado por  un total de 174 comunidades y  20 barrios  en el área  urbana  la  población   joven es de 53.13%  son menores de 15 años , el 49%  son  hombres y es 51% son  mujeres , se estima que alrededor del 12%  de la población  ha  vivido  menos de  5 años en la zona debido a la  constante migración causada por la ampliación  de la frontera  agrícola  proveniente del Este y los cambios  climáticos  el 44 % de la población es económicamente activa .

 

Étnicamente, el municipio tiene una población Miskita del 3.1%, Mayagna de 5%, Creoles de 29.2% y una población mestiza de 51.4%.

 

La población estimada del municipio de Siuna para el año 2006 es de 76,245 para un total de 157 comunidades esto de  acuerdo a las estadísticas proporcionadas por el INEC al MINSA para efectos de  programación y planificación anual  de metas.  Sin embargo,  tanto el MINSA como las Alcaldías, consideran que estos datos son inferiores a la realidad actual, ya que por las distancias, muchas comunidades no son censadas, y esto, debe ser considerado cuidadosamente para el cumplimiento de las metas y la cobertura.

 

En el Municipio de Siuna, la población rural es de un 83.9%  y un 16.1% es urbana,[28] el 51.9 % de la población son del sexo masculino y un 48.1 % son femenino, la densidad poblacional es de 14  habitantes por Km². El 4.1% de los niños son menores de 1 año, un 18.3 % del total de la población son niños menores de 1- 5 años.

 

Un grupo poblacional importante a tomar en cuenta son las niñas entre 10-14 años que corresponde al 6.4% de la población global, ya que parte de este porcentaje de niñas inician una vida sexual precoz.  Las mujeres en edad fértil representan un 21% de la población, lo que significa que las unidades de salud deben disponer de servicios de atención integral para ellas. La Tasa Global de fecundidad es de 5,26 de acuerdo al censo 2005 del INIDES.

 

En los últimos años ha habido un incremento de la captación de partos Institucionales en las unidades de Salud y partos Domiciliares principalmente atendido por la partera, ya sea entrenada o empírica. Este es un factor crucial que debe ser cuidadosamente analizado.

 

La cultura predominantemente machista en el Municipio,  las  distancias de las Comunidades (problemas de accesibilidad), son factores condicionantes en el aumento de mortalidad materna, la mortalidad perinatal  y el incremento de embarazos no deseados.

 

El alto porcentaje del nivel de pobreza, el desempleo creado abruptamente por el cierre de las empresas mineras, el aumento de la frontera agrícola, la deficiencia en la educación, los desastres naturales, inaccesibilidad a servicios básicos y la violencia armada desatada en los últimos  años,  son factores del subdesarrollo que conjuntamente, inciden en el deterioro de la calidad de vida de la población del Municipio de Siuna.

 

Dentro de estos factores, las deplorables condiciones higiénicos sanitarias, la prevalencia de los niños desnutridos en el primer año de vida y de las mujeres embarazadas, la poca educación de las madres, el desinterés de la población y la falta de cobertura del MINSA para resolver los problemas de salud, inciden en la morbi-mortalidad por las enfermedades transmisibles, como la diarrea, las enfermedades respiratorias agudas, la malaria, la tuberculosis; además las infecciones de vías urinarias y las parasitosis forman el patrón básico de la morbilidad en esta zona.

 

Existen otros factores relacionados a la inaccesibilidad de los servicios: los niveles de formación, especialmente de las auxiliares de enfermería, la constante rotación del personal médico en servicio social, a esto se agrega la falta de equipos básicos, el bajo nivel de educación en general ya que el municipio presenta una tasa de analfabetismo de 47.1% lo cual influye en  el desconocimiento de los principales signos de alarma del embarazo y de enfermedades prevalentes de la infancia (respiratorias y diarreicas), como también la cultura machista predominante y la baja participación social, influyen en el comportamiento de la morbimortalidad materna -perinatal, e infantil y demás problemas de salud sobre todo las bajas coberturas de inmunizaciones.

 

Oferta de servicios

 

El municipio de Siuna cuenta con  un centro de salud con 38 camas y 14 puestos de salud en el área rural.

 

Hasta el 2006 contaba con 18 médicos entre ellos un especialista en Gineco obstetricia, 21 enfermeras y 28 auxiliares de enfermería.

 

La red comunitaria cuenta con 148 parteras y 126 líderes de salud, los que se trata de vincular a los servicios prestados por el Ministerio de Salud, especialmente alrededor de las muertes maternas.

 

 

Principales Indicadores de Salud

 

El principal  problemas de Salud Publica en Siuna es la Mortalidad Materna, se estima una tasa de Mortalidad Materna para el 2005 de 75 por 100,000 nacidos vivos registrados, y el grupo de edad en el que ocurrieron la mayor cantidad de muertes Maternas en el 2005 es el grupo de 20-24 años y el 100 % de las mujeres son del área rural.

 

En el 2007 se registraron un total de 11  Muertes Maternas. En Siuna existe una casa Materna administrada por el Movimiento de mujeres Paula Mendoza Vega, con 15 camas como albergues a mujeres ARO y /o por lejanía de sus comunidades al puesto de Salud o Centro de salud, es visitada por un medico del centro de salud  de forma periódica dos veces al día los siete días de la semana.

 

Casos de Muertes Maternas en el 2007

 

Comunidad	Causa Básica de Muerte	Edad
Asadin	Epilepsia	16
San Fco Peñas Blancas	Sepsis Coagulación Intravascular Diseminada	17
Puente Labu	Retención placentaria +Hemorragia Posparto	31
San Fco Coperna Abajo	Retención placentaria +Hemorragia Posparto	26
San Pablo Iyas	Retención Placentaria	24
Cerro Bonito	Schock Hipovolemico+Hemorragia en la Mitad del Embarazo Desprendimiento de placenta	25
San Pablo Nasawe	Eclampsia + Preeclampsia + Hipertensión Inducida por el Embarazo	34
Corosito	Eclampsia +Hipertensión Inducida por el Embarazo	26
San Martín Yaoya	Trombo embolismo Pulmonar	30
Santa Rita	Hemorragia Post Parto + Anemia Severa + Trombo embolismo pulmonar	37
Esperanza Iyas 2	Hemorragia del Embarazo + Shock hipovolémico	30

 

                                                  Fuente: Estadísticas CS Siuna

 

En el Municipio de Siuna ocurrieron 11 muertes maternas hasta Diciembre  2007, de las cuales se analizaron todas. Dos de las fallecidas son menores de 20 años, ocho entre los 20 y 34 años de edad  y una  mayor de 35 años.

 

Según la procedencia, dos eran de comunidades del puesto de salud de El Guineo, dos de Santa Rita, dos de Coperna, dos del Guayabo, dos de Unión Labú, y una de Siuna.

 

En seis casos  sus comunidades distaban a más de diez kilómetros de la unidad de salud, que requerían un tiempo superior a las cuatro horas para llegar al puesto.

 

Todos los casos a excepción de  dos  embarazos eran de término. En nueve de las fallecidas, sus partos fueron atendidos en el domicilio y dos en las unidades de salud, una por cesárea en el Centro de Salud y la otra por parto vaginal en un Puesto de Salud, la cual fue referida al Centro  pero se fue a su casa, falleciendo 11 días más tarde por anemia post hemorragia post parto. El otro caso falleció durante el embarazo.

 

De los partos domiciliares, dos fueron atendidos por el esposo, y ocho por la partera. El parto del puesto de salud fue atendido por la enfermera y la cesárea por el especialista.

 

 

 

Acciones que se han desarrollado para evitar Muertes Maternas:

 

Diversas acciones se han desarrollado en la lucha para reducir las muertes maternas. Entre ellas el MINSA municipal ha capacitado a líderes y parteras en la implementación del  plan parto (Guayabo, Santa Rita y Coperna). Se han visitado a los sectores seleccionados por Brigadas Médicas Móviles para entrega del paquete básico de atención y conformación de Comités de Transporte de Emergencia y comisiones de salud.

 

Se ha realizado consejería, charlas y/o conversatorios con las embarazadas acerca Plan de Parto y en Signos de peligro. Se ha realizado monitoreo sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de la población embarazada desde la promoción de los Club de embarazadas para el desarrollo de actividades educativas  y  promoción del bono de transporte y del paquete del Bebé como parte de la estrategia de captación de embarazadas.

 

A nivel comunitario se han hecho esfuerzos para estimular la participación  de las parteras en la captación temprana de las mujeres embarazadas  y su referencia  a las unidades de salud más cercana.

 

Se ha realizado un censo  real de mujeres en edad fértil,  embarazadas y de recién nacidos por Comunidad, así como mapeo  de la población  de alto riesgo. Para mejorar el acceso de las mujeres de zonas rurales dispersas que representa  para el Municipio  de Siuna mas del 85 % se debe fortalecer las acciones  de casa materna en donde se brinda  hospitalidad atención medica  y cuidados necesarios  a todas las mujeres  de alto riesgo o provenientes  de zonas alejadas garantizando  el parto institucional.

 

 

 

 

 

 

 

Número de  Muertes maternas
en el municipio de Siuna por año
1996 –  2006

 

 

Fuente: Estadísticas MINSA Siuna

 

Comportamiento de las Tasas de Muerte Materna en el

Municipio de Siuna, 2000 –  2006.

 

Fuente: Estadísticas MINSA Siuna

Muertes Maternas por Grupos Etareos

 2005 – 2006
n = 7 - 11

 

 

 

Fuente: Estadísticas MINSA Siuna

Estrategia de Casa Materna

 

En el Municipio de Siuna Existe una Casa Materna Administrada por el Movimiento de Mujeres Paula Mendoza Vega, El MINSA tiene un Convenio de Colaboración con la Casa Materna el cual incluye apoyo con recursos con Fondos de Extensión de Coberturas que consiste en 50 córdobas por cada mujer albergada para un Total de 10,000 Córdobas. Además el MINSA garantiza la visita médica a la casa materna diariamente.

 

 De acuerdo al Ministerio de alud, la estrategia de casa materna ha contribuido en la reducción de la mortalidad materna y peri natal, sin embargo es una estimación empírica dado que no existe un estudio que lo avale. En cuanto a la intensidad de uso, en los últimos seis años un total de 1,617 mujeres han utilizado los servicios de la casa materna, siendo un promedio anual de 270 mujeres. En el 2006 349 mujeres fueron albergadas en la casa materna las que considerando que cada mujer tiene una estadía promedio de dos semanas, la capacidad es de 11 camas prácticamente ya está rebasando su capacidad. En este año tenemos aproximadamente 40 mujeres por mes.[29]

 

Programa ITS- VIH/SIDA

 

Durante el año 2006 acudieron a atención al programa un total de 2,156 personas, afectadas con  alguna ITS, lo que representa una tasa de incidencia de 378 por 10,000 habitantes se observa un incremento en el porcentaje de casos del 53 % (803 casos) en comparación con el año 2005, este incremento es debido al aumento de la demanda y realización de búsqueda activa de casos sobre todo en área rural donde se han programado toma de muestras, brigadas medicas móviles más este año que el año pasado.

 

Según el lugar de procedencia el sector rural presenta el mayor porcentaje de casos con el 77.5 % (1,671 casos), urbano corresponde al 22.4 (485 casos), el 98 % corresponde al sexo femenino y solamente el 2 % al sexo Masculino, está gran diferencia se evidencia principalmente por las características sociales y culturales de nuestra población.[30] Lo que denota no necesariamente la ausencia de ITS en el hombre sino la poca demanda de los servicios por parte de estos.

 

Con respecto a la patología, las vaginosis representan el  mayor número de casos con 887 notificaciones para el ultimo año, lo que corresponde al 41.1 % del total de casos, seguido de la E.P.I (Enfermedad Pélvica Inflamatoria) con el 21.8 %, este diagnóstico es según manejo sindrómico debido a la dificultad de laboratorio para realizar diagnostico por agentes etiológicos correspondientes.

 

Es importante mencionar la realización del diagnostico a Embarazadas sumando un total de 134 afectadas, lo que puede estar asociado al alto porcentaje a nivel Municipal de amenazas de Aborto, aborto y óbitos fetales.

 

El muestreo para la detección del VIH/SIDA, aumento en un más del 100 %, realizándose en el año 2006 un total de 1,220 muestras, obteniendo un caso positivo con Hexágon, Capillus, y Elisa, no se le ha realizado CD4 ni  Carga Viral, al igual  Wester Bloot .Entre las actividades realizadas están: la distribución de Preservativos se da en más del 100 % de los casos siendo mayor la misma a través de la consulta externa y la distribución en los hospedajes.

 

Coordinación Intersectorial

 

Ha existido muy buena coordinación con las Instituciones y ONGs que trabajan en el municipio de Siuna, todos ellos son integrantes de la Comisión de Salud municipal, principalmente Salud sin Limites, PROSALUD, Movimiento de mujeres Paula Mendoza Vega, Movimiento de Mujeres en Defensa por la Vida, Ministerio de Educación, MIFAMILIA, IPADE, URACCAN, Radios Locales URACCAN Siuna, Radio Católica, Pastoral de Salud de la Iglesia Católica, Alcaldía Municipal, Policía Nacional,  Ejercito de Nicaragua, Clínicas Privadas, CEDHECA, INATEC, Centro Humboldt, Puente entre comunidades, SAVE THE CHILDREN CANADA, Organización de Discapacitados de Siuna, INTA, INSS.

 

b. Caracterización del municipio de Puerto Cabezas[31]

                                                                                                                                                                     

Puerto Cabezas tiene una  Población de 66,169 habitantes en sus 24 barrios Urbanos y 38 comunidades rurales con una población en extrema pobreza del  59.7%. La población rural es de 26,741 habitantes que equivale al 39.4 % y la población urbana es de  39,428, para un 60.6 % haciéndolo el municipio con mayor población urbana de la región situándola muy por encima del promedio regional que tiene una población rural de 72%..

 

A pesar de la situación de desarrollo del municipio, es el que “mejor” está en la región. La tasa de analfabetismo es de 17.8 que es casi el doble del promedio de la región que es de 36,2.  La tasa global de fecundidad es de 3,96, también por debajo del promedio regional que es de 5.10[32]

 

Oferta de servicios

 

El municipio cuenta con un Centro de Salud sin  Camas, 34 Puestos de salud, cubiertos solamente por personal de Enfermería, 4 Puestos Médicos o Subsedes, 1 con personal Medico  y Enfermera y se cuenta con 7 Casas Base.

 

El municipio cuenta con 9 médicos, un odontólogo, la directora municipal, 53 auxiliares de enfermería, 9 enfermeras especialistas y 12 enfermeras generales.

 

La red comunitaria está conformada por 96 Parteras, 92 COL VOL, 22 Brigadistas, 38 Lideres.

 

Situación de Salud:

 

Entre los principales problemas de salud se menciona la violencia. En el 2006 se reportaron en el MINSA municipal un total de 10 casos de violencia física, 2 casos de violencia psicológica y 4 casos de violencia sexual.

 

Con respecto a la violencia intrafamiliar de acuerdo a información de la comisaría se presentaron en el 2006, 259 lesionadas y 113 remitidos a Ministerio Público. Por su parte la Asociación de mujeres Indígenas Costa Atlántica AMICA reportó un total de 60 denuncias, 62 violaciones, 23 casos de estupro, 13 casos de intento de violación, 8 casos de abuso deshonesto,  2 maltrato a menores, 2 casos de parricidio y 11 amenazas.

 

Lo anterior sitúa a los problemas de violencia como un problema de salud pública serio en la región si se considera que estos datos corresponden al municipio de mayor población urbana de la RAAN y que de hecho constituye solo un bajo porcentaje de la realidad.

 

Se  conoce que estas cifras no reflejan la realidad ya que el sector rural muy poco denuncian su situación ante las instancias correspondientes porque no están sensibilizados y capacitados Psicológicamente, existe temor a denunciar y se han naturalizados con el maltrato.

 

La mortalidad materna en el municipio

 

En cuanto a la mortalidad materna, comparando los datos del 2005 y el 2006, se dio una disminución de un 43% en la cual estas ocurrencias se dio en la comunidad de Awastara (1),  Columbus (1) y en el Naranjal (1), sector que había estado atendido por el municipio de Rosita. Las edades comprendidas eran de 25 a 35 años, con una multiparidad de 2 a 4 hijos.

 

Una de ellas había recibido atención de salud intra hospitalario (Awastara).  La señora de la comunidad de El naranjal había sido referida por el personal de salud pero el resultado del análisis resultó que no asistió ya que el marido no aceptó. La señora de la comunidad de Columbus no recibió ninguna atención por lo que los mismos familiares expresaron que la tenían escondida.

 

Consideramos que las capacitaciones realizadas a los agentes comunitarios (parteras, Lideres y jueces) incluyendo al personal de salud a facilitado el mejor control y seguimiento de las mujeres embarazadas de las diferentes comunidades, en otras palabras se ha mejorado enormemente en cuanto a la articulación con los agentes comunitarios.  [33]

 

Las muertes maternas en el municipio tienen principalmente como sustento la poca sensibilidad de los familiares de las mujeres embarazadas lo cual debe ser motivo de preocupación para trabajar más decididamente en el núcleo familiar y comunitario.

 

Mortalidad Materna. Comparativo 2004 – 2005. Periodo Enero- Dic. 2006

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Estadísticas MINSA Puerto Cabezas.

 

Casa materna

 

La apertura de la Casa Materna en Bilwi se da origen con el objetivo de disminuir la mortalidad materna en el municipio, en lo cual el propósito es albergar a las mujeres embarazadas de alto riesgo del área rural, a la misma vez promocionar el parto institucional.

 

La atención medica es brindada por un medico asignado de la unidad del policlínico cubriendo sus visitas de Lunes a sábado. 

VIH y SIDA.

 

En cuanto a los casos de VIH/SIDA para el año 2006 se reportaron un total de 3 casos por lo que en comparación con el 2005 solamente se tenía registrado 1 caso, estos pacientes son manejados a nivel hospitalario ya que apenas en el año 2006 se ha fortalecido el programa en el primer nivel.

 

Estos son procedentes de Puerto Cabezas y en su mayoría están bajo la vigilancia de la Comisión de lucha contra el sida.

 

Coordinación intersectorial.

 

Las acciones intersectoriales se realizan a través de convocaciones estableciendo previa necesidad de prioridades.

 

Los ONGs que trabajan en coordinación con el Ministerio de salud son: Asociación Gaviota, Amigos de la salud, PMA, Clínica Bilwi, IMTRADEC, Médicos del Mundo, UNICEF, AMC, Fondo Mundial, entre otros.

 

En cuanto a la coordinación con la Alcaldía Municipal, actualmente se tiene muy poca respuesta y participación a las convocatorias aunque se realizan con previo aviso.

 

En cuanto ala descentralización es muy conocido el avance para la ejecución como tal aunque el nuevo gobierno ha puesto mucho énfasis para su ejecución, sin embargo en la Región y a nivel Municipal son pocos los recursos humanos con un nivel de preparación adecuada para ejercer la descentralización.

 

c. Caracterización del Municipio de Rosita[34]

 

El Municipio de Rosita, está ubicado en el sector central de la Región Autónoma del Atlántico Norte (RAAN) a 143 km. de Puerto Cabezas, cabecera regional, y a 480 km. de Managua, capital de la República de Nicaragua.

 

Cuenta con una población total, según INIDES-2005 de 22,723 habitantes,[35] de los cuales el 62.4% está en el sector rural,  distribuidos en 80 comunidades 13 barrios de la zona urbana.

 

De acuerdo a estimaciones poblacionales del Instituto Nicaragüense de Estadísticas y Censos, el 49% de la población es del sexo femenino, siendo el restante 51 % población masculina

 

El municipio presenta una Tasa Global de fecundidad de 4.81, estando aún por debajo del promedio regional (5.10). Presenta una tasa de analfabetismo del 38.7%  y fue clasificado como un municipio de pobreza severa.

 

Oferta de servicios de salud                                                                      

 

La red de servicios de salud de Rosita cuenta actualmente con un total de 8 unidades de salud donde se brinda atención de primer nivel de acuerdo a su capacidad de resolución.

 

El Municipio de Rosita cuenta con un Centro de Salud con camas el brinda servicios ambulatorios y atención básica de hospitalización (medicina general, cirugía, gineco-obstetricia y pediatría) y en caso de que se produzcan complicaciones que no fuesen posible manejar en este nivel son enviados al Hospital Nuevo Amanecer ubicado en la ciudad de Bilwi el cual actúa como unidad de referencia regional de segundo nivel.

 

La distribución territorial de las unidades de salud está definida de acuerdo a criterios locales donde habitan conglomerados poblacionales organizados en barrios ubicados en el casco urbano y 7 núcleos para las comunidades rurales.

 

En el área urbana, se cuenta con 1 centro de salud con 31 camas censables, el cual constituye la unidad de mayor nivel de resolución y donde se dispone de la mayor cantidad de recursos, además brinda servicios a 13 barrios y las comunidades rurales. La población del casco urbano municipal además puede optar a solicitar servicios en clínicas privadas. En el municipio se dispone de 1 cama por cada 789 habitantes.

 

En el área rural,  donde habita el 66.7% distribuidas en 80 comunidades (60 propias del municipio y 20 de otro municipio) dispersas en un amplio territorio; la población es predominantemente atendido por el sector público y dispone de 8 unidades de salud (1 P/M y 7 P/S), las cuales en su mayoría presentan un bajo nivel de resolución.  Además dispone de 4 C/B comunitarias. El municipio ha organizado su territorio en 8 núcleos rurales y luego en comunidades que tienen como centro de referencia puestos de salud con nivel de resolución básico. 

 

Adicionalmente, desde el nivel municipal se planifican actividades de terreno con la modalidad de brigadas médicas móviles (BMM) estas son esporádicas y dependen de aportes económicos adicionales externos, muchas responden a actividades coyunturales o en situaciones de riesgo epidemiológico. 

 

En el area urbana se encuentra el Centro de Salud con camas Rosario Pravia, caracterizado por ser una unidad asistencial ambulatoria de morbilidad general y servicios de hospitalización que atiende las áreas básicas de: medicina general y la especialidad de cirugía general, sin contar con los recursos (humanos, financieros y tecnológicos) necesarios para realizar actividades de mayor complejidad. 

 

En el municipio de Rosita existen grupos comunitarios organizados en 8 núcleos relacionados a la ubicación de las unidades de salud rurales. Estos grupos están integrados por 232 agentes comunitarios, de las cuales 90 son parteras. Los agentes tradicionales mantienen diferentes niveles de comunicación y coordinación con el sector público, estos representan el contacto con el sistema oficial y son prestadores de servicios básicos a más del 75% de la población principalmente a nivel rural. Además de las parteras se cuenta con 60 líderes de salud, 71 col-vol, 25 brigadistas odontológicos y 25 promotores botánicos. Se cuenta con 70 juntas directivas comunitarias y 30 comités de traslado de pacientes. Todo esto. Constituye una red importante en la comunidad para apoyar el trabajo en salud.

 

Los servicios de Salud sexual y reproductiva

 

En cuanto a la atención a las mujeres, los principales indicadores de servicios ambulatorios, en el periodo analizado, son los siguientes:

 

  Fuente: MINSA, ROSITA, AIMNA 2005 - 2006

 

Existe una tendencia en la prestación de servicios a embarazadas que en parte explica las altas tasas de mortalidad materna, las cuales al analizar los indicadores de la tabla anterior se observa una combinación de insuficiencia en la cobertura de planificación familiar y del parto institucional, así como un bajo porcentaje de embarazadas que recibieron 4 controles o más, lo cual no esta vinculado a la presencia institucional en el territorio y donde los servicios son brindados en gran parte por personal de salud apoyado por agentes comunitarios. 

 

Sin embargo, también se encontraron datos que de alguna forma no son congruentes con la situación encontrada, uno de ellos son las altas cobertura de control prenatal (por arriba del 100%). Este aspecto se encuentra directamente vinculado a los problemas de definición de los datos de población a nivel local, los cuales no reflejan la realidad demográfica del territorio.

 

Un aspecto importante es la reducción del parto institucional, más del 50% de ellos continúan atendiéndose en las comunidades por agentes comunitarios. 

 

Mortalidad materna

 

En relación a la mortalidad materna entre el año 2005 y el 2006 se registraron 4 y 0 respectivamente, lo que equivale a tasas de 405.6 y 0 por cada 100,000 nacidos vivos registrados.                          

El trabajo en salud preventiva y promocional enfatiza en la capacitación a los agentes comunitarios en salud (énfasis en parteras, líderes y brigadistas) y trata de elevar el nivel de conocimientos de la población rural sobre las causas y soluciones de los problemas de salud.

 

Debe tomarse en cuenta que las parteras no sólo asisten partos, sino que también son curanderas, líderes naturales en su comunidad y que tienen mucha influencia sobre las actitudes y prácticas de la población relacionadas con la salud 

 

Coordinación intersectorial

 

La coordinación a nivel local se realiza de acuerdo a las necesidades de optimizar esfuerzos, es decir, si en el municipio se encuentra un ONG que trabaja con algún componente de salud se coordina para aprovechar al máximo los recursos utilizados. El MINSA tiene coordinación con Corazones Unidos, AMC, OPHDESCA, FURCA, PARROQUIA, entre otras organizaciones involucradas en la salud

 

3.2 Jinotega

 

El departamento de Jinotega es uno de los departamentos junto con las regiones de la costa caribe más rezagados en materia de desarrollo. De acuerdo al último mapa de pobreza todos sus municipios están clasificados entre pobreza alta y pobreza severa. Solo dos de ellos; Jinotega y La concordia están clasificados con pobreza media.

 

Posee la segunda Tasa Global de fecundidad del país que es de 4.70, apenas superada por la TGF de la RAAN.